Effetti di due diverse manovre di reclutamento polmonare graduale sull'emodinamica del paziente durante la chirurgia laproscopica

Il pneumoperitonio per la chirurgia laproscopica di solito comporta una diminuzione della compliance respiratoria totale a causa dello spostamento craniale del diaframma. Si spera che il recupero alveolare riduca al minimo l'atlettasia polmonare e apra gli alveoli collassati per mantenere l'ossigenazione arteriosa. La vicinanza anatomica di polmoni e cuore all'interno del torace significa che qualsiasi aumento della pressione intratoracica potrebbe avere un effetto importante sulle funzioni cardiovascolari. all'interno del sistema della camera, che precipita la gittata sistolica e la riduzione della gittata cardiaca durante le manovre di reclutamento. A nostra conoscenza, l'effetto dell'ARM sull'emodinamica del paziente non è ancora chiaro. in questo studio, confronteremo due diverse manovre di reclutamento sull'emodinamica del paziente durante la chirurgia laproscopica. Pertanto questo studio è progettato per indagare l'effetto di due manovre di reclutamento individualizzate durante l'anestesia per la chirurgia laproscopica per incoraggiare la migliore ossigenazione arteriosa con il minimo compromesso emodinamico. Di conseguenza, assumiamo che il reclutamento mediante PEEP graduale incrementale di 5 cmH2o con ventilazione a pressione controllata possa essere associato a una migliore stabilità della gittata sistolica senza alterazioni emodinamiche rispetto al volume corrente graduale incrementale di 4 ml/kg durante la ventilazione a volume controllato.

• La pre-ossigenazione per 5 minuti verrà eseguita in tutti i pazienti e riceveranno 0,02 mg/Kg di midazolam, 1-2 μg/Kg di fentanil, 2-2,5 mg/kg di Propofol lentamente EV fino alla perdita del contatto verbale. atracurium 0,5 mg/kg per facilitare il corretto posizionamento del tubo endotracheale. Tutti i pazienti saranno ventilati meccanicamente utilizzando la modalità di controllo del volume (modalità VC) con volumi correnti di 6 ml/PBWT, con frequenza respiratoria di 12 respiri al minuto (bpm) e PEEP di 5 cmH2O per mantenere l'anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2) a 30-35 mmHg. L'anestesia verrà mantenuta in tutti i pazienti utilizzando (1-1.5) concentrazione alveolare minima (MAC) di sevoflurano in miscela O2/aria con FIO2 (0,4). I pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi uguali, in base alla sequenza di randomizzazione generata dal computer:
• gruppo 1 (RM TV): Manovra di reclutamento con volume corrente.
• gruppo 2 (RM PEEP): manovra di reclutamento con pressione di fine espirazione positiva.

Gruppo 1 (TV RM):

Il protocollo di ventilazione consisteva in ventilazione meccanica a volume controllato, FiO2 0,4, rapporto inspiratorio-espiratorio (I:E) a 1:2 e frequenza respiratoria (RR) impostata su normocapnia (pressione parziale di CO2 di fine espirazione compresa tra 35 e 40 mmHg, TV 6 mL/kg PBW e 5 cmH2O PEEP.

Le RM sono state condotte con ventilazione a volume controllato con impostazioni iniziali di un limite di pressione inspiratoria di picco a 40 cmH2O, TV a 6 mL/kg PBW (PBW = 50,0+0,905*((altezza in cm)-152,4) per gli uomini e = 45,5+0,905*((altezza in cm)-152,4) per le donne), RR a 7 respiri/min, PEEP a 5 cmH2O e rapporto I:E a 1:1. La TV è stata quindi aumentata di 4 mL/kg PBW fino a quando la pressione di plateau delle vie aeree (Pplt) è stata di 40 cmH2O, dopodiché sono stati consentiti 3 respiri. Infine, il limite della pressione inspiratoria di picco, TV, RR e rapporto I:E sono stati reimpostati su valori uguali a quelli precedenti il ​​RM. Il protocollo di ventilazione può essere modificato in qualsiasi momento quando si è preoccupati per la sicurezza del paziente.

Gruppo 2 (RM PEEP):

Il protocollo di ventilazione consisteva in ventilazione meccanica a volume controllato, FiO2 0,4, rapporto inspiratorio-espiratorio (I:E) a 1:2 e frequenza respiratoria (RR) impostata su normocapnia (pressione parziale di CO2 di fine espirazione compresa tra 35 e 40 mmHg, TV 6 mL/kg PBW e 5 cmH2O PEEP.

Gli RM sono stati condotti con ventilazione a pressione controllata, quindi la tecnica di ventilazione verrà modificata, verrà avviata la modalità di controllo della pressione e il tempo inspiratorio verrà aumentato al 50% (il rapporto inspiratorio: espiratorio verrà impostato su 1:1). La pressione inspiratoria di picco delle vie aeree (Ppicco) sarà inizialmente impostata a 20 cmH2O per tre respiri, quindi la PEEP verrà aumentata gradualmente da 5 a 10 cmH2O per cinque respiri, da 10 a 15 cmH2O per sette respiri, da 15 a 20 cmH2O per dieci respiri. respiri mentre il Ppicco è aumentato a 40 cmH2O e sarà mantenuto per altri tre respiri. Dopo l'ARM, il controllo del volume verrà ristabilito utilizzando Vt 6 mL/kg e riduzioni graduali della PEEP da 20 a 15 cmH2O per tre respiri, quindi a 5 cmH2O fino alla fine della manovra di reclutamento.Monitoraggio:

Monitoraggio emodinamico: volume sistolico (SV), variazione del volume sistolico (SVV), indice del volume sistolico (SVI), gittata cardiaca (COP), indice cardiaco (CI), resistenza vascolare sistemica (SVR), erogazione sistemica di ossigeno (DO2) e ossigeno l'indice di consegna (DO2I) sarà misurato mediante monitor non invasivo della gittata cardiaca (ICONTM, OSYPKA medical cardiotronic GMBH, Elixir, Germania). La frequenza cardiaca (HR), la pressione arteriosa media (MAP) e la saturazione arteriosa dell'ossigeno (SaO2) saranno misurate utilizzando il monitor HP.

Monitoraggio respiratorio: compliance polmonare calcolata (compliance dinamica = TV / (pressione di picco delle vie aeree - PEEP)(compliance statica = TV /(pressione di plateau -PEEP), pressione di picco delle vie aeree e pressione di plateau, spazio morto alveolare calcolato ((1,135*(PaCO2- Eco2)/(paco2-0,005)), driving pressure (pressione di plateau - PEEP) e indice di Horowitz ((Pao2 / Fio2)*100).

Le variabili emodinamiche di Basilea saranno ottenute prima dell'intubazione endotrachiale (T0), le variabili respiratorie di Basilea saranno ottenute subito dopo l'intubazione endotracheale (T0), quindi tutte le variabili saranno ottenute dopo l'intubazione endotrachiale (T1), dopo l'insuflazione (T2), intraoperatoria (T3a= a 1a ora intraoperatoria, T3b= alla 2a ora intraopertiva, T3c= alla 3a ora intraopertiva), dopo desuflazione dell'addome (T4), a fine intervento (T5). Ad ogni punto temporale, i parametri emodinamici saranno registrati come segue: appena prima della manovra di reclutamento alveolare (ARM), dopo 2 minuti di ARM, dopo 5 minuti di ARM.

Strategie di salvataggio:

1. Ipossiemia intraoperatoria (Spo2<92%): il salvataggio sarà eseguito principalmente da ↑Fio2 di 0,1 fino a raggiungere il 100%.

2. Ipotensione intraoperatoria (pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg):

   • Interrompere la strategia ARM se giustificato.
   • Somministrazione di fluidi (500 cc di amido idrossietilico o 500 cc di trasfusione di sangue se indicato).
   • L'infusione di noradrenalina (0,1 mg/kg/min) è l'ultima risorsa. Follow-up postoperatorio: le variabili emodinamiche saranno monitorate all'arrivo all'unità di cura postoperatoria (PACU) (P1) e dopo 2 ore (P2). Anche radiografia del torace per escludere complicanze postoperatorie come atlectasie o pneumotorace.