Emergency Department Triage i et ressourcebegrænset miljø: Anvendelse af World Health Organization Triage Scale i det regionale Papua Ny Guinea

BAGGRUND

Triage er en vigtig komponent i akutbehandling (EC). Det har til formål at sortere patienter baseret på, hvor meget deres tilstand haster, således at patienter med højeste skarphed prioriteres til vurdering og behandling. Med udgangspunkt i de etiske principper om retfærdighed og retfærdighed er triage nødvendig, når der er et misforhold mellem efterspørgslen efter EF og tilgængeligheden af ​​ressourcer.

Globalt er et stort antal triagevægte i brug. Disse adskiller sig i de data, der kræves for at kategorisere patienter, såvel som antallet af niveauer. Udviklede indstillinger har en tendens til at bruge fem-tiers systemer, hovedsageligt baseret på valideringsundersøgelser udført i Australien i 1990'erne. Triageprocessen er mindre effektiv i disse modeller, fordi triagesygeplejersker (som typisk udfører akutmodtagelsestriage) tager længere tid om at vurdere og differentiere kategori tre og fire patienter.

Der har været få forsøg på at sammenligne ydeevnen af ​​triage-skalaer. En systematisk gennemgang fra 2011 konkluderede, at nuværende skalaer blev understøttet af begrænset eller utilstrækkelig evidens, og foreslog, at "head-to-head sammenligninger er påkrævet for at afgøre, om nogen af ​​skalaerne har fordele i forhold til de andre".

Triage i udvikling af akuthjælpssystemer

På trods af den etablerede rolle for akutmodtagelser (ED'er) i udviklede lande, har det meste af verdens befolkning ikke adgang til rettidig og effektiv akuthjælp. Denne situation bliver langsomt behandlet, efterhånden som det globale sundhedssamfund anerkender værdien af ​​EF-systemer.

Lidt er kendt om udbredelsen af ​​triage i lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er), herunder i Stillehavsregionen. Der er også begrænset evidens for nytten, validiteten og pålideligheden af ​​triage-skalaer i disse sammenhænge.5 Mens en skelsættende undersøgelse i en pædiatrisk ED i Malawi viste, at træning af personale i nødfærdigheder, indførelse af triage og forbedring af flow, væsentligt reducerede antallet af dødsfald, er den dødelighedsreduktion, der kan tilskrives triage, ukendt.

Et lille antal triage-skalaer er blevet udviklet til ressourcebegrænsede (RL) miljøer. Den mest udbredte undersøgte er den fire-lags South African Triage Scale (SATS), som har vist rimelig pålidelighed og validitet. En nylig systematisk gennemgang af triage-skalaer for voksne i LMIC'er fandt, at beviserne, der understøtter en bestemt triage-skala, i bedste fald var moderat.

I Stillehavsregionen har SATS dannet grundlaget for den tredelte Solomon Islands Triage Scale (SITS), som for nylig er blevet afprøvet i Honiara. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) forbereder sig også på at frigive en tre-trins triage-skala [personlig kommunikation, T Reynolds]. Ingen af ​​disse instrumenter er blevet prospektivt valideret.

Selvom den potentielle værdi af triagesystemer i ressourcebegrænsede ED'er i stigende grad anerkendes, er den nuværende evidensbase begrænset. Indvirkningen på procesindikatorer (f.eks. tid til vurdering) og kliniske resultater (f.eks. dødelighed) for tidskritiske forhold er stort set ukendt.

Evaluering af triagesystemer

En af udfordringerne ved at evaluere og sammenligne triagesystemer er mangel på konsekvent metodologi. De fleste undersøgelser har fokuseret på reliabilitet og validitet som præstationsmarkører.

Pålidelighed er en væsentlig komponent i et triage-system og refererer til, i hvilken grad gentagne vurderinger af den samme patient vil give samme kategori af hastende karakter. Dette vurderes typisk ved hjælp af inter-rater aftale.

Gyldigheden af ​​et triagesystem refererer til dets evne til at afspejle den sande presserende karakter af patientens tilstand. En stor udfordring i validitetsvurderingen er fraværet af et endeligt eller "gold standard"-mål for hastende karakter. En række surrogatmarkører er derfor blevet brugt til at vurdere kriterium og prædiktiv validitet, nemlig ED-udfald såsom indlæggelsesrate, dødelighed og liggetid. Nogle forfattere har foreslået, at en Delphi-tilgang også kan være nyttig til evaluering af triagesystemer i udviklingsmiljøer.

Adskillige undersøgelser har beregnet under- og overtriagerater som et mål for validitet. Disse bruger typisk acceptable grænser defineret af American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) som referencestandard.

Nødhjælp og triage i Papua Ny Guinea

Papua Ny Guinea (PNG), et Stillehavsøland (PIC) med en befolkning på cirka 8 millioner, står over for betydelige udfordringer i leveringen af ​​sundhedsydelser. Disse omfatter ressourcer, en begrænset sundhedsarbejdsstyrke, en høj byrde af overførbare sygdomme (herunder betydelige forekomster af hiv/aids og tuberkulose) samt en stigende forekomst af ikke-overførbare sygdomme og skader.

På trods af et stigende antal akutlæger har de fleste provinser uden for Port Moresby (nationens hovedstad) underudviklede primære og sekundære plejesystemer for at lette akuthjælp. Der er få data om epidemiologien af ​​akutte præsentationer, og de fleste ED'er bruger ikke triage-skalaer. Triage er blevet identificeret som en prioritet for udvikling af akutpleje for PIC'er, herunder PNG [personlig kommunikation, G Phillips].

MÅL

Det primære formål med denne undersøgelse er at måle virkningen af ​​et triage-system på procesindikatorer og kliniske resultater i en regional ED i PNG.

Det sekundære formål med denne undersøgelse er at bestemme validiteten og pålideligheden af ​​World Health Organization Triage Scale i denne indstilling.

METODER

Indstilling

Denne undersøgelse vil blive udført i ED på Mount Hagen Provincial Hospital (MHPH) i Western Highlands Province of PNG. Hospitalet ledes af Western Highlands Provincial Health Authority (WHPHA).

Mount Hagen er den tredjestørste by i PNG med en befolkning på cirka 50.000. Det er hovedstaden i den vestlige højlandsprovins (befolkning ca. 400.000) og et stort administrativt center for højlandsregionen.

MHPH er byens største sundhedscenter. Der er begrænset primær plejeinfrastruktur i provinsen, så patienter er afhængige af MHPH for størstedelen af ​​deres sundhedsbehov. Som i andre dele af landet er der en stor byrde af både smitsom og ikke-smitsom sygdom, herunder HIV/AIDS, tuberkulose diabetes, hjerte-kar-sygdomme, kroniske luftvejslidelser og traumer.

ED modtager cirka 150 præsentationer om dagen og er bemandet af en akutlæge, tre registratorer (specialister under uddannelse), fem sundhedsforlængere (HEO'er) og cirka tredive sygeplejersker. ED er for nylig blevet ombygget og omfatter nu fire genoplivningsbåse, 16 akutsenge og fem korttidssenge. Grundlæggende patologi- og radiologitjenester er tilgængelige.

Under de nuværende ordninger har ED ikke noget triage-system, og manuelle dataindsamlingsprocesser fører til grov underrapportering af præsentationstal. Store udfordringer for ED omfatter underbemanding, en stor byrde af primære patienter og adgangsblokering.

En ny elektronisk database over ED-patienter er for nylig blevet implementeret til at fange grundlæggende fremmødedata. Dette system vil lette datafangst til undersøgelsen.

Design

Denne undersøgelse vil anvende præ-post-interventionsmetodologi og vil prospektivt blive registreret som et klinisk forsøg med United States National Library of Medicine Clinical Trials Register på clinicaltrials.gov.

Forindgreb

En ny MHPH ED Patient Registration and Triage Form (PRTF) vil blive oprettet for at lette det nye system og indfange relevante dataelementer, såsom demografi og indledende vitale tegn. Denne formular vil være baseret på en eksisterende MHPH ED-udledningsformular samt en triage-formular, der er implementeret med succes i andre Stillehavsmiljøer.

Data fra PRTF vil blive indtastet af afdelingsassistenter i ED's elektroniske patientregistreringssystem (for nylig implementeret som en del af et hospitalsdækkende dataforbedringsprojekt). Dette system er en del af MHPH's journaldatabase.

Efter en prøveperiode med personale, der har testet den nye formular, vil PRTF blive implementeret og baseline data indfanget i databasen. I denne periode vil PRTF ikke inkludere nogen triage-oplysninger. Baseret på en effektberegning (se nedenfor) vil der blive indsamlet to måneders før-interventionsdata.

For at identificere patienter, der opfylder inklusionskriterier, som defineret nedenfor, vil PRTF kræve, at den behandlende kliniker angiver, om patienten havde en af ​​de ti sentinel-tilstande (angivet nedenfor).

Intervention

Interventionen vil omfatte implementering af et nyt triage- og patientflowsystem faciliteret gennem uddannelse af personale og klinisk redesign.

World Health Organization Triage Scale (WHOTS) i tre niveauer vil blive brugt som triage-instrument. Dette værktøj, der er udviklet i samarbejde af WHO, Den Internationale Røde Kors Komité (ICRC) og Læger uden Grænser (MSF), inkorporerer funktionerne i SATS, men er blevet modificeret til anvendelse i en lang række forskellige RL-miljøer.

Ved afslutningen af ​​basisdataindsamlingsperioden vil MHPH ED-personale blive uddannet i det nye system. En række ED-klinikere (som efterfølgende vil påtage sig triage-rollen) vil være i fokus for dette træningsprogram. Dette vil omfatte sygeplejersker, lokale sundhedsarbejdere og sundhedsmedarbejdere for at give fleksibilitet i bemandingsmodellen. Triagetræning vil blive leveret af en erfaren australsk frivillig sygeplejerske(r) og omfatter workshops om triageprincipper, papirbaserede scenarier og simuleringsøvelser.

Skiltning vil blive introduceret for at lette det nye flowsystem, og ED vil begynde at bruge den version af PRTF, der inkorporerer triage-data. Triage-instrumentet vil blive afprøvet over en periode på en måned (ca.). Ændringer vil blive foretaget baseret på feedback i realtid samt observationer fra det besøgende team.

Post-intervention

Efter afslutning af forsøgsperioden vil det nye triage- og flowsystem blive implementeret under ledelse af lokale klinikere. ED registreringsdatabasen vil blive opdateret for at fange triage kategori data.

For indlagte patienter vil hospitalslængde-af-ophold (LOS) og indlagte dødelighedsdata blive indhentet fra WHPHA-databasen over lægejournaler. Disse patienter vil blive identificeret ved hjælp af patientens unikke hospitalsidentifikationsnummer.

Resultater

Primært mål

Det primære resultat vil være time-to-assessment (TTA) af en ED-kliniker for ti tidskritiske tilstande:

• Alvorligt traume
• Store forbrændinger
• Alvorlig hovedskade
• Brudt ektopisk graviditet
• Septisk chok
• Myokardieinfarkt
• Svær astma/KOL
• Alvorlig lungebetændelse
• Meningitis
• Blindtarmsbetændelse

Det primære resultat vil også blive analyseret af andelen af ​​patienter med disse kliniske syndromer, der ses inden for en klinisk passende tidsramme (defineret som 15 minutter, som diskuteret nedenfor).

Sekundære resultater vil omfatte:

• Længde af hospitalsophold
• ED dødelighed
• Dødelighed på indlagte patienter

Sekundære mål

Validiteten af ​​WHOTS vil blive vurderet gennem dens evne til at forudsige ED-resultater. Dette vil omfatte forholdet mellem triagekategori og indlæggelsesrater og ED-dødelighed.

Under- eller overtriagerater vil også blive beregnet ved brug af disposition som referencestandard. Denne tilgang har begrænsninger (se nedenfor), men er meget brugt i triageforskning.

Overtriage vil blive defineret som andelen af ​​akutte (kategori 1) patienter, der udskrives. Undertriage vil blive defineret som andelen af ​​ikke-hastende (kategori 3) patienter, der indlægges. Priser vil blive sammenlignet med de acceptable under- og over-triage-rater anbefalet af ACS COT13 (og bredt refereret i triage-forskning) og derefter benchmarked mod andre offentliggjorte data. Denne tilgang har begrænsninger (i betragtning af, at ikke alle kategori 1-patienter vil kræve indlæggelse, og mange kategori 3-patienter kan med rimelighed forventes at gøre det; anbefalinger for triage i traumer gælder ikke nødvendigvis for andre sygdomskategorier; og præstationsmålene stillet til rådighed af et amerikansk samfund gælder ikke nødvendigvis for andre sammenhænge), men vil blive foretaget for at muliggøre sammenligning med anden triageforskning fra LMIC'er.

Pålidelighed vil blive vurderet gennem inter-rater aftale mellem to lokale triagesygeplejersker samt en lokal sygeplejerske og uafhængig ekspert triagesygeplejerske.

Analyse

Alle data vil blive indhentet fra MHPH's journaldatabase. Hospitalets medicinske journalpersonale vil eksportere de-identificeret til et Excel-dokument, som vil blive leveret til forskere og opbevaret på et sikkert, adgangskodebeskyttet Monash University-drev. Alle data vil blive analyseret ved hjælp af Stata. Ingen identificerbare data vil være tilgængelige for forskerne.

Primære mål

For de primære udfald vil Students t-test blive brugt til at sammenligne forskellen i TTA for de ti sentinel-betingelser (forudsat parametriske data). Chi-Square vil blive brugt til at bestemme forskellen i andelen af ​​patienter set inden for 15 minutter.

For de sekundære resultater af ED-dødelighed, hospitalsdødelighed og hospitals-LOS, vil Students t-test eller Chi-Square blive brugt efter behov.

Sekundære mål

For prædiktiv validitet vil Chi-Square og korrelationskoefficient udledt af Cramer's V blive brugt til at undersøge forholdet mellem triagekategori og indlæggelsesrater & ED-dødelighed.

Under- og overtriagerater vil blive beregnet ved hjælp af definitionerne ovenfor. Acceptable grænser fastsat af American College of Surgeons Committee on Trauma (en under-triage-rate på mindre end 10 % og en over-triage-rate på 30-50 %) vil blive brugt som referencestandard. Denne tilgang er i overensstemmelse med den, der anvendes i anden triage-forskning, på trods af de begrænsninger, der er diskuteret ovenfor.

Af hensyn til pålideligheden vil den modificerede Kappa-statistik blive brugt til at teste inter-bedømmer-overenskomst mellem triage-sygeplejersker.

Prøvestørrelse

Det anslås, at cirka 15 patienter dagligt har et af de ti sentinel-syndromer og venter i gennemsnit 20 minutter på at blive set. En klinisk signifikant forbedring i TTA for disse patienter menes at være fem minutter. Selvom australske retningslinjer anbefaler, at præsentationer med høj skarphed (svarende til kategori 1 og 2 i den australske triageskala) ses inden for 10 minutter efter ankomst,16 menes et mål på 15 minutter at være acceptabelt i den ressourcebegrænsede kontekst af MHPH.

Baseret på disse tal vil en stikprøvestørrelse på 34 (17 pr. gruppe) være påkrævet for at påvise et klinisk signifikant fald i TTA for de valgte tidskritiske forhold ved en alfa på 0,05 og beta på 0,8.

Det primære resultat vil også blive analyseret ud fra andelen af ​​patienter, der ses inden for 15 minutter efter ankomst. Forudsat at baseline-ydelsen er 45 %, vil en absolut forbedring på 10 % (til 55 %) kræve en stikprøvestørrelse på 784 (392 pr. gruppe) ved en alfa på 0,05 og beta på 0,8.

Det sekundære udfald af dødelighed vil kræve en større prøve. For at påvise en absolut reduktion i dødelighed på 5 % (fra en estimeret basisdødelighed på 15 %) kræves en stikprøvestørrelse på 1372 (686 pr. gruppe) ved en alfa på 0,05 og beta på 0,8.

For at sikre en tilfredsstillende stikprøvestørrelse til at demonstrere alle resultater, vil der blive brugt præ- og post-interventionsperioder på 8 uger. Dette er baseret på en samlet stikprøvestørrelse på 1372 for det sekundære udfald af dødelighed (med en buffer på 10%) ved en estimeret præsentationsrate på 15 pr. dag. Dette kræver præ- og post-interventionsperioder på mindst 50 dage.

Etik

Etisk godkendelse, herunder et frafald af samtykke, vil blive anmodet om fra Monash University. I overensstemmelse med lokale processer vil godkendelse til at udføre denne forskning derefter blive anmodet fra Medical Research Advisory Committee i Papua New Guineas National Department of Health.

Begrænsninger

Denne undersøgelse er designet til at sikre, at den er metodisk robust. Der er dog flere begrænsninger, der skal tages i betragtning ved fortolkning af resultaterne.

Designets pre-post karakter betyder, at undersøgelsen kan være genstand for forveksling. En særlig risiko er, at et nyt og effektivt triagesystem kan medføre en stigning i ED-præsentationer og en ændring i patientkohortens overordnede skarphed. Af denne grund vil det primære resultat fokusere på ti klart definerede tidskritiske forhold.

Andre faktorer kan også påvirke det primære resultat, såsom ændringer i personaleniveauet og akutte udsving i efterspørgslen efter akuthjælp (f.eks. i forbindelse med katastrofe eller udbrud). Inden for forskernes indflydelse vil der blive forsøgt at kontrollere disse faktorer og minimere variationen over studieperioden.

Der er en risiko for, at undersøgelsen bliver udsat for Hawthorne-effekten. Selvom behandlende klinikere vil være blindet for det primære resultat, vil de have kendskab til de ti sentinel-tilstande i kraft af deres inklusion på PTRF. Det er derfor muligt, at patienter med disse syndromer vil blive prioriteret til behandling.

Disse begrænsninger afspejler de virkelige udfordringer ved at udføre forskning i udviklingsmiljøer. Det foreslåede undersøgelsesdesign er et forsøg på at balancere metodisk stringens med de praktiske overvejelser om levering af akuthjælp og forskning på MHPH.

KONKLUSION

Triage er en væsentlig komponent i EF-systemer, især i udviklingsmiljøer, hvor efterspørgslen efter pleje typisk overstiger de tilgængelige ressourcer. Denne undersøgelse, ved hjælp af præ-post interventionsmetodologi, vil afgøre, om indførelsen af ​​et triagesystem fører til et klinisk signifikant fald i TTA for udvalgte tidskritiske syndromer. Den vil også beskrive indvirkningen på ED-dødelighed, hospitalsdødelighed og total LOS.

Et sekundært formål med denne undersøgelse er at vurdere validiteten og pålideligheden af ​​WHO's triage-skala. Der er i øjeblikket ingen offentliggjorte data om dette systems ydeevne.

Denne undersøgelse vil give vigtige data om virkningen af ​​triage på kliniske og procesresultater for patienter, der præsenterer sig med tidskritiske tilstande til en ressourcebegrænset ED. Det vil hjælpe med at informere om den fremtidige udvikling og anvendelse af triage-systemer i andre udviklingsmiljøer og tillade sammenligning af WHOTS med andre triage-instrumenter.

REFERENCER

Se forskningsprotokol.