Efectos de dos maniobras diferentes de reclutamiento pulmonar por pasos sobre la hemodinámica del paciente durante la cirugía laparoscópica

El neumoperitonio para la cirugía laparoscópica generalmente da como resultado una disminución de la distensibilidad respiratoria total debido al desplazamiento craneal del diafragma. Se espera que se aplique reclutamiento alveolar para minimizar la atlectasia pulmonar y abrir los alvéolos colapsados ​​para mantener la oxigenación arterial. La proximidad anantómica de los pulmones y el corazón dentro del tórax significa que cualquier aumento en la presión intratorácica podría tener un efecto importante en las funciones cardiovasculares. Hasta ahora, se ha prestado muy poca atención a la disminución del rendimiento del ventrículo izquierdo debido a la fluctuación dentro de la cámara. dentro del sistema de cámara, que precipitan el volumen sistólico y la reducción del gasto cardíaco durante las maniobras de reclutamiento. Hasta donde sabemos, el efecto de la ARM en la hemodinámica del paciente aún no está claro. en este estudio, compararemos dos maniobras de reclutamiento diferentes en la hemodinámica del paciente durante la cirugía laparoscópica. Por lo tanto, este estudio está diseñado para investigar el efecto de dos maniobras de reclutamiento individualizadas durante la anestesia para cirugía laparoscópica para fomentar la mejor oxigenación arterial con el menor compromiso hemodinámico. En consecuencia, asumimos que el reclutamiento mediante PEEP incremental escalonado en 5 cmH2o con ventilación controlada por presión puede estar asociado con una mejor estabilidad del volumen sistólico sin alteración hemodinámica en comparación con el volumen corriente incremental escalonado en 4 ml/kg durante la ventilación controlada por volumen.

• A todos los pacientes se les realizará una preoxigenación durante 5 minutos y recibirán 0,02 mg/Kg de midazolam, 1-2 μg/Kg de fentanilo, 2-2,5 mg/kg de Propofol IV lentamente hasta perder el contacto verbal. atracurio 0,5 mg/kg para facilitar la correcta colocación del tubo endotraqueal. Todos los pacientes recibirán ventilación mecánica utilizando el modo de control de volumen (modo VC) con volúmenes corrientes de 6 ml/PBWT, con una frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto (lpm) y una PEEP de 5 cmH2O para mantener el dióxido de carbono (ETCO2) corriente final en 30-35 mm Hg. La anestesia se mantendrá en todos los pacientes usando (1-1.5) concentración alveolar mínima (MAC) de sevoflurano en una mezcla de O2/aire con FIO2 (0,4). Los pacientes se asignarán al azar a uno de dos grupos iguales, de acuerdo con la secuencia de aleatorización generada por computadora:
• grupo 1 (RM TV): Maniobra de reclutamiento con volumen corriente.
• grupo 2 (RM PEEP): Maniobra de reclutamiento con presión espiratoria final positiva.

Grupo 1 (RM TV):

El protocolo de ventilación consistió en ventilación mecánica controlada por volumen, FiO2 0,4, relación inspiratoria-espiratoria (I:E) de 1:2 y frecuencia respiratoria (FR) ajustada a normocapnia (presión parcial de CO2 al final de la espiración entre 35 y 40 mmHg, TV 6 mL/kg PBW y 5 cmH2O PEEP.

Las RM se realizaron bajo ventilación controlada por volumen con ajustes iniciales de un límite de presión inspiratoria máxima a 40 cmH2O, TV a 6 ml/kg PBW (PBW = 50,0+0,905*((altura en cm)-152,4) para hombres, y = 45,5+0,905*((altura en cm)-152,4) para mujeres), RR a 7 respiraciones/min, PEEP a 5 cmH2O y relación I:E a 1:1. A continuación, se aumentó la TV en pasos de 4 ml/kg de PBW hasta que la presión meseta en las vías respiratorias (Pplt) fue de 40 cmH2O, después de lo cual se permitieron 3 respiraciones. Finalmente, el límite de presión inspiratoria pico, TV, RR y relación I:E fueron reestablecidos a valores iguales a los que preceden a la RM. El protocolo de ventilación podría cambiarse en cualquier momento cuando se trate de la seguridad del paciente.

Grupo 2 (RM PEEP):

El protocolo de ventilación consistió en ventilación mecánica controlada por volumen, FiO2 0,4, relación inspiratoria-espiratoria (I:E) de 1:2 y frecuencia respiratoria (FR) ajustada a normocapnia (presión parcial de CO2 al final de la espiración entre 35 y 40 mmHg, TV 6 mL/kg PBW y 5 cmH2O PEEP.

La RM se realizó con ventilación controlada por presión, por lo que se cambiará la técnica de ventilación, se iniciará el modo de control de presión y se aumentará el tiempo inspiratorio al 50 % (la relación inspiratoria: espiratoria se establecerá en 1:1). La presión inspiratoria máxima de las vías respiratorias (Ppeak) se establecerá inicialmente en 20 cmH2O para tres respiraciones, y luego se aumentará la PEEP en pasos de 5 a 10 cmH2O para cinco respiraciones, de 10 a 15 cmH2O para siete respiraciones, de 15 a 20 cmH2O para diez respiraciones mientras Ppico aumenta a 40 cmH2O y se mantendrá durante tres respiraciones más. Después de ARM, se restablecerá el control de volumen utilizando Vt 6 mL/kg y reducciones escalonadas de PEEP de 20 a 15 cmH2O durante tres respiraciones, y luego a 5 cmH2O hasta el final de la maniobra de reclutamiento. Monitorización:

Monitoreo hemodinámico: volumen sistólico (SV), variación del volumen sistólico (SVV), índice de volumen sistólico (SVI), gasto cardíaco (COP), índice cardíaco (IC), resistencia vascular sistémica (SVR), suministro de oxígeno sistémico (DO2) y oxígeno El índice de entrega (DO2I) se medirá mediante un monitor no invasivo de gasto cardíaco (ICONTM, OSYPKA medical cardiotronic GMBH, Elixir, Alemania). La frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial media (MAP) y la saturación de oxígeno arterial (Sao2) se medirán mediante un monitor HP.

Monitoreo respiratorio: distensibilidad pulmonar calculada (distensibilidad dinámica = TV / (presión pico en las vías respiratorias - PEEP)(distensibilidad estática = TV /(presión meseta -PEEP), presión pico en las vías respiratorias y presión meseta, espacio muerto alveolar calculado ((1,135*(Paco2- Eco2)/(paco2-0,005)), presión de conducción (presión meseta - PEEP) e índice de Horowitz ((Pao2 / Fio2)*100).

Las variables hemodinámicas de Basilea se obtendrán antes de la intubación endotraqueal (T0), las variables respiratorias de Basilea se obtendrán justo después de la intubación endotraqueal (T0), Luego todas las variables se obtendrán después de la intubación endotraqueal (T1), después de la insuflación (T2), Intraoperatoria (T3a= al 1ª hora intraoperatoria, T3b= a la 2ª hora intraoperatoria, T3c= a la 3ª hora intraoperatoria), después de la desinflación del abdomen (T4), al final de la cirugía (T5). En cada punto de tiempo, los parámetros hemodinámicos se registrarán de la siguiente manera: justo antes de la maniobra de reclutamiento alveolar (ARM), después de 2 minutos de ARM, después de 5 minutos de ARM.

Estrategias de rescate:

1. Hipoxemia intraoperatoria (Spo2< 92%): el rescate se realizará principalmente por ↑Fio2 de 0,1 hasta llegar al 100%.

2. Hipotensión intraoperatoria (presión arterial sistólica < 90 mmHg):

   • Cancele la estrategia ARM si se justifica.
   • Administración de líquidos (500 cc de hidroxietil almidón o 500 cc de transfusión de sangre si está indicado).
   • La infusión de noradrenalina (0,1 mg/kg/min) es el último recurso. Seguimiento postoperatorio: se controlarán las variables hemodinámicas a la llegada a la unidad de cuidados postoperatorios (UCPA) (P1), ya las 2 horas (P2). También se realizará una radiografía de tórax para descartar complicaciones postoperatorias como atlectasias o neumotórax.