Efeitos de Duas Manobras de Recrutamento Pulmonar Stepwise Diferentes na Hemodinâmica do Paciente Durante a Cirurgia Laproscópica

O pneumoperitônio para cirurgia laparoscópica geralmente resulta em diminuição da complacência respiratória total devido ao deslocamento cranial do diafragma. Espera-se que o recurso alveolar seja aplicado para minimizar a alectasia pulmonar e abrir alvéolos colapsados ​​para manter a oxigenação arterial. A proximidade anatômica dos pulmões e do coração dentro do tórax significa que qualquer aumento na pressão intratorácica pode ter um efeito importante nas funções cardiovasculares. dentro do sistema de câmaras - que precipitam a redução do volume sistólico e do débito cardíaco durante as manobras de recrutamento. Até onde sabemos, o efeito da MRA na hemodinâmica do paciente ainda não está claro. neste estudo, compararemos duas manobras de recrutamento diferentes na hemodinâmica do paciente durante a cirurgia laparoscópica. Portanto, este estudo foi projetado para investigar o efeito de duas manobras de recrutamento individualizadas durante a anestesia para cirurgia laparoscópica para estimular a melhor oxigenação arterial com o menor comprometimento hemodinâmico. Consequentemente, assumimos que o recrutamento por PEEP incremental de 5cmH2o com ventilação controlada por pressão pode estar associado a uma melhor estabilidade do volume sistólico sem alteração hemodinâmica em comparação com o volume corrente incremental gradual de 4ml/kg durante a ventilação controlada por volume.

• Pré-oxigenação por 5 minutos será feita em todos os pacientes e eles receberão 0,02 mg/Kg de midazolam, 1-2 μg/Kg de fentanil, 2-2,5 mg/kg de Propofol IV lentamente até a perda do contato verbal. atracúrio 0,5 mg/kg para facilitar a colocação adequada do tubo endotraqueal. Todos os pacientes serão ventilados mecanicamente usando o modo de controle de volume (modo VC) com volumes correntes de 6 ml/ PBWT, com frequência respiratória de 12 respirações por minuto (bpm) e PEEP 5 cmH2O para manter o dióxido de carbono expirado final (ETCO2) em 30-35 mmHg. A anestesia será mantida em todos os pacientes usando (1-1.5) concentração alveolar mínima (CAM) de Sevoflurano na mistura de O2/ar com FIO2 (0,4). Os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em um dos dois grupos iguais, de acordo com a sequência de randomização gerada por computador:
• grupo 1 (RM TV): Manobra de recrutamento com volume corrente.
• grupo 2 (RM PEEP): Manobra de recrutamento com pressão expiratória final positiva.

Grupo 1 (RM TV):

O protocolo de ventilação consistia em ventilação mecânica controlada por volume, FiO2 0,4, relação inspiratória-expiratória (I:E) de 1:2 e frequência respiratória (FR) ajustada para normocapnia (pressão parcial expiratória final de CO2 entre 35 e 40mmHg, TV 6 mL/kg PBW e 5 cmH2O PEEP.

RMs foram conduzidos sob ventilação controlada por volume com configurações iniciais de um limite de pico de pressão inspiratória em 40cmH2O, TV a 6 mL/kg PBW (PBW = 50,0+0,905*((altura em cm)-152,4) para homens e = 45,5+0,905*((altura em cm)-152,4) para mulheres), FR a 7 respirações/min, PEEP a 5 cmH2O e relação I:E a 1:1. O TV foi então aumentado em etapas de 4 mL/kg PBW até a pressão de platô das vias aéreas (Pplt) atingir 40 cmH2O, após o que foram permitidas 3 respirações. Por fim, o limite de pico de pressão inspiratória, VC, FR e relação I:E foram redefinidos em valores iguais aos anteriores à RM. O protocolo de ventilação pode ser alterado a qualquer momento quando houver preocupação com a segurança do paciente.

Grupo 2 (RM PEEP):

O protocolo de ventilação consistia em ventilação mecânica controlada por volume, FiO2 0,4, relação inspiratória-expiratória (I:E) de 1:2 e frequência respiratória (FR) ajustada para normocapnia (pressão parcial expiratória final de CO2 entre 35 e 40mmHg, TV 6 mL/kg PBW e 5 cmH2O PEEP.

As RMs foram conduzidas sob ventilação controlada por pressão, portanto, a técnica de ventilação será alterada, o modo de controle de pressão será iniciado e o tempo inspiratório será aumentado para 50% (relação inspiratória: expiratória será definida como 1:1). A pressão inspiratória máxima das vias aéreas (Ppeak) será inicialmente ajustada para 20 cmH2O por três respirações e, em seguida, a PEEP será aumentada em etapas de 5 a 10 cmH2O por cinco respirações, de 10 a 15 cmH2O por sete respirações, de 15 a 20 cmH2O por dez respirações enquanto a Ppico aumentou para 40 cmH2O e será mantida por mais três respirações. Após a MRA, o controle de volume será restabelecido usando Vt 6 mL/kg e reduções graduais em PEEP de 20 para 15 cmH2O por três respirações e depois para 5 cmH2O até o final da manobra de recrutamento. Monitoramento:

Monitorização hemodinâmica: volume sistólico (SV), variação do volume sistólico (SVV), índice de volume sistólico (SVI), débito cardíaco (COP), índice cardíaco (IC), resistência vascular sistêmica (SVR), oferta de oxigênio sistêmico (DO2) e oxigênio índice de entrega (DO2I) será medido pelo monitor não invasivo de débito cardíaco (ICONTM, OSYPKA medical cardiotronic GMBH, Elixir, Alemanha). A frequência cardíaca (FC), a pressão arterial média (PAM) e a saturação arterial de oxigênio (Sao2) serão medidas usando o monitor HP.

Monitoração respiratória: complacência pulmonar calculada (complacência dinâmica = VT / (pressão de pico nas vias aéreas - PEEP)(complacência estática = VT /(pressão de platô -PEEP) , pressão de pico nas vias aéreas e pressão de platô, espaço morto alveolar calculado ((1,135*(Paco2- Eco2)/(paco2-0,005)), pressão motriz (pressão de platô - PEEP) e índice de Horowitz ((Pao2 / Fio2)*100).

As variáveis ​​hemodinâmicas de Basileia serão obtidas antes da intubação endotraquial (T0), as variáveis ​​respiratórias de Basileia serão obtidas logo após a intubação endotraqueal (T0), Então todas as variáveis ​​serão obtidas após a intubação endotraquial (T1), após a insuflação (T2), Intraoperatório (T3a= em 1ª hora do intraoperatório, T3b= na 2ª hora do intraoperatório, T3c= na 3ª hora do intraoperatório), após desinsuflação do abdome (T4), ao final da cirurgia (T5). Em cada ponto de tempo, os parâmetros hemodinâmicos serão registrados da seguinte forma: imediatamente antes da manobra de recrutamento alveolar (ARM), após 2 minutos de ARM, após 5 minutos de ARM.

Estratégias de resgate:

1. Hipoxemia intraoperatória (Spo2< 92%): o resgate será feito principalmente por ↑Fio2 em 0,1 até atingir 100%.

2. Hipotensão intraoperatória (pressão arterial sistólica < 90 mmHg):

   • Aborte a estratégia ARM se necessário.
   • Administração de fluidos (500 cc de hidroxietilamido ou 500 cc de transfusão de sangue, se indicado).
   • A infusão de noradrenalina (0,1mg/kg/min) é o último recurso. Acompanhamento pós-operatório: variáveis ​​hemodinâmicas serão monitoradas na chegada à unidade de cuidados pós-operatórios (SRPA) (P1) e após 2 horas (P2). Também radiografia de tórax para excluir complicações pós-operatórias como alectasia ou pneumotórax.