腹腔鏡手術中の患者の血行動態に対する 2 つの異なる段階的肺リクルートメント操作の影響

腹腔鏡下手術のための気腹は、通常、横隔膜の頭蓋移動による全呼吸コンプライアンスの低下をもたらします。 肺動脈の酸素化を維持するために、肺の無気肺を最小限に抑え、虚脱した肺胞を開くことが期待されます。 胸部内の肺と心臓が解剖学的に近接していることは、胸腔内圧の増加が心血管機能に大きな影響を与える可能性があることを意味します。私たちの知る限り、患者の血行動態に対するARMの影響はまだ不明です。 この研究では、腹腔鏡手術中の患者の血行動態に対する 2 つの異なるリクルートメント操作を比較します。 したがって、この研究は、腹腔鏡手術の麻酔中の 2 つの個別化されたリクルートメント操作の効果を調査して、血行動態の妥協を最小限に抑えて最良の動脈酸素化を促進するように設計されています。 したがって、従圧式換気で 5cmH2o ずつ段階的に PEEP を増加させることによるリクルートメントは、従量式換気中の段階的に 1 回換気量を 4ml/kg ずつ増加させる場合と比較して、血行動態の変化を伴わずに 1 回拍出量の安定性が向上する可能性があると考えられます。

• すべての患者で5分間の前酸素化が行われ、0.02 mg/Kgのミダゾラム、1～2 μg/Kgのフェンタニル、2～2.5 mg/kgのプロポフォールが、口頭での接触がなくなるまでIVでゆっくりと投与されます。 気管内チューブの適切な配置を容易にするために、アトラクリウム0.5 mg / kg。 すべての患者は、換気量が 6 ml/PBWT のボリューム コントロール モード (VC モード) を使用して機械的に換気され、呼吸数は毎分 12 呼吸 (bpm) で、PEEP は 5 cmH2O で終末呼気二酸化炭素 (ETCO2) を 30-35 に維持します。 mmHg。 (1-1.5)を使用して、すべての患者で麻酔が維持されます。 FIO2（0.4）を含むO2 /空気混合物中のセボフルランの最小肺胞濃度（MAC）。患者は、コンピューターで生成されたランダム化シーケンスに従って、2つの等しいグループのいずれかにランダムに割り当てられます。
• グループ 1 (RM TV ): 一回換気量を伴うリクルートメント操作。
• グループ 2 (RM PEEP): 呼気終末陽圧によるリクルートメント操作。

グループ 1 (RM TV):

換気プロトコルは、容量制御機械換気、FiO2 0.4、吸気対呼気 (I:E) 比 1:2、および呼吸数 (RR) を正常炭酸ガス圧 (呼気終末 CO2 分圧 35 ～ 40mmHg、 TV 6 mL/kg PBW および 5 cmH2O PEEP。

RM は、40cmH2O での最大吸気圧の限界、6 mL/kg PBW での TV (PBW = 50.0+0.905*((身長 男性は 45.5+0.905*((身長 cm)-152.4)、女性は 7 呼吸/分での RR、5 cmH2O での PEEP、1:1 での I:E 比。 次に、プラトー気道圧 (Pplt) が 40 cmH2O になるまで、TV を 4 mL/kg PBW ずつ増加させ、その後 3 回の呼吸を許可しました。 最後に、最大吸気圧、TV、RR、および I:E 比の限界は、RM に先行する値に等しい値にリセットされました。 換気プロトコルは、患者の安全が懸念される場合はいつでも変更できます。

グループ 2 (RM PEEP):

換気プロトコルは、容量制御機械換気、FiO2 0.4、吸気対呼気 (I:E) 比 1:2、および呼吸数 (RR) を正常炭酸ガス圧 (呼気終末 CO2 分圧 35 ～ 40mmHg、 TV 6 mL/kg PBW および 5 cmH2O PEEP。

RM は従圧式換気で実施されたため、換気法が変更され、従圧式モードが開始され、吸気時間が 50% に増加されます (吸気: 呼気比は 1:1 に設定されます)。 ピーク気道吸気圧 (Ppeak) は、最初に 3 回の呼吸で 20 cmH2O に設定され、その後、5 回の呼吸で 5 から 10 cmH2O まで、7 回の呼吸で 10 から 15 cmH2O まで、10 回の呼吸で 15 から 20 cmH2O まで、PEEP が段階的に増加します。 Ppeak が 40 cmH2O に増加するまで呼吸し、さらに 3 回の呼吸を維持します。 ARM に続いて、Vt 6 mL/kg を使用して容量制御を再確立し、3 回の呼吸で PEEP を 20 から 15 cmH2O に段階的に減らし、その後、リクルートメント操作が終了するまで 5 cmH2O に減らします。モニタリング:

血行動態モニタリング：1回拍出量（SV）、1回拍出量変動（SVV）、1回拍出量指数（SVI）、心拍出量（COP）、心係数（CI）、全身血管抵抗（SVR）、全身酸素供給（DO2）および酸素分娩指数（DO2I）は、心拍出量の非侵襲的モニター（ICONTM、OSYPKA Medical Cardiotronic GMBH、Elixir、ドイツ）によって測定されます。 心拍数 (HR)、平均動脈血圧 (MAP)、および動脈血酸素飽和度 (Sao2) は、HP モニターを使用して測定されます。

呼吸モニタリング : 計算された肺コンプライアンス (動的コンプライアンス = TV / (ピーク気道圧 - PEEP)(静的コンプライアンス = TV /(プラトー圧 -PEEP) 、ピーク気道圧およびプラトー圧、計算された肺胞死腔 ((1.135*(Paco2- Eco2)/(paco2-0.005))、 駆動圧 (プラトー圧 - PEEP) およびホロウィッツ指数 ((Pao2 / Fio2)*100)。

バーゼル血行動態変数は、気管内挿管前 (T0) に取得されます。バーゼル呼吸変数は、気管内挿管直後 (T0) に取得されます。その後、気管内挿管後 (T1)、気管挿管後 (T2) にすべての変数が取得されます。術中 1 時間目、T3b = 術中 2 時間目、T3c = 術中 3 時間目)、腹部の脱気後 (T4)、手術終了時 (T5)。 各時点で、血行動態パラメーターは次のように記録されます: 肺胞リクルートメント操作 (ARM) の直前、ARM の 2 分後、ARM の 5 分後。

レスキュー戦略:

1. 術中低酸素血症 (Spo2< 92%): レスキューは主に、100% に達するまで 0.1 で ↑Fio2 によって実行されます。

2. 術中低血圧（収縮期血圧 < 90 mmHg）：

   • 必要に応じて ARM 戦略を中止します。
   • 輸液（500 ccのヒドロキシエチルスターチまたは必要に応じて500 ccの輸血）。
   • ノルアドレナリン注入 (0.1mg/kg/分) は最後の手段です。 術後フォローアップ: 血行動態変数は、術後ケアユニット (PACU) への到着時 (P1)、および 2 時間後 (P2) にモニターされます。