Triage op de afdeling spoedeisende hulp in een omgeving met beperkte middelen: toepassing van de triageschaal van de Wereldgezondheidsorganisatie in regionaal Papoea-Nieuw-Guinea

ACHTERGROND

Triage is een belangrijk onderdeel van de spoedeisende hulp (EC). Het heeft tot doel patiënten te sorteren op basis van de urgentie van hun aandoening, zodat de patiënten met de hoogste scherpte prioriteit krijgen voor beoordeling en behandeling. Triage is gebaseerd op de ethische principes van billijkheid en rechtvaardigheid en is noodzakelijk wanneer er een discrepantie is tussen de vraag naar EC en de beschikbaarheid van middelen.

Wereldwijd zijn er een groot aantal triageschalen in gebruik. Deze verschillen in de gegevens die nodig zijn om patiënten te categoriseren en in het aantal niveaus. Ontwikkelde instellingen hebben de neiging om systemen met vijf niveaus te gebruiken, voornamelijk gebaseerd op validatiestudies die in de jaren negentig in Australië zijn uitgevoerd. Het triageproces is in deze modellen minder efficiënt, omdat triageverpleegkundigen (die doorgaans triage op de spoedeisende hulp uitvoeren) meer tijd nodig hebben om categorie drie en vier patiënten te beoordelen en te differentiëren.

Er zijn weinig pogingen gedaan om de prestaties van triageschalen te vergelijken. Een systematische review uit 2011 concludeerde dat de huidige schalen werden ondersteund door beperkt of onvoldoende bewijs, en suggereerde dat "head-to-head vergelijkingen nodig zijn om te bepalen of een van de schalen voordelen heeft ten opzichte van de andere".

Triage bij het ontwikkelen van spoedeisende zorgsystemen

Ondanks de gevestigde rol van spoedeisende hulpafdelingen (ED's) in ontwikkelde landen, heeft het grootste deel van de wereldbevolking geen toegang tot tijdige en effectieve spoedeisende zorg. Deze situatie wordt langzaamaan aangepakt nu de wereldwijde gezondheidsgemeenschap de waarde van EG-systemen erkent.

Er is weinig bekend over de prevalentie van triage in lage- en middeninkomenslanden (LMIC's), ook in de Pacific-regio. Er is ook beperkt bewijs over het nut, de validiteit en de betrouwbaarheid van triageschalen in deze contexten.5 Hoewel een baanbrekend onderzoek op een kinderafdeling van de spoedeisende hulp in Malawi aantoonde dat het trainen van personeel in noodvaardigheden, het introduceren van triage en het verbeteren van de doorstroom, het sterftecijfer aanzienlijk verlaagde, is de sterftevermindering als gevolg van triage onbekend.

Er is een klein aantal triageschalen ontwikkeld voor omgevingen met beperkte middelen (RL). De meest bestudeerde is de vierledige South African Triage Scale (SATS), die een redelijke betrouwbaarheid en validiteit heeft aangetoond. Uit een recente systematische review van triageschalen voor volwassenen in LMIC's bleek dat het bewijs dat een bepaalde triageschaal ondersteunde op zijn best matig was.

In de Pacific-regio heeft SATS de basis gelegd voor de drieledige Solomon Islands Triage Scale (SITS), die onlangs in Honiara is getest. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bereidt zich ook voor op het vrijgeven van een triageschaal met drie niveaus [persoonlijke communicatie, T Reynolds]. Geen van deze instrumenten is prospectief gevalideerd.

Hoewel de potentiële waarde van triagesystemen in SEH's met beperkte middelen steeds meer wordt erkend, is de huidige bewijsbasis beperkt. De impact op procesindicatoren (bijv. tijd tot beoordeling) en klinische uitkomsten (bijv. mortaliteit) voor tijdkritieke aandoeningen is grotendeels onbekend.

Evalueren van triagesystemen

Een van de uitdagingen bij het evalueren en vergelijken van triagesystemen is een gebrek aan consistente methodologie. De meeste studies hebben zich gericht op betrouwbaarheid en validiteit als maatstaf voor prestatie.

Betrouwbaarheid is een essentieel onderdeel van een triagesysteem en verwijst naar de mate waarin herhaalde beoordelingen van dezelfde patiënt dezelfde urgentiecategorie opleveren. Dit wordt meestal beoordeeld met behulp van interbeoordelaarsovereenkomst.

De validiteit van een triagesysteem verwijst naar het vermogen om de werkelijke urgentie van de toestand van de patiënt weer te geven. Een grote uitdaging bij de validiteitsbeoordeling is het ontbreken van een definitieve of 'gouden standaard' maatstaf voor urgentie. Daarom is een reeks surrogaatmarkers gebruikt om criterium- en voorspellende validiteit te beoordelen, namelijk ED-uitkomsten zoals opnamepercentage, mortaliteit en verblijfsduur. Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat een Delphi-benadering ook nuttig zou kunnen zijn voor de evaluatie van triagesystemen in ontwikkelingsomgevingen.

Verschillende onderzoeken hebben onder- en overtriagepercentages berekend als een maatstaf voor validiteit. Deze gebruiken doorgaans acceptabele limieten die zijn gedefinieerd door het American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) als referentiestandaard.

Spoedeisende zorg en triage in Papoea-Nieuw-Guinea

Papoea-Nieuw-Guinea (PNG), een eiland in de Stille Oceaan (PIC) met een bevolking van ongeveer 8 miljoen, wordt geconfronteerd met grote uitdagingen op het gebied van gezondheidszorg. Deze omvatten onder meer verschillende middelen, een beperkt gezondheidspersoneel, een hoge last van overdraagbare ziekten (waaronder significante aantallen HIV / AIDS en tuberculose) en een toenemende prevalentie van niet-overdraagbare ziekten en verwondingen.

Ondanks een toenemend aantal spoedeisende hulpartsen, hebben de meeste provincies buiten Port Moresby (de hoofdstad van het land) onderontwikkelde eerste- en tweedelijnszorgsystemen om spoedeisende hulp te vergemakkelijken. Er zijn weinig gegevens over de epidemiologie van noodpresentaties en de meeste ED's gebruiken geen triageschalen. Triage is geïdentificeerd als een prioriteit voor de ontwikkeling van spoedeisende zorg voor PIC's, waaronder PNG [persoonlijke communicatie, G Phillips].

DOELEN

Het primaire doel van deze studie is het meten van de impact van een triagesysteem op procesindicatoren en klinische resultaten in een regionale SEH in PNG.

Het secundaire doel van deze studie is het bepalen van de validiteit en betrouwbaarheid van de triageschaal van de Wereldgezondheidsorganisatie in deze setting.

METHODEN

Instelling

Deze studie zal worden uitgevoerd op de SEH van het Mount Hagen Provincial Hospital (MHPH) in de provincie West Highlands in PNG. Het ziekenhuis wordt beheerd door de Western Highlands Provincial Health Authority (WHPHA).

Mount Hagen is de derde grootste stad in PNG, met een bevolking van ongeveer 50.000. Het is de hoofdstad van de provincie Western Highlands (ongeveer 400.000 inwoners) en een belangrijk administratief centrum voor de Highlands-regio.

MHPH is de belangrijkste gezondheidsfaciliteit van de stad. Er is een beperkte infrastructuur voor eerstelijnszorg in de provincie, dus patiënten zijn voor het grootste deel van hun zorgbehoeften afhankelijk van MHPH. Net als in andere delen van het land is er een grote last van zowel overdraagbare als niet-overdraagbare ziekten, waaronder hiv/aids, tuberculose, diabetes, hart- en vaatziekten, chronische luchtwegaandoeningen en trauma.

De SEH ontvangt ongeveer 150 presentaties per dag en wordt bemand door een spoedarts, drie registrars (specialisten in opleiding), vijf health extension officers (HEO's) en ongeveer dertig verpleegkundigen. De SEH is onlangs herontwikkeld en omvat nu vier reanimatieruimten, 16 bedden voor acute zorg en vijf bedden voor kort verblijf. Basic pathologie en radiologie diensten zijn beschikbaar.

Onder de huidige regelingen heeft de SEH geen triagesysteem en handmatige gegevensverzamelingsprocessen leiden tot een grove onderrapportage van presentatieaantallen. Grote uitdagingen voor de SEH zijn onderbezetting, een grote last van eerstelijnspatiënten en toegangsblokkades.

Een nieuwe elektronische database van ED-patiënten is onlangs geïmplementeerd om basisaanwezigheidsgegevens vast te leggen. Dit systeem zal het verzamelen van gegevens voor het onderzoek vergemakkelijken.

Ontwerp

Deze studie maakt gebruik van pre-post interventiemethodologie en zal prospectief worden geregistreerd als een klinische studie bij de National Library of Medicine Clinical Trials Register van de Verenigde Staten op clinicaltrials.gov.

Pre-interventie

Er zal een nieuw MHPH ED-patiëntregistratie- en triageformulier (PRTF) worden gemaakt om het nieuwe systeem te vergemakkelijken en relevante gegevensitems vast te leggen, zoals demografische gegevens en eerste vitale functies. Dit formulier zal gebaseerd zijn op een bestaand MHPH ED-ontslagformulier, evenals een triageformulier dat met succes is geïmplementeerd in een andere Pacific-setting.

Gegevens uit het PRTF worden door afdelingsadministrateurs ingevoerd in het elektronische patiëntenregistratiesysteem van de SEH (onlangs geïmplementeerd als onderdeel van een ziekenhuisbreed dataverbeteringsproject). Dit systeem maakt deel uit van de MHPH-database met medische dossiers.

Na een proefperiode waarin het personeel het nieuwe formulier heeft getest, wordt de PRTF geïmplementeerd en worden basisgegevens vastgelegd in de database. Gedurende deze periode zal de PRTF geen triage-informatie bevatten. Op basis van een vermogensberekening (zie hieronder) worden twee maanden pre-interventiegegevens verzameld.

Om patiënten te identificeren die voldoen aan de inclusiecriteria, zoals hieronder gedefinieerd, zal de PRTF van de behandelende arts vragen om aan te geven of de patiënt een van de tien peilstations had (zie hieronder).

Interventie

De interventie omvat de implementatie van een nieuw triage- en patiëntenstroomsysteem, gefaciliteerd door personeelstraining en klinische herinrichting.

Als triage-instrument zal de drieledige triageschaal van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHOTS) worden gebruikt. Deze tool, gezamenlijk ontwikkeld door de WHO, het Internationale Comité van het Rode Kruis (ICRC) en Artsen Zonder Grenzen (MSF), bevat functies van de SATS, maar is aangepast voor toepassing in een breed scala van RL-omgevingen.

Aan het einde van de periode voor het verzamelen van basisgegevens zal het MHPH ED-personeel worden opgeleid in het nieuwe systeem. Een verscheidenheid aan SEH-behandelaars (die vervolgens de triagerol op zich nemen) zal centraal staan ​​in dit trainingsprogramma. Dit omvat verpleegkundigen, gemeenschapsgezondheidswerkers en gezondheidsvoorlichters om flexibiliteit in het personeelsmodel te bieden. De triagetraining wordt gegeven door ervaren Australaziatische vrijwillige verpleegster(s) en bestaat uit workshops over triageprincipes, op papier gebaseerde scenario's en simulatieoefeningen.

Er zal bewegwijzering worden geïntroduceerd om het nieuwe stroomsysteem te vergemakkelijken, en de ED zal de versie van de PRTF gaan gebruiken die triagegegevens bevat. Het triage-instrument zal gedurende een periode van (ongeveer) een maand worden uitgeprobeerd. Wijzigingen zullen worden aangebracht op basis van real-time feedback en observaties door het bezoekende team.

Post-interventie

Na afronding van de proefperiode zal het nieuwe triage- en flowsysteem worden geïmplementeerd onder leiding van lokale clinici. De ED-registratiedatabase wordt bijgewerkt om gegevens over triagecategorieën vast te leggen.

Voor opgenomen patiënten zullen gegevens over de verblijfsduur in het ziekenhuis (LOS) en de mortaliteit van de patiënt worden verkregen uit de WHPHA-database met medische dossiers. Deze patiënten worden geïdentificeerd aan de hand van het unieke ziekenhuisidentificatienummer van de patiënt.

Uitkomsten

Hoofddoel

De primaire uitkomst is time-to-assessment (TTA) door een SEH-arts voor tien tijdkritieke aandoeningen:

• Ernstig trauma
• Grote brandwonden
• Ernstig hoofdletsel
• Geruptureerde buitenbaarmoederlijke zwangerschap
• Septische shock
• Myocardinfarct
• Ernstige astma/COPD
• Ernstige longontsteking
• Meningitis
• Appendicitis

Het primaire resultaat zal ook worden geanalyseerd op basis van het aantal patiënten met deze klinische syndromen dat wordt gezien binnen een klinisch geschikt tijdsbestek (gedefinieerd als 15 minuten, zoals hieronder wordt besproken).

Secundaire uitkomsten zijn onder meer:

• Duur van het ziekenhuisverblijf
• ED-sterfte
• Intramurale sterfte

Secundaire doelstellingen

De validiteit van de WHOTS zal worden beoordeeld aan de hand van het vermogen om ED-uitkomsten te voorspellen. Dit omvat de relatie tussen triagecategorie en opnamepercentages en ED-sterfte.

Onder- of overtriagepercentages worden ook berekend met dispositie als referentiestandaard. Deze benadering heeft beperkingen (zie hieronder) maar wordt veel gebruikt in triageonderzoek.

Overtriage wordt gedefinieerd als het percentage spoedpatiënten (categorie 1) dat wordt ontslagen. Ondertriage wordt gedefinieerd als het percentage niet-spoedeisende (categorie 3) patiënten dat wordt opgenomen. De percentages zullen worden vergeleken met de aanvaardbare onder- en overtriagepercentages die worden aanbevolen door ACS COT13 (en waarnaar veel wordt verwezen in triageonderzoek) en vervolgens worden gebenchmarkt met andere gepubliceerde gegevens. Deze aanpak heeft beperkingen (aangezien niet alle patiënten van categorie 1 opname nodig hebben, en redelijkerwijs van veel patiënten van categorie 3 kan worden verwacht; aanbevelingen voor triage bij trauma zijn niet noodzakelijkerwijs van toepassing op andere ziektecategorieën; en de prestatiedoelen die worden geboden door een Amerikaanse samenleving zijn niet noodzakelijkerwijs van toepassing op andere contexten), maar zullen worden ondernomen om vergelijking met ander triage-onderzoek van LMIC's mogelijk te maken.

De betrouwbaarheid zal worden beoordeeld door middel van interbeoordelaarsovereenkomsten tussen twee lokale triageverpleegkundigen, een lokale verpleegkundige en een onafhankelijke deskundige triageverpleegkundige.

Analyse

Alle gegevens worden verkregen uit de MHPH-database met medische dossiers. Het personeel van de medische dossiers van het ziekenhuis zal de geanonimiseerde gegevens exporteren naar een Excel-document, dat aan onderzoekers wordt verstrekt en wordt opgeslagen op een beveiligde, met een wachtwoord beveiligde schijf van Monash University. Alle gegevens worden geanalyseerd met behulp van Stata. Er zullen geen identificeerbare gegevens beschikbaar zijn voor de onderzoekers.

Primaire doelen

Voor de primaire uitkomsten wordt Student's t-toets gebruikt om het verschil in TTA voor de tien peilstations te vergelijken (uitgaande van parametrische gegevens). Chi-Square zal worden gebruikt om het verschil te bepalen in het aantal patiënten dat binnen 15 minuten wordt gezien.

Voor de secundaire uitkomsten van ED-mortaliteit, ziekenhuissterfte en ziekenhuis-LOS, zal de Student's t-toets of Chi-Square worden gebruikt, al naar gelang het geval.

Secundaire doelstellingen

Voor voorspellende validiteit zullen Chi-Square en correlatiecoëfficiënt afgeleid door Cramer's V worden gebruikt om de relatie tussen triagecategorie en opnamepercentages & ED-sterfte te onderzoeken.

Onder- en overtriagepercentages worden berekend aan de hand van de bovenstaande definities. Aanvaardbare limieten die zijn vastgesteld door het American College of Surgeons Committee on Trauma (een ondertriagepercentage van minder dan 10% en een overtriagepercentage van 30-50%) zullen als referentiestandaard worden gebruikt. Deze benadering komt overeen met die in ander triageonderzoek, ondanks de hierboven besproken beperkingen.

Voor de betrouwbaarheid zal de gewijzigde Kappa-statistiek worden gebruikt om de interbeoordelaarsovereenkomst tussen triageverpleegkundigen te testen.

Steekproefgrootte

Geschat wordt dat ongeveer 15 patiënten per dag aanwezig zijn met een van de tien schildwachtsyndromen en gemiddeld 20 minuten wachten om gezien te worden. Een klinisch significante verbetering van de TTA voor deze patiënten wordt geschat op vijf minuten. Hoewel Australasian-richtlijnen aanbevelen dat presentaties met hoge scherpte (equivalent aan categorie één en twee op de Australasian Triage-schaal) binnen 10 minuten na aankomst worden gezien,16 wordt een doel van 15 minuten acceptabel geacht in de context van beperkte middelen van MHPH.

Op basis van deze cijfers is een steekproefomvang van 34 (17 per groep) nodig om een ​​klinisch significante afname in TTA aan te tonen voor de geselecteerde tijdkritische omstandigheden bij een alfa van 0,05 en bèta van 0,8.

Het primaire resultaat wordt ook geanalyseerd op basis van het aantal patiënten dat binnen 15 minuten na aankomst wordt gezien. Ervan uitgaande dat de basisprestatie 45% is, vereist een absolute verbetering van 10% (tot 55%) een steekproefomvang van 784 (392 per groep) bij een alfa van 0,05 en een bèta van 0,8.

De secundaire uitkomst van sterfte vereist een grotere steekproef. Om een ​​absolute vermindering van de mortaliteit van 5% aan te tonen (van een geschat basissterftecijfer van 15%), is een steekproefomvang van 1372 (686 per groep) vereist bij een alfa van 0,05 en een bèta van 0,8.

Om zeker te zijn van een bevredigende steekproefomvang om alle uitkomsten aan te tonen, zullen pre- en postinterventieperioden van 8 weken worden gebruikt. Dit is gebaseerd op een totale steekproefomvang van 1372 voor de secundaire uitkomstmaat sterfte (met een buffer van 10%) bij een geschat presentatiepercentage van 15 per dag. Dit vereist pre- en postinterventieperiodes van ten minste 50 dagen.

Ethiek

Ethische goedkeuring, inclusief een afstand van toestemming, zal worden gevraagd aan de Monash University. In overeenstemming met de lokale processen zal goedkeuring voor het uitvoeren van dit onderzoek worden gevraagd aan de Medical Research Advisory Committee binnen het Papoea-Nieuw-Guinea National Department of Health.

Beperkingen

Deze studie is opgezet om ervoor te zorgen dat het methodologisch robuust is. Er zijn echter verschillende beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten.

Het pre-post karakter van het ontwerp betekent dat het onderzoek onderhevig kan zijn aan confounding. Een bijzonder risico is dat een nieuw en efficiënt triagesysteem kan leiden tot een toename van ED-presentaties en een verandering in de algehele scherpte van het patiëntencohort. Om deze reden zal de primaire uitkomst zich concentreren op tien duidelijk gedefinieerde tijdkritische omstandigheden.

Ook andere factoren kunnen van invloed zijn op de primaire uitkomst, zoals veranderingen in de personeelsbezetting en acute fluctuaties in de vraag naar spoedeisende hulp (bijvoorbeeld bij een ramp of uitbraak). Binnen de invloed van de onderzoekers zullen pogingen worden ondernomen om deze factoren te beheersen en variatie over de studieperiode te minimaliseren.

Het risico bestaat dat de studie onderhevig zal zijn aan het Hawthorne-effect. Hoewel behandelende clinici blind zullen zijn voor de primaire uitkomst, zullen ze kennis hebben van de tien peilstations dankzij hun opname in de PTRF. Het is daarom mogelijk dat patiënten met deze syndromen voorrang krijgen in de zorg.

Deze beperkingen weerspiegelen de echte uitdagingen van het uitvoeren van onderzoek in ontwikkelingsomgevingen. Het voorgestelde onderzoeksontwerp is een poging om methodologische strengheid in evenwicht te brengen met de praktische overwegingen van spoedeisende zorgverlening en onderzoek bij MHPH.

CONCLUSIE

Triage is een essentieel onderdeel van EC-systemen, vooral in ontwikkelingsomgevingen waar de zorgvraag doorgaans de beschikbare middelen overschrijdt. Deze studie, gebruikmakend van pre-post interventiemethodologie, zal bepalen of de introductie van een triagesysteem leidt tot een klinisch significante afname van TTA voor geselecteerde tijdkritische syndromen. Het beschrijft ook de impact op ED-sterfte, ziekenhuissterfte en totale LOS.

Een secundair doel van deze studie is het beoordelen van de validiteit en betrouwbaarheid van de triageschaal van de WHO. Er zijn momenteel geen gepubliceerde gegevens over de prestaties van dit systeem.

Deze studie zal belangrijke gegevens opleveren over de impact van triage op klinische en procesresultaten voor patiënten die zich met tijdkritische aandoeningen presenteren aan een SEH met beperkte middelen. Het zal helpen bij de toekomstige ontwikkeling en toepassing van triagesystemen in andere ontwikkelingsomgevingen, en vergelijking van de WHOTS met andere triage-instrumenten mogelijk maken.

REFERENTIES

Zie onderzoeksprotocol.