リソースが制約された環境での救急部門のトリアージ：地域パプアニューギニアにおける世界保健機関のトリアージスケールの適用

バックグラウンド

トリアージは救急医療 (EC) の重要な要素です。 これは、最も視力の高い患者が評価と治療のために優先されるように、状態の緊急性に基づいて患者を分類することを目的としています。 公平性と正義の倫理原則に基づいて、EC の需要とリソースの利用可能性が一致しない場合は常にトリアージが必要です。

世界的に、多数のトリアージ スケールが使用されています。 これらは、患者を分類するために必要なデータと層の数が異なります。 開発環境では、主に 1990 年代にオーストラリアで実施された検証研究に基づいて、5 層システムを利用する傾向があります。 これらのモデルではトリアージ プロセスの効率が低下します。これは、トリアージ ナース (通常は救急部門のトリアージを行う) がカテゴリ 3 および 4 の患者を評価して区別するのに時間がかかるためです。

トリアージスケールのパフォーマンスを比較する試みはほとんどありません。 2011 年のシステマティック レビューでは、現在の尺度は限定的または不十分な証拠によって裏付けられていると結論付けられ、「いずれかの尺度が他の尺度よりも優れているかどうかを判断するには、1 対 1 の比較が必要である」ことが示唆されました。

救急医療システムの開発におけるトリアージ

先進国では救急部門 (ED) の役割が確立されているにもかかわらず、世界の人口のほとんどは、タイムリーで効果的な救急医療にアクセスできません。 この状況は、グローバルな健康コミュニティが EC システムの価値を認識するにつれて、ゆっくりと対処されています。

太平洋地域を含む低中所得国 (LMIC) におけるトリアージの普及率についてはほとんど知られていません。 これらの状況におけるトリアージスケールの有用性、有効性、および信頼性についての限られた証拠もあります.5 マラウイの小児科 ED での画期的な研究では、緊急時のスキルについてスタッフを訓練し、トリアージを導入してフローを改善することで、致死率が大幅に低下したことが示されましたが、トリアージによる死亡率の低下は不明です。

リソースが制限された (RL) 環境向けに、少数のトリアージ スケールが開発されています。 最も広く研究されているのは、4 段階の南アフリカ トリアージ スケール (SATS) で、合理的な信頼性と有効性が実証されています。 低中所得国における成人のトリアージ スケールに関する最近のシステマティック レビューでは、特定のトリアージ スケールを支持する証拠はせいぜい中程度であることがわかりました。

太平洋地域では、SATS が 3 段階のソロモン諸島トリアージ スケール (SITS) の基盤を提供しており、最近ホニアラで試験的に導入されました。 世界保健機関 (WHO) も 3 段階のトリアージ スケールをリリースする準備をしています [私信、T レイノルズ]。 これらの手段はいずれも前向きに検証されていません。

リソースが限られている ED におけるトリアージ システムの潜在的な価値はますます認識されていますが、現在の証拠ベースは限られています。 時間が重要な条件のプロセス指標 (評価までの時間など) および臨床転帰 (死亡率など) への影響は、ほとんどわかっていません。

トリアージ システムの評価

トリアージ システムの評価と比較における課題の 1 つは、一貫した方法論がないことです。 ほとんどの研究は、パフォーマンスの指標として信頼性と妥当性に焦点を当ててきました。

信頼性は、トリアージ システムの重要な要素であり、同じ患者の評価を繰り返し行った場合に、同じカテゴリの緊急度がどの程度提供されるかを示します。 これは通常、評価者間合意を使用して評価されます。

トリアージ システムの有効性は、患者の状態の真の緊急性を反映する能力を指します。 有効性評価における主要な課題は、緊急性の決定的な基準または「ゴールド スタンダード」基準がないことです。 したがって、さまざまな代理マーカーを使用して、基準と予測の妥当性、つまり入院率、死亡率、滞在期間などの ED の結果を評価しています。 一部の著者は、開発環境におけるトリアージ システムの評価にも Delphi アプローチが役立つ可能性があると示唆しています。

いくつかの研究では、妥当性の尺度として、過小トリアージ率と過大トリアージ率が計算されています。 これらは通常、米国外科学会外傷委員会 (ACS COT) によって定義された許容限界を参照基準として使用します。

パプアニューギニアでの救急医療とトリアージ

パプア ニューギニア (PNG) は、人口約 800 万人の太平洋の島国 (PIC) であり、ヘルスケアの提供において重大な課題に直面しています。 これらには、資源の不足、限られた医療従事者、伝染病の高い負担（HIV / AIDSおよび結核のかなりの割合を含む）、および非伝染性の病気や怪我の蔓延が含まれます.

救急医の数が増えているにもかかわらず、ポートモレスビー (米国の首都) 以外のほとんどの州では、救急医療を促進するための一次および二次医療システムが未発達です。 緊急時の疫学に関するデータはほとんどなく、ほとんどの ED はトリアージ スケールを利用していません。 トリアージは、PNG を含む PICs の救急医療開発の優先事項として特定されています [私信、G Phillips]。

目的

この研究の主な目的は、トリアージ システムが PNG の地域の ED におけるプロセス指標と臨床転帰に与える影響を測定することです。

この研究の第 2 の目的は、この状況における世界保健機関のトリアージ スケールの妥当性と信頼性を判断することです。

方法

設定

この研究は、PNG の西ハイランド州にあるマウント ハーゲン州立病院 (MHPH) の ED で実施されます。 この病院は、ウェスタン ハイランズ州保健局 (WHPHA) によって管理されています。

マウントハーゲンは PNG で 3 番目に大きな都市で、人口は約 50,000 人です。 西ハイランド州の州都 (人口約 40 万人) であり、ハイランド地域の主要な行政の中心地です。

MHPH は市の主要な医療施設です。 州内のプライマリ ケア インフラストラクチャは限られているため、患者は医療ニーズの大部分を MHPH に依存しています。 国の他の地域と同様に、HIV/エイズ、結核、糖尿病、心血管疾患、慢性呼吸器疾患、外傷など、伝染性および非伝染性疾患の両方の大きな負担があります。

ED は 1 日あたり約 150 件のプレゼンテーションを受け取り、1 人の救急医、3 人のレジストラ (トレーニングの専門家)、5 人の医療普及担当者 (HEO)、および約 30 人の看護師が配置されています。 ED は最近再開発され、現在 4 つの蘇生室、16 の救急ベッド、5 つの短期滞在ベッドが含まれています。 基本的な病理および放射線サービスが利用可能です。

現在の取り決めの下では、ED にはトリアージ システムがなく、手動のデータ収集プロセスにより、プレゼンテーション数が大幅に過小報告されています。 ED の主な課題には、人員不足、プライマリ ケア患者の大きな負担、およびアクセス ブロックが含まれます。

基本的な出席データを取得するために、ED 患者の新しい電子データベースが最近実装されました。 このシステムは、研究のためのデータ収集を容易にします。

デザイン

この研究は、介入前後の方法論を利用し、臨床試験として、米国国立医学図書館の臨床試験登録簿であるclinicaltrials.govに前向きに登録されます。

介入前

新しい MHPH ED 患者登録およびトリアージ フォーム (PRTF) は、新しいシステムを促進し、人口統計や初期のバイタル サインなどの関連データ項目を取得するために作成されます。 このフォームは、既存の MHPH ED 退院フォームと、別の太平洋地域で成功裏に実施されたトリアージ フォームに基づいています。

PRTF からのデータは、病棟書記によって ED の電子患者登録システムに入力されます (最近、病院全体のデータ改善プロジェクトの一環として実装されました)。 このシステムは、MHPH 医療記録データベースの一部を形成します。

スタッフが新しいフォームをテストする試用期間の後、PRTF が実装され、ベースライン データがデータベースに取り込まれます。 この期間中、PRTF にはトリアージ情報は含まれません。 検出力の計算 (以下を参照) に基づいて、介入前の 2 か月のデータが収集されます。

以下に定義されているように、選択基準を満たす患者を特定するために、PRTF は、患者が 10 のセンチネル状態 (以下にリスト) のいずれかを持っていたかどうかを治療する臨床医に示すことを要求します。

介入

介入には、スタッフのトレーニングと臨床の再設計を通じて促進される新しいトリアージと患者フローシステムの実装が含まれます。

トリアージ手段として、3 段階の世界保健機関トリアージ スケール (WHOTS) が使用されます。 このツールは、WHO、赤十字国際委員会 (ICRC)、および国境なき医師団 (MSF) が共同で開発したもので、SATS の機能を組み込んでいますが、さまざまな RL 設定に適用できるように変更されています。

ベースライン データ収集期間の終了時に、MHPH ED スタッフは新しいシステムでトレーニングを受けます。 さまざまな ED 臨床医 (後にトリアージの役割を担う) が、このトレーニング プログラムの焦点となります。 これには、人員配置モデルに柔軟性を持たせるために、看護師、地域医療従事者、および医療普及担当者が含まれます。 トリアージ トレーニングは、経験豊富なオーストラリアのボランティア看護師によって提供され、トリアージの原則、紙ベースのシナリオ、およびシミュレーション演習に関するワークショップで構成されます。

新しいフロー システムを促進するためにサイネージが導入され、ED はトリアージ データを組み込んだバージョンの PRTF の利用を開始します。 トリアージ手段は、(およそ) 1 か月間にわたって試験運用されます。 変更は、リアルタイムのフィードバックと訪問チームによる観察に基づいて行われます。

介入後

試用期間の完了後、新しいトリアージおよびフロー システムが、地元の臨床医のリーダーシップの下で実装されます。 ED 登録データベースは、トリアージ カテゴリ データを取得するために更新されます。

入院患者については、入院期間 (LOS) および入院患者の死亡率データが WHPHA 医療記録データベースから取得されます。 これらの患者は、患者固有の病院識別番号によって識別されます。

結果

第一目的

主な結果は、10 のタイム クリティカルな条件の ED 臨床医による評価時間 (TTA) になります。

• 重度の外傷
• 大火傷
• 重度の頭部外傷
• 異所性妊娠の破裂
• 敗血症性ショック
• 心筋梗塞
• 重度の喘息/COPD
• 重度の肺炎
• 髄膜炎
• 虫垂炎

一次転帰は、臨床的に適切な時間枠（以下で説明するように15分と定義）内に見られるこれらの臨床症候群を有する患者の割合によっても分析されます。

副次的な結果には次のものが含まれます。

• 入院期間
• ED死亡率
• 入院死亡率

副次的な目的

WHOTS の有効性は、ED の結果を予測する能力によって評価されます。 これには、トリアージ カテゴリと入院率および ED 死亡率の関係が含まれます。

アンダートリアージ率またはオーバートリアージ率も、処分を参照基準として使用して計算されます。 このアプローチには制限がありますが (以下を参照)、トリアージ研究で広く使用されています。

オーバートリアージは、退院する緊急（カテゴリー1）患者の割合として定義されます。 アンダートリアージは、入院した緊急性のない（カテゴリー3）患者の割合として定義されます。 レートは、ACS COT13 が推奨する許容可能なアンダー トリアージおよびオーバー トリアージ レート (およびトリアージ研究で広く参照されている) と比較され、他の公開データに対してベンチマークされます。 このアプローチには限界があります (すべてのカテゴリー 1 の患者が入院を必要とするわけではなく、多くのカテゴリー 3 の患者が入院することが合理的に期待できることを考えると、外傷のトリアージに関する推奨事項は必ずしも他の疾患カテゴリーに適用されるわけではありません。また、アメリカ社会によって提供されるパフォーマンス目標は必ずしも他の状況に適用されるわけではありません）が、低中所得国からの他のトリアージ研究との比較を可能にするために実施されます。

信頼性は、2 人の地元のトリアージ ナースと、地元のナースと独立した専門のトリアージ ナースの間の評価者間合意によって評価されます。

分析

すべてのデータは、MHPH 医療記録データベースから取得されます。 病院の医療記録スタッフは、匿名化されて Excel ドキュメントにエクスポートされ、研究者に提供され、パスワードで保護されたモナッシュ大学の安全なドライブに保存されます。 すべてのデータは、Stata を使用して分析されます。 研究者が識別可能なデータを入手することはありません。

主な目的

主な結果については、スチューデントの t 検定を使用して、10 のセンチネル条件の TTA の差を比較します (パラメトリック データを想定)。 カイ 2 乗を使用して、15 分以内に受診した患者の比率の差を決定します。

ED死亡率、病院死亡率、および病院LOSの二次結果については、必要に応じてスチューデントのt検定またはカイ二乗が使用されます。

副次的な目的

予測妥当性については、Cramer の V によって導出されたカイ 2 乗と相関係数を使用して、トリアージ カテゴリと入院率および ED 死亡率との関係を調査します。

アンダートリアージ率とオーバートリアージ率は、上記の定義を使用して計算されます。 外傷に関する米国外科医委員会によって設定された許容限度 (10% 未満のトリアージ未満率と 30 ～ 50% のトリアージ超過率) が参照基準として使用されます。 このアプローチは、上記の制限にもかかわらず、他のトリアージ研究で使用されるアプローチと一致しています。

信頼性のために、修正されたカッパ統計を使用して、トリアージ看護師間の評価者間の合意をテストします。

サンプルサイズ

1 日あたり約 15 人の患者が 10 種類のセンチネル症候群の 1 つを抱えており、診察を受けるまで平均 20 分間待っていると推定されています。 これらの患者の TTA の臨床的に有意な改善は、5 分であると考えられています。 オーストラリアのガイドラインでは、高視力の症状 (オーストラリアのトリアージ スケールのカテゴリー 1 と 2 に相当) は到着後 10 分以内に見られることを推奨していますが 16、リソースが限られている MHPH の状況では、15 分の目標は許容できると考えられています。

これらの数値に基づいて、0.05 のアルファと 0.8 のベータで選択されたタイム クリティカルな条件の TTA の臨床的に有意な減少を示すには、34 のサンプル サイズ (グループごとに 17) が必要です。

一次転帰は、到着後 15 分以内に受診した患者の割合によっても分析されます。 ベースライン パフォーマンスが 45% であると仮定すると、10% (55% まで) の絶対的な改善には、0.05 のアルファおよび 0.8 のベータで 784 のサンプル サイズ (グループあたり 392) が必要になります。

死亡率の二次結果には、より大きなサンプルが必要になります。 5% の死亡率の絶対的減少 (推定ベースライン死亡率 15% から) を実証するには、0.05 のアルファおよび 0.8 のベータで 1372 のサンプル サイズ (グループあたり 686) が必要です。

すべての結果を実証するための満足のいくサンプルサイズを確保するために、8週間の介入前および介入後の期間が利用されます。 これは、1 日あたり 15 の推定提示率での死亡率の副次的結果 (10% のバッファー) の合計サンプルサイズ 1372 に基づいています。 これには、少なくとも 50 日間の介入前後の期間が必要です。

倫理

同意の放棄を含む倫理的承認は、モナッシュ大学から求められます。 現地のプロセスと一致して、この研究を実施するための承認は、パプアニューギニア国立保健局内の医学研究諮問委員会から求められます。

制限事項

この研究は、方法論的に堅牢であることを保証するように設計されています。 ただし、結果を解釈する際に考慮する必要があるいくつかの制限があります。

デザインの前後の性質は、研究が交絡する可能性があることを意味します. 特別なリスクは、新しい効率的なトリアージ システムによって、ED の症状が増加し、患者コホートの全体的な視力が変化する可能性があることです。 このため、主要な結果は、明確に定義された 10 のタイム クリティカルな条件に焦点を当てます。

人員配置の変化や救急医療の需要の急激な変動 (例えば、災害やアウトブレイクの設定) など、他の要因も主要な結果に影響を与える可能性があります。 研究者の影響の範囲内で、これらの要因を制御し、研究期間全体の変動を最小限に抑える試みが行われます。

研究がホーソン効果の影響を受けるリスクがあります。 治療中の臨床医は主要な転帰を知らされませんが、PTRF に含めることにより、10 のセンチネル状態についての知識を得ることができます。 したがって、これらの症候群を呈する患者は、ケアのために優先される可能性があります。

これらの制限は、設定を開発する際に研究を行うという現実世界の課題を反映しています。 提案された研究デザインは、方法論の厳密さと、救急医療の提供および MHPH での研究の実際的な考慮事項とのバランスを取る試みです。

結論

トリアージは EC システムの不可欠な要素であり、特にケアの需要が通常利用可能なリソースを超える環境を開発する場合に重要です。 この研究は、介入前後の方法論を使用して、トリアージ システムの導入が、選択されたタイム クリティカルな症候群の TTA の臨床的に有意な減少につながるかどうかを判断します。 また、ED 死亡率、病院死亡率、および総 LOS への影響についても説明します。

この研究の第 2 の目的は、WHO トリアージ スケールの妥当性と信頼性を評価することです。 現在、このシステムのパフォーマンスに関する公開データはありません。

この研究は、リソースが限られている ED にタイムクリティカルな状態を呈している患者の臨床転帰およびプロセス転帰に対するトリアージの影響に関する重要なデータを提供します。 これは、他の開発状況におけるトリアージシステムの将来の開発と適用を知らせるのに役立ち、WHOTS と他のトリアージ手段との比較を可能にします。

参考文献

研究プロトコルを参照してください。