3 Paikallispuudutusaine selkäydinpuudutukseen ensisijaisessa lonkan artroplastiassa

Täydellinen lonkkaproteesi tehdään usein spinaalipuudutuksessa, mikä on standardi Thomas Jefferson University Hospitalissa (TJUH) ja Rothman Orthopedic Speciality Hospitalissa (ROSH) potilaille, joilla ei ole vasta-aiheita. Spinaalipuudutuksessa injektoidaan tunnottomuutta (paikallispuudutus) aivo-selkäydinnesteeseen, joka kylpee selkäydintä kahden selän luun välisen tilan läpi. Tämä aiheuttaa tilapäistä jalkojen ja lonkkien puutumista ja mahdollistaa leikkauksen tapahtuvan ilman, että potilaat tuntevat kipua leikkauksen aikana. Erilaisia ​​paikallispuudutuksia voidaan käyttää spinaalipuudutuksessa, ja jokainen niistä toimii eri ajan. Toinen tekijä, joka vaikuttaa spinaalipuudutuslääkkeiden toimintaan, on lääkkeen bariikki, joka viittaa sen tiheyteen verrattuna aivo-selkäydinnesteeseen (CSF). Lääkkeet, jotka ovat vähemmän tiheitä kuin aivo-selkäydinneste, ovat hypobarisia, ne, joilla on sama tiheys, ovat isobarisia ja ne, joiden tiheys on suurempi, ovat ylibaarisia. Kliinisissä tarkoituksissa tämä tulee todellakin voimaan vain silloin, kun potilas asetetaan välittömästi selkärangan asettamisen jälkeen, koska potilaan asennossa on erilaisia ​​vaikutuksia saavutettuun dermatomaaliseen tasoon paikallispuudutuksen barisiteetin mukaan. Bupivakaiini on pitkävaikutteinen paikallispuudutusaine, jota on käytetty useiden vuosikymmenten ajan lonkkanivelleikkaukseen. Sitä on saatavana sekä ylipaineisessa muodossa (jossa on lisätty dekstroosia) että isobarisessa muodossa (ei lisätty dekstroosia). Mepivakaiini on toinen paikallinen anestesia, jonka vaikutusaika on lyhyempi ja jota käytetään myös spinaalipuudutuksessa lonkkaproteesissa monissa keskuksissa. Kaikkia kolmea lääkettä käytetään rutiininomaisesti eri keskuksissa Yhdysvalloissa. Huolimatta farmakokineettisissä tutkimuksissa kuvatuista kestoeroista, satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, jossa näitä kolmea lääkettä verrataan tärkeiden tulosten, kuten kyvyn kävellä leikkauksen jälkeen, suhteen ei ole vielä julkaistu. Siksi tutkijat haluavat verrata kolmea paikallispuudutetta satunnaistetulla, kontrolloidulla tavalla nähdäkseen, pystyykö useampi potilas kävelemään nopeammin mepivakaiini-spinaalipuudutuksen jälkeen kuin kumpikaan bupivakaiini-selkäydinanestesian muoto.

Soveltuville potilaille soitetaan leikkausta edeltävänä iltana ja selvitetään tutkimuksesta puhelimitse. Kiinnostuksensa ilmaisevat potilaat rekrytoidaan leikkauspäivänä lyhyttoimenpiteeseen. Potilaille annetaan suostumuslomakkeita ja aikaa lukea ne ja esittää kysymyksiä.

Preoperatiivinen hoito Kaikki potilaat, joilla ei ole vasta-aiheita tai allergioita, saavat suun kautta gabapentiiniä ja asetaminofeenia lyhyessä toimenpiteessä ennen leikkausta rutiiniharjoittelun mukaisesti.

Intraoperatiivinen hoito Tavoitteena oleva selkärangan dermatomin taso on T10 (napa). Isobaristen lääkkeiden kohdalla potilaat istuvat selkärangan asettamisen jälkeen 3–5 minuutin ajan saavuttaakseen tämän tason. Ylipaineisen bupivakaiinin tapauksessa potilaat asetetaan välittömästi selälleen ja Trendelenberg-asentoon 3-5 minuutiksi riittävän tason saavuttamiseksi ja varmistetaan aistinvaraisella neulapistotestillä, joka suoritetaan 2 minuutin välein selkärangan asettamisesta alkaen. Selkärangan asettamisen jälkeen sedaatio titrataan anestesiatiimin harkinnan mukaan, jotta saavutetaan American Society of Anesthesiology -yhdistyksen määritelmä kohtalaisesta sedaatiosta (tarkoituksenmukainen vaste verbaaliseen tai taktiilistimulaatioon, spontaani ventilaatio ja ilman hengitysteiden interventiota) käyttämällä propofolia. Kaikki potilaat saavat traneksaamihappoa, ellei se ole vasta-aiheista (10 mg/kg bolus), sekä multimodaalista kivunlievitystä ei-steroidisella tulehduskipulääkkeellä (NSAID) ja deksametasonilla 4 mg IV rutiinikäytäntöä kohti.

Leikkauksen jälkeinen hallinta

Sensoriset ja motoriset arvioinnit suoritetaan 30 minuutin välein PACU:n saapumisajasta, kunnes motorinen voimakkuus on 5/5 molemmissa alaraajoissa lonkan taivutuksessa, polven ojennuksessa ja varpaan dorsifleksiossa tai potilaan motorinen toiminta palaa lähtötasolle. Moottorin toiminnan palautumisaika dokumentoidaan. Fysioterapeutit käyvät potilaan luona 3–3,5 tuntia selkärangan asettamisen jälkeen arvioidakseen kykyä liikkua ja suorittaakseen Tinnetti-testin, joka arvioi liikkumisen ja kävelyn ja antaa arvosanaksi 0–28 (katso liite). Virtsaretentio arvioidaan kysymällä seuraavaa leikkauksen jälkeisenä päivänä:

1. Mihin aikaan osallistuja virtsasi ensimmäisen kerran?
2. Tarviiko osallistuja Foley-katetrin tai suoran katetrin virtsan tyhjentämiseksi virtsarakostaan?

Nämä kysymykset kysytään yhdessä seuraavien TNS-oireiden (lyhenneistä neurologisista oireista) kanssa:

1. Onko osallistujalla alaselässä kipua, joka menee hänen pakaraan ja/tai alas reiteen, jota ei ollut ennen leikkausta?
2. Jos kyllä, miten osallistuja arvioi kyseisen kivun arvosta 0 (ei kipua) 10:een (pahin kuviteltavissa oleva kipu).
3. Miten osallistuja arvioi hänen kokonaiskipunsa (asteikolla 0-10)?
4. Kuinka tyytyväinen osallistuja on anestesiakokemukseensa (0-10 asteikolla, jossa 0 on erittäin tyytymätön ja 10 erittäin tyytyväinen)?

TNS määritellään uudeksi puhkeamiseksi (24 tunnin sisällä leikkauksesta) selkäkipu, joka säteilee pakaraan, reisiin, lantioon tai distaalisesti. Paikallinen selkäkipu ei sisälly.

Virtsaretentio määritellään kyvyttömyyteen virtsata 8 tunnin sisällä, ilmoituksella virtsarakon venymisestä tai kipeästä leikkauksen jälkeisinä päivinä 0 tai 1, joko potilaan raportin tai hoitajan arvioinnin perusteella tai Foley-katetrin tai suoran katetrin käyttö.

Puhelut purkamisen jälkeen

Potilailta kysytään puhelimitse kotiutuksen jälkeen 24 tuntia ja 48 tuntia leikkauksen jälkeen, jos he eivät ole vielä sairaalassa (muuten kysytään henkilökohtaisesti):

1. Onko osallistujalla selkäkipua, jota ei ollut ennen leikkausta ja joka menee hänen pakaraan, reisiin, lantioon tai sääreen?
2. Jos kyllä, miten osallistuja arvioi kyseisen kivun arvosta 0 (ei kipua) 10:een (pahin kuviteltavissa oleva kipu).
3. Miten osallistuja arvioi hänen kokonaiskipunsa (asteikolla 0-10)?
4. Kuinka tyytyväinen osallistuja on anestesiakokemukseensa (0-10 asteikolla, jossa 0 on erittäin tyytymätön ja 10 erittäin tyytyväinen)?

Kotiutuksen jälkeinen tiedonkeruu Kaikkien potilaiden takaisinotto 90 päivän sisällä kirjataan mukaan lukien takaisinoton syy.

Yleiset toimintatavat Potilaat, jotka suostuvat osallistumaan, satunnaistetaan sitten tietokoneella luodulla sarjalla johonkin kolmesta tutkimusryhmästä. Anestesiologi ja sertifioitu sairaanhoitaja anestesialääkäri tai potilas, joka suorittaa selkärangan, on tietoinen ryhmäjaosta ja suorittaa spinaalipuudutuksen tavanomaisten toimintamenettelyjen mukaisesti määrätyllä paikallispuudutteella. Intraoperatiivinen sedaatio suoritetaan propofolilla tai deksmedetomidiinilla anestesiaryhmän harkinnan mukaan. Potilaat pysyvät sokeina ja kirurgit ja leikkauksen jälkeisiä arviointeja suorittavat pysyvät myös sokeina. Koska kaikki tutkimuslääkkeet ovat normaaleja spinaalipuudutuslääkkeitä ja helposti saatavilla, potilasta hoitavalle anestesiaryhmälle tiedotetaan ryhmäjako ja sopiva lääke valitaan. Näitä hyperbarisen ja isobarisen bupivakaiinin annoksia pidetään "pieninä annoksina" ja ne ovat pienempiä kuin TJUH:ssa ja ROSHissa rutiininomaisesti käytetyt. Nykyiset todisteet kuitenkin osoittavat, että pieniannoksinen bupivakaiini spinaalipuudutukseen tarjoaa riittävän anestesia-ajan nivelen täydelliseen korvaamiseen. Annostelu on seuraava: isobaarinen bupivakaiini 12,5 mg (2,5 cm3 0,5 %) < 74" pituudelle ja 15 mg (3 cc) > tai = 74" pituudelle; hyperbarinen bupivakaiini 10,25 mg (1,5 cm3 0,75 %) alle 74 tuuman pituudelle ja 13,125 mg (1,75 cc) > tai = 74 tuuman pituudelle; ja isobarinen mepivakaiini 52,5 mg (3,5 cm3 / 1,5 %) alle 74" pituudelle ja 60 mg (4 cc) > tai = 74" pituudelle. Potilaille, joiden BMI on 35 tai suurempi, annetaan myös suurempi annos kutakin kolmesta edellä mainitusta lääkkeestä.

Intraoperatiivisia muuttujia, joita mitataan, ovat: hypotensio (määritelty lähtötason verenpaineen laskuna 20 % tai enemmän), kirurgin arvio leikkauksen sisäisestä lihasjännityksestä (0, 1, 2 tai 3, jossa 0 on rennoin ja 3 on tiukimmat) ja siirtyminen yleisanestesiaan.

Mitattavia leikkauksen jälkeisiä muuttujia ovat: kävely 3-3,5 tunnin kohdalla (ensisijainen päätepiste), aika ambulaatioon, liikkeellelähtöyritykset, ortostaattisen hypotension jaksot liikkumisen aikana, virtsan kertymä, opioidien kulutus, kipu, ohimenevien neurologisten oireiden ilmaantuvuus jopa 48 tuntia leikkauksen jälkeen, kotiutusvalmius ja oleskelun pituus.

Puhelut purkamisen jälkeen

Potilailta kysytään puhelimitse kotiutuksen jälkeen 1. ja 2. leikkauksen jälkeisinä päivinä, jos he eivät ole vielä sairaalassa (muuten kysytään henkilökohtaisesti):

1. Onko osallistujalla alaselässä kipua, joka menee hänen pakaraan ja/tai alas reiteen, jota ei ollut ennen leikkausta?
2. Jos kyllä, miten osallistuja arvioi kyseisen kivun arvosta 0 (ei kipua) 10:een (pahin kuviteltavissa oleva kipu).
3. Miten osallistuja arvioi hänen kokonaiskipunsa (asteikolla 0-10)?
4. Kuinka tyytyväinen osallistuja on anestesiakokemukseensa (0-10 asteikolla, jossa 0 on erittäin tyytymätön ja 10 erittäin tyytyväinen)?