Wpływ dwóch różnych stopniowych manewrów rekrutacji płuc na hemodynamikę pacjenta podczas operacji laparoskopowej

Odma otrzewnowa w chirurgii laparoskopowej zwykle skutkuje zmniejszeniem całkowitej podatności oddechowej z powodu czaszkowego przesunięcia przepony. Miejmy nadzieję, że stosuje się recyrkulację pęcherzyków płucnych w celu zminimalizowania atlektazji płuc i otwarcia zapadniętych pęcherzyków płucnych w celu utrzymania utlenowania krwi tętniczej. Anatomiczna bliskość płuc i serca w obrębie klatki piersiowej oznacza, że ​​każdy wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej może mieć istotny wpływ na funkcje układu krążenia. w systemie komór, które powodują zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca podczas manewrów rekrutacyjnych. Zgodnie z naszą wiedzą wpływ ARM na hemodynamikę pacjenta jest nadal niejasny. w tym badaniu porównamy dwa różne manewry rekrutacji na hemodynamikę pacjenta podczas operacji laparoskopowej. Dlatego to badanie ma na celu zbadanie wpływu dwóch zindywidualizowanych manewrów rekrutacji podczas znieczulenia do operacji laparoskopowej, aby zachęcić do najlepszego utlenowania krwi tętniczej przy najmniejszym kompromisie hemodynamicznym. W związku z tym zakładamy, że rekrutacja poprzez stopniowe zwiększanie PEEP o 5 cmH2o z wentylacją kontrolowaną ciśnieniem może wiązać się z lepszą stabilnością objętości wyrzutowej bez zmian hemodynamicznych w porównaniu ze zwiększaniem stopniowej objętości oddechowej o 4 ml/kg podczas wentylacji kontrolowanej objętościowo.

• U wszystkich pacjentów zostanie przeprowadzone wstępne natlenienie przez 5 minut i otrzymają oni 0,02 mg/kg midazolamu, 1-2 μg/kg fentanylu, 2-2,5 mg/kg propofolu powoli dożylnie, aż do utraty kontaktu werbalnego. atrakurium 0,5 mg/kg w celu ułatwienia prawidłowego umieszczenia rurki intubacyjnej. Wszyscy pacjenci będą wentylowani mechanicznie w trybie kontroli objętości (tryb VC) z objętością oddechową 6 ml/PBWT, z częstością oddechów 12 oddechów na minutę (bpm) i PEEP 5 cmH2O, aby utrzymać końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla (ETCO2) na poziomie 30-35 mmHg. Znieczulenie będzie utrzymane u wszystkich pacjentów stosujących (1-1,5) minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) sewofluranu w mieszaninie O2/powietrze z FIO2 (0,4). Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch równych grup, zgodnie z generowaną komputerowo sekwencją randomizacji:
• grupa 1 (RM TV): Manewr rekrutacyjny z objętością oddechową.
• grupa 2 (RM PEEP): Manewr rekrutacji z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym.

Grupa 1 (telewizja RM):

Protokół wentylacji obejmował wentylację mechaniczną kontrolowaną objętościowo, FiO2 0,4, stosunek wdechu do wydechu (I:E) 1:2 i częstość oddechów (RR) ustawioną na normokapnię (ciśnienie parcjalne CO2 w końcowej fazie wydechu między 35 a 40 mmHg, TV 6 ml/kg PBW i 5 cmH2O PEEP.

RM przeprowadzono przy wentylacji kontrolowanej objętościowo z początkowymi ustawieniami limitu szczytowego ciśnienia wdechowego przy 40 cmH2O, TV przy 6 ml/kg PBW (PBW = 50,0+0,905*((wzrost w cm)-152,4) dla mężczyzn i = 45,5+0,905*((wzrost w cm)-152,4) dla kobiet), RR przy 7 oddechach/min, PEEP przy 5 cmH2O i stosunek I:E przy 1:1. Następnie TV zwiększono stopniowo o 4 ml/kg PBW, aż plateau ciśnienia w drogach oddechowych (Pplt) wyniosło 40 cmH2O, po czym pozwolono na 3 oddechy. Ostatecznie limit szczytowego ciśnienia wdechowego, TV, RR i stosunek I:E zostały zresetowane do wartości równych wartościom poprzedzającym RM. Protokół wentylacji można zmienić w dowolnym momencie ze względu na bezpieczeństwo pacjenta.

Grupa 2 (RM PEEP):

Protokół wentylacji obejmował wentylację mechaniczną kontrolowaną objętościowo, FiO2 0,4, stosunek wdechu do wydechu (I:E) 1:2 i częstość oddechów (RR) ustawioną na normokapnię (ciśnienie parcjalne CO2 w końcowej fazie wydechu między 35 a 40 mmHg, TV 6 ml/kg PBW i 5 cmH2O PEEP.

RM przeprowadzono w warunkach wentylacji kontrolowanej ciśnieniem, więc technika wentylacji zostanie zmieniona, uruchomiony zostanie tryb kontroli ciśnienia, a czas wdechu zostanie zwiększony do 50% (stosunek wdech: wydech zostanie ustawiony na 1:1). Szczytowe ciśnienie wdechowe w drogach oddechowych (Ppeak) zostanie początkowo ustawione na 20 cmH2O na trzy oddechy, a następnie PEEP będzie stopniowo zwiększane od 5 do 10 cmH2O na pięć oddechów, od 10 do 15 cmH2O na siedem oddechów, od 15 do 20 cmH2O na dziesięć oddechów, podczas gdy Ppeak wzrosło do 40 cmH2O i będzie utrzymywane przez kolejne trzy oddechy. Po ARM kontrola objętości zostanie przywrócona przy użyciu Vt 6 ml/kg i stopniowego zmniejszania PEEP od 20 do 15 cmH2O przez trzy oddechy, a następnie do 5 cmH2O do końca manewru rekrutacji. Monitorowanie:

Monitorowanie hemodynamiczne: objętość wyrzutowa (SV), zmienność objętości wyrzutowej (SVV), wskaźnik objętości wyrzutowej (SVI), pojemność minutowa serca (COP), wskaźnik sercowy (CI), układowy opór naczyniowy (SVR), systemowe dostarczanie tlenu (DO2) i tlen wskaźnik dostarczania (DO2I) będzie mierzony za pomocą nieinwazyjnego monitora rzutu serca (ICONTM, OSYPKA medical cardiotronic GMBH, Elixir, Niemcy). Tętno (HR), średnie ciśnienie krwi tętniczej (MAP) i wysycenie krwi tętniczej tlenem (Sao2) będą mierzone za pomocą monitora HP.

Monitorowanie oddechu : obliczona podatność płuc (podatność dynamiczna = TV / (szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych - PEEP) (podatność statyczna = TV / (ciśnienie plateau -PEEP) , szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych i ciśnienie plateau, obliczona martwa przestrzeń pęcherzykowa ((1,135*(Paco2- Eco2)/(paco2-0,005)), ciśnienie jazdy (ciśnienie plateau – PEEP) oraz wskaźnik Horowitza ((Pao2 / Fio2)*100).

Bazylejskie zmienne hemodynamiczne zostaną uzyskane przed intubacją dotchawiczą (T0), Bazylejskie zmienne oddechowe zostaną uzyskane tuż po intubacji dotchawiczej (T0), Następnie wszystkie zmienne zostaną uzyskane po intubacji dotchawiczej (T1), po insuflacji (T2), Śródoperacyjne (T3a= w 1. godzina śródoperacyjnie, T3b= 2. godzina śródoperacyjnie, T3c= 3. godzina śródoperacyjnie), po odpowietrzeniu jamy brzusznej (T4), pod koniec operacji (T5). W każdym punkcie czasowym parametry hemodynamiczne będą rejestrowane w następujący sposób: tuż przed manewrem rekrutacji pęcherzyków płucnych (ARM), po 2 minutach ARM, po 5 minutach ARM.

Strategie ratunkowe:

1. Hipoksemia śródoperacyjna (Spo2< 92%): ratunek będzie prowadzony przede wszystkim przy ↑Fio2 o 0,1 do osiągnięcia 100%.

2. Niedociśnienie śródoperacyjne (ciśnienie skurczowe krwi < 90 mmHg):

   • Przerwij strategię ARM, jeśli jest to uzasadnione.
   • Podanie płynów (500 ml hydroksyetyloskrobi lub 500 ml transfuzji krwi, jeśli jest to wskazane).
   • Wlew noradrenaliny (0,1 mg/kg/min) jest ostatecznością. Kontrola pooperacyjna: zmienne hemodynamiczne będą monitorowane po przybyciu na oddział opieki pooperacyjnej (PACU) (P1) i po 2 godzinach (P2). Również RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia powikłań pooperacyjnych, takich jak niedodma lub odma opłucnowa.