资源受限环境下的急诊科分诊：世界卫生组织分诊量表在巴布亚新几内亚地区的应用

背景

分流是急救护理 (EC) 的重要组成部分。 它旨在根据患者病情的紧急程度对患者进行分类，以便优先评估和治疗最严重的患者。 基于公平和正义的道德原则，每当对 EC 的需求与资源可用性之间存在不匹配时，就需要进行分类。

在全球范围内，大量的分流量表正在使用中。 它们在对患者进行分类所需的数据以及层数方面有所不同。 发达的环境倾向于使用五层系统，主要基于 1990 年代在澳大利亚进行的验证研究。 这些模型中的分流过程效率较低，因为分流护士（通常执行急诊分流）需要更长的时间来评估和区分三类和四类患者。

很少有人尝试比较分类量表的性能。 2011 年的一项系统评价得出结论，目前的量表得到有限或不充分的证据支持，并建议“需要进行面对面的比较，以确定是否有任何一种量表比其他量表具有优势”。

开发急救系统的分类

尽管急诊科 (ED) 在发达国家发挥了既定作用，但世界上大多数人无法获得及时有效的急救护理。 随着全球卫生界认识到 EC 系统的价值，这种情况正在慢慢得到解决。

对包括太平洋地区在内的低收入和中等收入国家 (LMIC) 的分流流行率知之甚少。 在这些情况下，关于分流量表的效用、有效性和可靠性的证据也很有限。 5 虽然马拉维儿科急诊部的一项具有里程碑意义的研究表明，对工作人员进行应急技能培训、引入分诊和改善流程可显着降低病死率，但分诊对死亡率的降低尚不清楚。

已经为资源有限 (RL) 环境开发了少量分类量表。 研究最广泛的是四级南非分诊量表 (SATS)，它已证明具有合理的信度和效度。 最近对 LMIC 成人分类量表的系统审查发现，支持任何特定分类量表的证据充其量是适度的。

在太平洋地区，SATS 为最近在霍尼亚拉试行的三层所罗门群岛分流量表 (SITS) 奠定了基础。 世界卫生组织 (WHO) 也准备发布一个三级分类量表 [个人通讯，T Reynolds]。 这些工具都没有经过前瞻性验证。

尽管分流系统在资源有限的急诊室中的潜在价值越来越被认可，但目前的证据基础是有限的。 时间紧迫的条件对过程指标（例如，评估时间）和临床结果（例如，死亡率）的影响在很大程度上是未知的。

评估分类系统

评估和比较分流系统的挑战之一是缺乏一致的方法。 大多数研究都将可靠性和有效性作为绩效指标。

可靠性是分诊系统的重要组成部分，指的是对同一患者的重复评估将提供相同类别的紧急性的程度。 这通常使用评估者间协议进行评估。

分诊系统的有效性是指其能够反映患者病情的真实紧迫性。 有效性评估的一个主要挑战是缺乏确定的或“黄金标准”的紧迫性衡量标准。 因此，一系列替代指标已被用于评估标准和预测有效性，即 ED 结果，如入院率、死亡率和住院时间。 一些作者建议，Delphi 方法也可用于评估开发环境中的分类系统。

一些研究计算了分类不足和过度分类率作为有效性的衡量标准。 这些通常使用美国外科医生学会创伤委员会 (ACS COT) 定义的可接受限值作为参考标准。

巴布亚新几内亚的紧急护理和分诊

巴布亚新几内亚 (PNG) 是一个拥有约 800 万人口的太平洋岛国 (PIC)，在提供医疗保健方面面临着重大挑战。 其中包括资源不足、卫生人力有限、传染病负担沉重（包括艾滋病毒/艾滋病和结核病的高发病率）以及非传染性疾病和伤害的日益流行。

尽管急诊医生的数量不断增加，但莫尔兹比港（该国首都）以外的大多数省份的初级和二级保健系统不发达，无法促进急救护理。 关于急诊就诊的流行病学数据很少，而且大多数急诊室没有使用分诊量表。 分类已被确定为 PIC 紧急护理发展的优先事项，包括 PNG [个人通信，G Phillips]。

目标

本研究的主要目的是衡量分流系统对 PNG 区域 ED 中过程指标和临床结果的影响。

本研究的次要目的是确定世界卫生组织分诊量表在这种情况下的有效性和可靠性。

方法

环境

这项研究将在巴布亚新几内亚西部高地省的芒特哈根省立医院 (MHPH) 的急诊室进行。 该医院由西部高地省卫生局 (WHPHA) 管理。

哈根山是巴布亚新几内亚的第三大城市，人口约 50,000。 它是西部高地省（人口约 400,000）的首府，也是高地地区的主要行政中心。

MHPH 是该市的主要医疗机构。 该省的初级保健基础设施有限，因此患者的大部分医疗保健需求都依赖 MHPH。 与该国其他地区一样，传染性和非传染性疾病负担沉重，包括艾滋病毒/艾滋病、结核病、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病和外伤。

急诊部每天收到大约 150 次报告，配备一名急诊医师、三名注册员（培训专家）、五名健康推广官员 (HEO) 和大约三十名护士。 急诊部最近进行了重建，现在包括四个复苏室、16 个急症床位和 5 个短期住院床位。 提供基本的病理学和放射学服务。

根据目前的安排，急诊部没有分类系统，人工数据收集过程导致报告数量严重不足。 急诊部面临的主要挑战包括人手不足、初级保健患者负担过重和通道受阻。

最近实施了一个新的 ED 患者电子数据库，以获取基本的出勤数据。 该系统将有助于研究的数据采集。

设计

本研究将采用事前事后干预方法，并将在美国国家医学图书馆临床试验登记处注册为临床试验，网址为 clinicaltrials.gov。

预干预

将创建一个新的 MHPH ED 患者登记和分类表 (PRTF)，以促进新系统和捕获相关数据项，例如人口统计和初始生命体征。 该表格将基于现有的 MHPH ED 出院表格，以及在另一个太平洋地区成功实施的分诊表格。

来自 PRTF 的数据将由病房职员输入到 ED 的电子患者登记系统（最近作为全医院数据改进项目的一部分实施）。 该系统构成了 MHPH 病历数据库的一部分。

在工作人员测试新表格的试用期后，将实施 PRTF 并将基线数据捕获到数据库中。 在此期间，PRTF 将不包含任何分类信息。 根据功效计算（见下文），将收集两个月的干预前数据。

为了确定符合下文定义的纳入标准的患者，PRTF 将要求治疗临床医生指出患者是否患有十种哨兵病症之一（如下所列）。

干涉

该干预措施将包括实施新的分类和患者流动系统，通过员工培训和临床重新设计来促进。

三级世界卫生组织分流量表 (WHOTS) 将用作分流工具。 该工具由 WHO、红十字国际委员会 (ICRC) 和无国界医生 (MSF) 合作开发，结合​​了 SATS 的功能，但经过修改以适用于各种 RL 设置。

在基线数据收集期结束时，MHPH ED 工作人员将接受新系统培训。 各种 ED 临床医生（他们随后将担任分流角色）将成为该培训计划的重点。 这将包括护士、社区卫生工作者和卫生推广官员，以便在人员配置模式中提供灵活性。 分诊培训将由经验丰富的澳大利亚志愿护士提供，包括关于分诊原则、纸质场景和模拟练习的研讨会。

将引入标牌以促进新的流程系统，急诊室将开始使用包含分类数据的 PRTF 版本。 分诊工具将试行一个月（大约）。 将根据实时反馈以及访问团队的观察进行修改。

干预后

试用期结束后，新的分诊流转制度将在当地临床医生的领导下实施。 将更新 ED 注册数据库以捕获分类类别数据。

对于入院患者，住院时间 (LOS) 和住院死亡率数据将从 WHPHA 医疗记录数据库中获取。 这些患者将通过患者唯一的医院识别号进行识别。

结果

主要目标

主要结果将是 ED 临床医生对十种时间紧迫情况的评估时间 (TTA)：

• 严重外伤
• 严重烧伤
• 头部严重受伤
• 宫外孕破裂
• 感染性休克
• 心肌梗塞
• 严重哮喘/慢性阻塞性肺病
• 重症肺炎
• 脑膜炎
• 阑尾炎

还将根据在临床上适当的时间范围内（定义为 15 分钟，如下所述）出现这些临床综合征的患者比例来分析主要结果。

次要成果将包括：

• 住院时间
• 急诊死亡率
• 住院死亡率

次要目标

WHOTS 的有效性将通过其预测 ED 结果的能力来评估。 这将包括分流类别与入院率和 ED 死亡率之间的关系。

还将使用处置作为参考标准来计算分流不足或过度分流率。 这种方法有局限性（见下文），但广泛用于分类研究。

过度分类将定义为出院的急诊（1 类）患者的比例。 分类不足将定义为入院的非紧急（第 3 类）患者的比例。 费率将与 ACS COT13 推荐的可接受的分流不足和过度分流率（并在分流研究中广泛引用）进行比较，然后以其他已发布的数据为基准。 这种方法有局限性（鉴于并非所有 1 类患者都需要入院，并且可以合理预期许多 3 类患者；创伤分诊的建议不一定适用于其他疾病类别；以及美国社会提供的绩效目标不一定适用于其他情况），但将用于与 LMIC 的其他分类研究进行比较。

可靠性将通过两名当地分诊护士以及一名当地护士和独立专家分诊护士之间的评估者间协议进行评估。

分析

所有数据将从 MHPH 医疗记录数据库中获取。 医院病历工作人员将去识别化后导出到 Excel 文档中，该文档将提供给研究人员并存储在受密码保护的蒙纳士大学安全驱动器上。 所有数据都将使用 Stata 进行分析。 研究人员将无法获得可识别的数据。

主要目标

对于主要结果，学生 t 检验将用于比较十个哨兵条件（假设参数数据）的 TTA 差异。 卡方将用于确定 15 分钟内就诊患者比例的差异。

对于 ED 死亡率、医院死亡率和医院 LOS 的次要结果，将酌情使用学生 t 检验或卡方。

次要目标

对于预测有效性，卡方和由 Cramer's V 导出的相关系数将用于调查分类类别与入院率和 ED 死亡率之间的关系。

将使用上述定义计算分流不足和过度分流率。 美国外科医生学会创伤委员会设定的可接受限度（低于 10% 的分类不足率和 30-50% 的过度分类率）将用作参考标准。 这种方法与其他分类研究中使用的方法一致，尽管存在上述限制。

为了可靠性，修改后的 Kappa 统计将用于测试分诊护士之间的评估者间协议。

样本量

据估计，每天约有 15 名患者出现十种哨兵综合征中的一种，平均等待 20 分钟就诊。 这些患者的 TTA 临床显着改善被认为是五分钟。 尽管澳大利亚指南建议在到达后 10 分钟内看到高度敏锐的表现（相当于澳大利亚分诊量表中的第一类和第二类），16 但在 MHPH 资源有限的情况下，15 分钟的目标被认为是可以接受的。

根据这些数字，需要 34 人（每组 17 人）的样本量，以证明在 alpha 为 0.05 和 beta 为 0.8 的选定时间关键条件下，TTA 在临床上显着降低。

主要结果也将根据到达后 15 分钟内就诊的患者比例进行分析。 假设基准性能为 45%，10%（至 55%）的绝对改进将需要 784 个样本（每组 392 个），α 为 0.05，β 为 0.8。

死亡率的次要结果将需要更大的样本。 为了证明死亡率绝对降低 5%（从估计的基线死亡率 15%），需要 1372（每组 686）的样本量，α 为 0.05，β 为 0.8。

为确保样本量令人满意以证明所有结果，将使用 8 周的干预前和干预后时间。 这是基于以每天 15 次的估计呈现率计算的死亡率次要结局的总样本量为 1372（缓冲区为 10%）。 这需要至少 50 天的干预前后时间。

伦理

将从莫纳什大学寻求道德批准，包括放弃同意。 按照当地程序，将寻求巴布亚新几内亚国家卫生部内的医学研究咨询委员会批准开展这项研究。

限制

本研究旨在确保其方法论稳健。 然而，在解释结果时需要考虑一些限制。

设计的前后性质意味着研究可能会受到混淆。 一个特殊的风险是，一个新的高效分诊系统可能会促使 ED 报告的增加，以及患者群体整体敏锐度的变化。 因此，主要结果将集中在十个明确定义的时间关键条件上。

其他因素也可能影响主要结果，例如人员配置水平的变化和紧急护理需求的急剧波动（例如，在灾难或爆发的情况下）。 在研究人员的影响下，将尝试控制这些因素并尽量减少整个研究期间的变化。

该研究存在受霍桑效应影响的风险。 尽管进行治疗的临床医生对主要结果不知情，但由于它们包含在 PTRF 中，他们将了解十种哨兵情况。 因此，出现这些综合症的患者可能会优先接受治疗。

这些限制反映了在发展环境中进行研究的现实挑战。 拟议的研究设计试图平衡方法学的严谨性和 MHPH 紧急护理提供和研究的实际考虑。

结论

分流是 EC 系统的重要组成部分，尤其是在护理需求通常超过可用资源的发展环境中。 这项研究使用前后干预方法，将确定分诊系统的引入是否会导致选定的时间关键综合征的 TTA 临床显着减少。 它还将描述对 ED 死亡率、住院死亡率和总 LOS 的影响。

本研究的第二个目的是评估 WHO 分诊量表的有效性和可靠性。 目前没有关于该系统性能的公开数据。

这项研究将提供重要数据，说明分流对在资源有限的急诊室就诊的时间紧迫的患者的临床和过程结果的影响。 它将有助于为未来在其他发展中环境中开发和应用分类系统提供信息，并允许将 WHOTS 与其他分类工具进行比较。

参考

见研究方案。