Effecten van twee verschillende stapsgewijze longrekruteringsmanoeuvres op de hemodynamiek van de patiënt tijdens laproscopische chirurgie

Pneumoperitonium voor laproscopische chirurgie resulteert meestal in een afname van de totale respiratoire compliantie als gevolg van craniale verschuiving van het diafragma. Alveolaire recuirtatie wordt hopelijk toegepast om longatlectase en open ingeklapte longblaasjes te minimaliseren om arteriële oxygenatie te behouden. De anantomische nabijheid van de longen en het hart in de borstkas betekent dat elke toename van de intrathoracale druk een groot effect kan hebben op de cardiovasculaire functies. Tot nu toe is er veel te weinig aandacht besteed aan de afname van de linkerventrikelfunctie als gevolg van binnen het kamersysteem - die het slagvolume en de cardiale output verminderen tijdens rekruteringsmanoeuvres. Voor zover wij weten, is het effect van ARM op de hemodynamica van de patiënt nog steeds onduidelijk. in deze studie vergelijken we twee verschillende rekruteringsmanoeuvres op de hemodynamica van de patiënt tijdens laproscopische chirurgie. Daarom is deze studie opgezet om het effect te onderzoeken van twee geïndividualiseerde rekruteringsmanoeuvres tijdens anesthesie voor laproscopische chirurgie om de beste arteriële oxygenatie te bevorderen met de minste hemodynamische compromis. Dienovereenkomstig nemen we aan dat recrutering door incrementele stapsgewijze PEEP met 5 cm H2o met drukgecontroleerde beademing gepaard kan gaan met een betere stabiliteit van het slagvolume zonder hemodynamische verandering in vergelijking met incrementele stapsgewijze teugvolume met 4 ml/kg tijdens volumegecontroleerde beademing.

• Pre-oxygenatie gedurende 5 minuten zal bij alle patiënten worden gedaan en ze zullen langzaam IV 0,02 mg/kg midazolam, 1-2 μg/kg fentanyl, 2-2,5 mg/kg propofol krijgen tot verlies van verbaal contact. atracurium 0,5 mg/kg om de juiste plaatsing van de endotracheale tube te vergemakkelijken. Alle patiënten worden mechanisch beademd met behulp van de volumeregelingsmodus (VC-modus) met teugvolumes van 6 ml/PBWT, met een ademhalingsfrequentie van 12 ademhalingen per minuut (bpm) en PEEP 5 cmH2O om kooldioxide (ETCO2) aan het einde van de ademhaling op 30-35 te houden. mmHg. De anesthesie wordt gehandhaafd bij alle patiënten die (1-1,5) gebruiken minimale alveolaire concentratie (MAC) van sevofluraan in O2/lucht-mengsel met FIO2 (0,4). Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van twee gelijke groepen, volgens een door de computer gegenereerde randomiseringsvolgorde:
• groep 1 (RM TV): Wervingsmanoeuvre met ademvolume.
• groep 2 (RM PEEP): Wervingsmanoeuvre met positieve einduitademingsdruk.

Groep 1 (RM TV):

Het beademingsprotocol bestond uit volumegecontroleerde mechanische beademing, FiO2 0,4, inspiratoire-expiratoire (I:E) ratio van 1:2, en ademfrequentie (RR) ingesteld op normocapnie (end-tidal CO2 partiële druk tussen 35 en 40 mmHg, TV 6 ml/kg PBW en 5 cmH2O PEEP.

RM's werden uitgevoerd onder volumegecontroleerde beademing met initiële instellingen van een limiet van piekinademingsdruk op 40 cm H2O, TV op 6 ml/kg PBW (PBW = 50,0+0,905*((hoogte in cm)-152,4) voor mannen, en = 45,5+0,905*((lengte in cm)-152,4) voor vrouwen), RR bij 7 ademhalingen/min, PEEP bij 5 cmH2O en I:E-ratio bij 1:1. De TV werd vervolgens verhoogd met stappen van 4 ml/kg PBW totdat de plateauluchtwegdruk (Pplt) 40 cmH2O was, waarna 3 ademhalingen waren toegestaan. Ten slotte werden de limiet van de piekinademingsdruk, TV, RR en I:E-ratio opnieuw ingesteld op waarden die gelijk waren aan die voorafgaand aan de RM. Het beademingsprotocol kan op elk moment worden gewijzigd als het gaat om de veiligheid van de patiënt.

Groep 2 (RM PEEP):

Het beademingsprotocol bestond uit volumegecontroleerde mechanische beademing, FiO2 0,4, inspiratoire-expiratoire (I:E) ratio van 1:2, en ademfrequentie (RR) ingesteld op normocapnie (end-tidal CO2 partiële druk tussen 35 en 40 mmHg, TV 6 ml/kg PBW en 5 cmH2O PEEP.

RM's werden uitgevoerd onder drukgecontroleerde beademing, dus de beademingstechniek wordt gewijzigd, de drukregelingsmodus wordt gestart en de inspiratietijd wordt verhoogd tot 50% (inspiratoire: expiratoire ratio wordt ingesteld op 1:1). Piekademhalingsdruk (Ppeak) wordt aanvankelijk ingesteld op 20 cmH2O gedurende drie ademhalingen, en vervolgens wordt PEEP in stappen verhoogd van 5 tot 10 cmH2O gedurende vijf ademhalingen, van 10 tot 15 cmH2O gedurende zeven ademhalingen, van 15 tot 20 cmH2O gedurende tien ademhalingen terwijl Ppeak toenam tot 40 cmH2O en nog drie ademhalingen zal worden aangehouden. Na ARM wordt de volumeregeling hersteld met Vt 6 ml/kg en stapsgewijze verlagingen van PEEP van 20 naar 15 cmH2O gedurende drie ademhalingen, en vervolgens naar 5 cmH2O tot het einde van de wervingsmanoeuvre.

Hemodynamische monitoring: slagvolume (SV), slagvolumevariatie (SVV), slagvolume-index (SVI), cardiale output (COP), cardiale index (CI), systemische vasculaire weerstand (SVR), systemische zuurstoftoediening (DO2) en zuurstof leveringsindex (DO2I) zal worden gemeten met een niet-invasieve cardiale outputmonitor (ICONTM, OSYPKA medical cardiotronic GMBH, Elixir, Duitsland). Hartslag (HR), gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en arteriële zuurstofverzadiging (Sao2) worden gemeten met een HP-monitor.

Ademhalingsbewaking: berekende longcompliantie (dynamische compliantie = TV / (piekluchtwegdruk - PEEP)(statische compliantie = TV / (plateaudruk -PEEP) , piekluchtwegdruk en plateaudruk, berekende alveolaire dode ruimte ((1.135*(Paco2- Eco2)/(paco2-0,005)), aandrijfdruk (plateaudruk - PEEP) en Horowitz-index ((Pao2 / Fio2)*100).

Basel hemodynamische variabelen worden verkregen vóór endotrachiale intubatie (T0), Basel respiratoire variabelen worden verkregen net na endotracheale intubatie (T0). 1e uur intra-operatief, T3b= 2e uur intra-operatief, T3c= 3e uur intra-operatief), na desuflatie van de buik (T4), aan het einde van de operatie (T5). Op elk tijdstip worden de hemodynamische parameters als volgt geregistreerd: vlak voor de alveolaire rekruteringsmanoeuvre (ARM), na 2 minuten ARM, na 5 minuten ARM.

Reddingsstrategieën:

1. Intraoperatieve hypoxemie (Spo2< 92%): redding zal voornamelijk worden uitgevoerd door ↑Fio2 met 0,1 tot 100%.

2. Intraopertieve hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg):

   • Breek de ARM-strategie af als dit gerechtvaardigd is.
   • Vloeistoftoediening (500 cc hydroxyethylzetmeel of 500 cc bloedtransfusie indien geïndiceerd).
   • Noradrenaline-infusie (0,1 mg/kg/min) is het laatste redmiddel. Postoperatieve follow-up: hemodynamische variabelen worden gecontroleerd bij aankomst op de postoperatieve zorgeenheid (PACU) (P1) en na 2 uur (P2). Ook röntgenfoto's van de borst om postoperatieve complicaties zoals atlectase of pneumothorax uit te sluiten.