Triage in der Notaufnahme in einem Umfeld mit eingeschränkten Ressourcen: Anwendung der Triage-Skala der Weltgesundheitsorganisation im regionalen Papua-Neuguinea

HINTERGRUND

Die Triage ist ein wichtiger Bestandteil der Notfallversorgung (EC). Es zielt darauf ab, Patienten basierend auf der Dringlichkeit ihres Zustands so zu sortieren, dass die Patienten mit dem höchsten Gesundheitszustand für die Beurteilung und Behandlung priorisiert werden. Basierend auf den ethischen Grundsätzen der Gleichheit und Gerechtigkeit ist eine Triage immer dann notwendig, wenn die Nachfrage nach E-Zigaretten und die Verfügbarkeit von Ressourcen nicht übereinstimmen.

Weltweit sind eine Vielzahl von Triage-Skalen im Einsatz. Diese unterscheiden sich in den Daten, die zur Kategorisierung der Patienten erforderlich sind, sowie in der Anzahl der Stufen. Entwickelte Einrichtungen neigen dazu, fünfstufige Systeme zu verwenden, die hauptsächlich auf Validierungsstudien basieren, die in den 1990er Jahren in Australien durchgeführt wurden. Der Triage-Prozess ist in diesen Modellen weniger effizient, da Triage-Pflegekräfte (die typischerweise die Triage in der Notaufnahme durchführen) länger brauchen, um Patienten der Kategorien 3 und 4 zu beurteilen und zu unterscheiden.

Es gab nur wenige Versuche, die Leistung von Triage-Skalen zu vergleichen. Eine systematische Überprüfung aus dem Jahr 2011 kam zu dem Schluss, dass die aktuellen Skalen durch begrenzte oder unzureichende Beweise gestützt wurden, und schlug vor, dass "Kopf-an-Kopf-Vergleiche erforderlich sind, um festzustellen, ob eine der Skalen Vorteile gegenüber den anderen hat".

Triage bei der Entwicklung von Notfallversorgungssystemen

Trotz der etablierten Rolle von Notaufnahmen (EDs) in entwickelten Ländern hat die Mehrheit der Weltbevölkerung keinen Zugang zu einer zeitnahen und effektiven Notfallversorgung. Diese Situation wird langsam angegangen, da die globale Gesundheitsgemeinschaft den Wert von EC-Systemen erkennt.

Über die Prävalenz der Triage in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs), einschließlich der pazifischen Region, ist wenig bekannt. Es gibt auch begrenzte Beweise für die Nützlichkeit, Gültigkeit und Zuverlässigkeit von Triage-Skalen in diesen Kontexten.5 Während eine bahnbrechende Studie in einer pädiatrischen Notaufnahme in Malawi zeigte, dass die Schulung des Personals in Notfallfähigkeiten, die Einführung von Triage und die Verbesserung des Flusses die Sterblichkeitsraten erheblich reduzierten, ist die auf die Triage zurückzuführende Sterblichkeitsreduktion unbekannt.

Eine kleine Anzahl von Triage-Skalen wurde für Umgebungen mit begrenzten Ressourcen (RL) entwickelt. Die am häufigsten untersuchte ist die vierstufige South African Triage Scale (SATS), die eine angemessene Zuverlässigkeit und Gültigkeit gezeigt hat. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung der Triage-Skalen für Erwachsene in LMICs ergab, dass die Evidenz, die eine bestimmte Triage-Skala stützte, bestenfalls moderat war.

In der pazifischen Region hat SATS eine Grundlage für die dreistufige Solomon Islands Triage Scale (SITS) geschaffen, die kürzlich in Honiara erprobt wurde. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) bereitet ebenfalls die Veröffentlichung einer dreistufigen Triage-Skala vor [persönliche Mitteilung, T. Reynolds]. Keines dieser Instrumente wurde prospektiv validiert.

Obwohl der potenzielle Wert von Triage-Systemen in EDs mit begrenzten Ressourcen zunehmend anerkannt wird, ist die aktuelle Evidenzbasis begrenzt. Die Auswirkung auf Prozessindikatoren (z. B. Zeit bis zur Beurteilung) und klinische Ergebnisse (z. B. Sterblichkeit) für zeitkritische Zustände ist weitgehend unbekannt.

Bewertung von Triage-Systemen

Eine der Herausforderungen bei der Bewertung und dem Vergleich von Triage-Systemen ist das Fehlen einer konsistenten Methodik. Die meisten Studien haben sich auf Zuverlässigkeit und Validität als Leistungsindikatoren konzentriert.

Zuverlässigkeit ist eine wesentliche Komponente eines Triage-Systems und bezieht sich auf das Ausmaß, in dem wiederholte Bewertungen desselben Patienten dieselbe Dringlichkeitskategorie ergeben. Dies wird in der Regel anhand einer Inter-Rater-Vereinbarung bewertet.

Die Gültigkeit eines Triage-Systems bezieht sich auf seine Fähigkeit, die wahre Dringlichkeit des Zustands des Patienten widerzuspiegeln. Eine große Herausforderung bei der Gültigkeitsbewertung ist das Fehlen eines endgültigen oder „Goldstandards“ für die Dringlichkeit. Daher wurde eine Reihe von Ersatzmarkern verwendet, um die Kriteriums- und Vorhersagevalidität zu bewerten, nämlich ED-Ergebnisse wie Aufnahmerate, Mortalität und Aufenthaltsdauer. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass ein Delphi-Ansatz auch für die Bewertung von Triage-Systemen in Entwicklungsumgebungen nützlich sein könnte.

Mehrere Studien haben Unter- und Übertriageraten als Maß für die Validität berechnet. Diese verwenden in der Regel akzeptable Grenzwerte, die vom American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) als Referenzstandard definiert wurden.

Notfallversorgung und Triage in Papua-Neuguinea

Papua-Neuguinea (PNG), ein pazifischer Inselstaat (PIC) mit einer Bevölkerung von etwa 8 Millionen, steht vor großen Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung. Dazu gehören eine unzureichende Ressourcenbeschaffung, ein begrenztes Gesundheitspersonal, eine hohe Belastung durch übertragbare Krankheiten (einschließlich erheblicher HIV/AIDS- und Tuberkuloseraten) sowie eine zunehmende Prävalenz nicht übertragbarer Krankheiten und Verletzungen.

Trotz einer steigenden Zahl von Notärzten verfügen die meisten Provinzen außerhalb von Port Moresby (der Hauptstadt des Landes) über unterentwickelte Primär- und Sekundärversorgungssysteme, um die Notfallversorgung zu erleichtern. Es gibt nur wenige Daten zur Epidemiologie von Notfallvorstellungen, und die meisten Notaufnahmen verwenden keine Triage-Skalen. Die Triage wurde als Priorität für die Entwicklung der Notfallversorgung für PICs identifiziert, einschließlich PNG [persönliche Mitteilung, G. Phillips].

ZIELE

Das Hauptziel dieser Studie ist es, die Auswirkungen eines Triage-Systems auf Prozessindikatoren und klinische Ergebnisse in einer regionalen Notaufnahme in PNG zu messen.

Das sekundäre Ziel dieser Studie ist es, die Gültigkeit und Zuverlässigkeit der Triage-Skala der Weltgesundheitsorganisation in diesem Umfeld zu bestimmen.

METHODEN

Einstellung

Diese Studie wird in der Notaufnahme des Mount Hagen Provincial Hospital (MHPH) in der Provinz Western Highlands in PNG durchgeführt. Das Krankenhaus wird von der Western Highlands Provincial Health Authority (WHPHA) verwaltet.

Mount Hagen ist mit rund 50.000 Einwohnern die drittgrößte Stadt in PNG. Es ist die Hauptstadt der Provinz Western Highlands (ca. 400.000 Einwohner) und ein wichtiges Verwaltungszentrum für die Region Highlands.

MHPH ist die größte Gesundheitseinrichtung der Stadt. In der Provinz gibt es nur eine begrenzte Infrastruktur für die Primärversorgung, sodass sich die Patienten für den Großteil ihrer Gesundheitsversorgung auf die MHPH verlassen. Wie in anderen Teilen des Landes gibt es eine große Belastung durch übertragbare und nicht übertragbare Krankheiten, darunter HIV/AIDS, Tuberkulose, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Atemwegserkrankungen und Traumata.

Die Notaufnahme erhält ungefähr 150 Präsentationen pro Tag und ist mit einem Notarzt, drei Registraren (Spezialisten in Ausbildung), fünf Health Extension Officers (HEOs) und ungefähr dreißig Krankenschwestern besetzt. Die Notaufnahme wurde kürzlich saniert und umfasst nun vier Reanimationsplätze, 16 Akutbetten und fünf Kurzzeitbetten. Grundlegende Pathologie- und Radiologiedienste sind verfügbar.

Unter den derzeitigen Regelungen verfügt die ED über kein Triage-System und manuelle Datenerfassungsprozesse führen zu einer groben Untererfassung der Präsentationszahlen. Zu den größten Herausforderungen für die Notaufnahme gehören Personalmangel, eine große Belastung durch Patienten in der Primärversorgung und Zugangssperren.

Eine neue elektronische Datenbank von ED-Patienten wurde kürzlich implementiert, um grundlegende Anwesenheitsdaten zu erfassen. Dieses System wird die Datenerfassung für die Studie erleichtern.

Design

Diese Studie wird die Prä-Post-Interventionsmethodik verwenden und wird prospektiv als klinische Studie beim Register der klinischen Studien der United States National Library of Medicine unter clinicaltrials.gov registriert.

Präintervention

Ein neues MHPH ED Patient Registration and Triage Form (PRTF) wird erstellt, um das neue System zu erleichtern und relevante Datenelemente wie demografische Daten und anfängliche Vitalfunktionen zu erfassen. Dieses Formular basiert auf einem bestehenden MHPH ED-Entlassungsformular sowie einem Triage-Formular, das in einem anderen pazifischen Umfeld erfolgreich implementiert wurde.

Daten aus dem PRTF werden von Stationsmitarbeitern in das elektronische Patientenregistrierungssystem der Notaufnahme eingegeben (vor kurzem als Teil eines krankenhausweiten Datenverbesserungsprojekts implementiert). Dieses System ist Teil der MHPH-Krankenaktendatenbank.

Nach einer Probezeit, in der das Personal das neue Formular getestet hat, wird das PRTF implementiert und Basisdaten in der Datenbank erfasst. Während dieses Zeitraums enthält das PRTF keine Triage-Informationen. Basierend auf einer Leistungsberechnung (siehe unten) werden Daten vor der Intervention für zwei Monate gesammelt.

Um Patienten zu identifizieren, die die unten definierten Einschlusskriterien erfüllen, fordert die PRTF den behandelnden Arzt auf, anzugeben, ob der Patient eine der zehn Sentinel-Erkrankungen hatte (unten aufgeführt).

Intervention

Die Intervention wird die Implementierung eines neuen Triage- und Patientenflusssystems umfassen, das durch Personalschulung und klinische Neugestaltung erleichtert wird.

Als Triage-Instrument wird die dreistufige World Health Organization Triage Scale (WHOTS) verwendet. Dieses Tool, das gemeinsam von der WHO, dem Internationalen Komitee vom Roten Kreuz (IKRK) und Médecins Sans Frontières (MSF) entwickelt wurde, enthält Merkmale des SATS, wurde jedoch für die Anwendung in einer Vielzahl von RL-Einstellungen modifiziert.

Am Ende der Baseline-Datenerhebung werden die Mitarbeiter der MHPH ED im neuen System geschult. Eine Vielzahl von ED-Klinikern (die später die Triage-Rolle übernehmen) wird im Mittelpunkt dieses Schulungsprogramms stehen. Dazu gehören Krankenschwestern, Gemeindegesundheitspersonal und Gesundheitsberater, um das Personalmodell flexibel zu gestalten. Das Triage-Training wird von erfahrenen australasiatischen freiwilligen Krankenschwestern durchgeführt und umfasst Workshops zu Triage-Prinzipien, papierbasierten Szenarien und Simulationsübungen.

Die Beschilderung wird eingeführt, um das neue Flusssystem zu erleichtern, und die ED wird damit beginnen, die Version des PRTF zu verwenden, die Triage-Daten enthält. Das Triage-Instrument wird über einen Zeitraum von (ungefähr) einem Monat erprobt. Änderungen werden basierend auf Echtzeit-Feedback sowie Beobachtungen des Gastteams vorgenommen.

Nach dem Eingriff

Nach Abschluss der Testphase wird das neue Triage- und Flow-System unter der Leitung lokaler Kliniker implementiert. Die ED-Registrierungsdatenbank wird aktualisiert, um Triage-Kategoriedaten zu erfassen.

Für aufgenommene Patienten werden Daten zur Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS) und zur stationären Mortalität aus der WHPHA-Datenbank für medizinische Aufzeichnungen bezogen. Diese Patienten werden durch die eindeutige Krankenhausidentifikationsnummer des Patienten identifiziert.

Ergebnisse

Hauptziel

Das primäre Ergebnis ist die Time-to-Assessment (TTA) durch einen ED-Kliniker für zehn zeitkritische Zustände:

• Schweres Trauma
• Große Verbrennungen
• Schwere Kopfverletzung
• Gebrochene Eileiterschwangerschaft
• Septischer Schock
• Herzinfarkt
• Schweres Asthma/COPD
• Schwere Lungenentzündung
• Meningitis
• Appendizitis

Das primäre Ergebnis wird auch anhand des Anteils der Patienten mit diesen klinischen Syndromen analysiert, die innerhalb eines klinisch angemessenen Zeitrahmens (definiert als 15 Minuten, wie unten beschrieben) gesehen werden.

Zu den sekundären Ergebnissen gehören:

• Dauer des Krankenhausaufenthalts
• ED-Sterblichkeit
• Sterblichkeit im Krankenhaus

Sekundäre Ziele

Die Gültigkeit des WHOTS wird anhand seiner Fähigkeit bewertet, ED-Ergebnisse vorherzusagen. Dies beinhaltet die Beziehung zwischen Triage-Kategorie und Aufnahmeraten und ED-Sterblichkeit.

Unter- oder Über-Triage-Raten werden auch unter Verwendung der Disposition als Referenzstandard berechnet. Dieser Ansatz hat Einschränkungen (siehe unten), wird aber in der Triage-Forschung häufig verwendet.

Übertriage wird definiert als der Anteil der Notfallpatienten (Kategorie 1), die entlassen werden. Untertriage wird definiert als der Anteil nicht dringender (Kategorie 3) Patienten, die aufgenommen werden. Die Raten werden mit den akzeptablen Unter- und Über-Triage-Raten verglichen, die von ACS COT13 empfohlen werden (und auf die in der Triage-Forschung häufig Bezug genommen wird) und dann mit anderen veröffentlichten Daten verglichen. Dieser Ansatz hat Einschränkungen (da nicht alle Patienten der Kategorie 1 eine Aufnahme benötigen und viele Patienten der Kategorie 3 vernünftigerweise erwartet werden könnten; Empfehlungen für die Triage bei Traumata gelten nicht unbedingt für andere Krankheitskategorien; und die Leistungsziele einer amerikanischen Gesellschaft gelten nicht unbedingt für andere Kontexte), werden jedoch unternommen, um einen Vergleich mit anderer Triage-Forschung von LMICs zu ermöglichen.

Die Zuverlässigkeit wird durch eine Inter-Rater-Vereinbarung zwischen zwei lokalen Triage-Krankenschwestern sowie einer lokalen Krankenschwester und einer unabhängigen Experten-Triage-Krankenschwester bewertet.

Analyse

Alle Daten werden aus der Krankenaktendatenbank des MHPH bezogen. Das Personal der Krankenakten des Krankenhauses exportiert anonymisierte Daten in ein Excel-Dokument, das den Forschern zur Verfügung gestellt und auf einem sicheren, passwortgeschützten Laufwerk der Monash University gespeichert wird. Alle Daten werden mit Stata analysiert. Den Forschern stehen keine identifizierbaren Daten zur Verfügung.

Hauptziele

Für die primären Ergebnisse wird der Student-t-Test verwendet, um den Unterschied in der TTA für die zehn Sentinel-Bedingungen (unter Annahme parametrischer Daten) zu vergleichen. Chi-Quadrat wird verwendet, um den Unterschied in den Anteilen der Patienten zu bestimmen, die innerhalb von 15 Minuten gesehen werden.

Für die sekundären Endpunkte ED-Mortalität, Krankenhausmortalität und Krankenhaus-LOS werden je nach Bedarf Student's t-Test oder Chi-Quadrat verwendet.

Sekundäre Ziele

Für die Vorhersagevalidität werden das Chi-Quadrat und der von Cramer's V abgeleitete Korrelationskoeffizient verwendet, um die Beziehung zwischen der Triage-Kategorie und den Aufnahmeraten und der ED-Mortalität zu untersuchen.

Unter- und Über-Triage-Raten werden anhand der obigen Definitionen berechnet. Akzeptable Grenzwerte, die vom American College of Surgeons Committee on Trauma festgelegt wurden (eine Untertriagerate von weniger als 10 % und eine Übertriagerate von 30–50 %), werden als Referenzstandard verwendet. Dieser Ansatz stimmt mit dem überein, der in anderen Triage-Forschungen verwendet wird, trotz der oben diskutierten Einschränkungen.

Aus Gründen der Zuverlässigkeit wird die modifizierte Kappa-Statistik verwendet, um die Inter-Rater-Übereinstimmung zwischen Triage-Krankenschwestern zu testen.

Stichprobengröße

Es wird geschätzt, dass ungefähr 15 Patienten pro Tag mit einem der zehn Sentinel-Syndrome vorstellig werden und durchschnittlich 20 Minuten warten, bis sie untersucht werden. Eine klinisch signifikante Verbesserung der TTA für diese Patienten beträgt fünf Minuten. Obwohl die australasiatischen Richtlinien empfehlen, Präsentationen mit hoher Sehschärfe (entsprechend den Kategorien eins und zwei in der australasiatischen Triageskala) innerhalb von 10 Minuten nach der Ankunft zu sehen,16 wird ein Ziel von 15 Minuten als akzeptabel im Kontext der begrenzten Ressourcen von MHPH angesehen.

Basierend auf diesen Zahlen ist eine Stichprobengröße von 34 (17 pro Gruppe) erforderlich, um eine klinisch signifikante Abnahme der TTA für die ausgewählten zeitkritischen Bedingungen bei einem Alpha von 0,05 und einem Beta von 0,8 nachzuweisen.

Das primäre Ergebnis wird auch anhand des Anteils der Patienten analysiert, die innerhalb von 15 Minuten nach der Ankunft gesehen wurden. Unter der Annahme einer Ausgangsleistung von 45 % erfordert eine absolute Verbesserung von 10 % (auf 55 %) eine Stichprobengröße von 784 (392 pro Gruppe) bei einem Alpha von 0,05 und einem Beta von 0,8.

Das sekundäre Ergebnis der Mortalität erfordert eine größere Stichprobe. Um eine absolute Verringerung der Sterblichkeit um 5 % (ausgehend von einer geschätzten Ausgangssterblichkeitsrate von 15 %) nachzuweisen, ist eine Stichprobengröße von 1372 (686 pro Gruppe) bei einem Alpha von 0,05 und einem Beta von 0,8 erforderlich.

Um eine zufriedenstellende Stichprobengröße sicherzustellen, um alle Ergebnisse zu demonstrieren, werden Vor- und Nachinterventionszeiträume von 8 Wochen verwendet. Dies basiert auf einer Gesamtstichprobengröße von 1372 für den sekundären Endpunkt Mortalität (mit einem Puffer von 10 %) bei einer geschätzten Präsentationsrate von 15 pro Tag. Dies erfordert Vor- und Nachbereitungszeiten von mindestens 50 Tagen.

Ethik

Eine ethische Genehmigung, einschließlich eines Verzichts auf die Zustimmung, wird von der Monash University eingeholt. In Übereinstimmung mit den lokalen Prozessen wird die Genehmigung zur Durchführung dieser Forschung dann vom Medical Research Advisory Committee des Nationalen Gesundheitsministeriums von Papua-Neuguinea eingeholt.

Einschränkungen

Diese Studie wurde so konzipiert, dass sie methodisch robust ist. Es gibt jedoch einige Einschränkungen, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssen.

Der Prä-Post-Charakter des Designs bedeutet, dass die Studie verfälscht werden kann. Ein besonderes Risiko besteht darin, dass ein neues und effizientes Triage-System zu einer Zunahme von ED-Vorstellungen und zu einer Änderung der Gesamtschärfe der Patientenkohorte führen kann. Aus diesem Grund konzentriert sich das primäre Ergebnis auf zehn klar definierte zeitkritische Bedingungen.

Auch andere Faktoren können das primäre Ergebnis beeinflussen, wie z. B. Veränderungen in der Personalausstattung und akute Schwankungen in der Nachfrage nach Notfallversorgung (z. B. im Rahmen einer Katastrophe oder eines Ausbruchs). Innerhalb des Einflussbereichs der Forscher wird versucht, diese Faktoren zu kontrollieren und die Variation über den Studienzeitraum zu minimieren.

Es besteht das Risiko, dass die Studie dem Hawthorne-Effekt unterliegt. Obwohl die behandelnden Kliniker gegenüber dem primären Ergebnis blind sind, haben sie aufgrund ihrer Aufnahme in den PTRF Kenntnis von den zehn Sentinel-Zuständen. Es ist daher möglich, dass Patienten mit diesen Syndromen vorrangig behandelt werden.

Diese Einschränkungen spiegeln die realen Herausforderungen der Durchführung von Forschung in Entwicklungsumgebungen wider. Das vorgeschlagene Studiendesign ist ein Versuch, methodische Strenge mit den praktischen Erwägungen der Notfallversorgung und Forschung am MHPH in Einklang zu bringen.

ABSCHLUSS

Triage ist ein wesentlicher Bestandteil von EC-Systemen, insbesondere in Entwicklungsumgebungen, in denen die Nachfrage nach Pflege typischerweise die verfügbaren Ressourcen übersteigt. Diese Studie wird unter Verwendung der Prä-Post-Interventionsmethodik bestimmen, ob die Einführung eines Triage-Systems zu einer klinisch signifikanten Verringerung der TTA für ausgewählte zeitkritische Syndrome führt. Es wird auch die Auswirkungen auf die ED-Mortalität, die Krankenhaussterblichkeit und die Gesamtlebensdauer beschreiben.

Ein sekundäres Ziel dieser Studie ist es, die Gültigkeit und Zuverlässigkeit der Triage-Skala der WHO zu bewerten. Es gibt derzeit keine veröffentlichten Daten zur Leistung dieses Systems.

Diese Studie wird wichtige Daten über die Auswirkungen der Triage auf die klinischen und Prozessergebnisse für Patienten liefern, die sich mit zeitkritischen Bedingungen in einer Notaufnahme mit begrenzten Ressourcen vorstellen. Es wird dazu beitragen, die zukünftige Entwicklung und Anwendung von Triage-Systemen in anderen Entwicklungsumgebungen zu informieren und den Vergleich des WHOTS mit anderen Triage-Instrumenten zu ermöglichen.

VERWEISE

Siehe Forschungsprotokoll.