Сортировка в отделении неотложной помощи в условиях ограниченных ресурсов: применение шкалы сортировки Всемирной организации здравоохранения в регионе Папуа-Новой Гвинеи

ФОН

Сортировка является важным компонентом неотложной помощи (EC). Он направлен на сортировку пациентов в зависимости от срочности их состояния таким образом, чтобы пациенты с самой высокой степенью остроты были приоритетными для оценки и лечения. Основанная на этических принципах равноправия и справедливости, сортировка необходима всякий раз, когда существует несоответствие между спросом на ЭК и наличием ресурсов.

Во всем мире используется большое количество весов сортировки. Они различаются данными, необходимыми для классификации пациентов, а также количеством уровней. В развитых странах, как правило, используются пятиуровневые системы, в основном основанные на валидационных исследованиях, проведенных в Австралии в 1990-х годах. Процесс сортировки в этих моделях менее эффективен, потому что медсестрам сортировки (которые обычно проводят сортировку в отделениях неотложной помощи) требуется больше времени для оценки и дифференциации пациентов третьей и четвертой категорий.

Было предпринято несколько попыток сравнить эффективность весов сортировки. Систематический обзор 2011 года пришел к выводу, что текущие шкалы подтверждаются ограниченными или недостаточными доказательствами, и предложил «прямое сравнение, чтобы определить, имеет ли какая-либо из шкал преимущества перед другими».

Сортировка в разработке систем неотложной помощи

Несмотря на устоявшуюся роль отделений неотложной помощи (ОП) в развитых странах, большая часть населения мира не имеет доступа к своевременной и эффективной неотложной помощи. Эта ситуация постепенно решается по мере того, как мировое сообщество здравоохранения признает ценность систем ЭК.

Мало что известно о распространенности сортировки в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), в том числе в Тихоокеанском регионе. Имеются также ограниченные данные о полезности, валидности и надежности шкал сортировки в этих случаях5. В то время как знаменательное исследование педиатрического отделения неотложной помощи в Малави продемонстрировало, что обучение персонала навыкам неотложной помощи, введение сортировки и улучшение потока существенно снизили показатели летальности, снижение смертности, связанное с сортировкой, неизвестно.

Для сред с ограниченными ресурсами (RL) было разработано небольшое количество шкал сортировки. Наиболее широко изученной является четырехуровневая южноафриканская шкала сортировки (SATS), которая продемонстрировала достаточную надежность и достоверность. Недавний систематический обзор шкал сортировки взрослых в СНСД показал, что доказательства, подтверждающие любую конкретную шкалу сортировки, были в лучшем случае умеренными.

В Тихоокеанском регионе SATS послужила основой для трехуровневой шкалы сортировки Соломоновых Островов (SITS), которая недавно была опробована в Хониаре. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также готовится выпустить трехуровневую шкалу сортировки [личное сообщение, Т. Рейнольдс]. Ни один из этих инструментов не прошел проспективную валидацию.

Хотя потенциальная ценность систем сортировки в отделениях неотложной помощи с ограниченными ресурсами признается все шире, текущая доказательная база ограничена. Влияние на показатели процесса (например, время до оценки) и клинические исходы (например, смертность) для критичных по времени состояний в значительной степени неизвестно.

Оценка систем сортировки

Одной из проблем при оценке и сравнении систем сортировки является отсутствие последовательной методологии. В большинстве исследований основное внимание уделялось надежности и валидности как маркерам эффективности.

Надежность является важным компонентом системы сортировки и относится к степени, в которой повторные оценки одного и того же пациента приведут к одной и той же категории неотложности. Обычно это оценивается с использованием соглашения между оценщиками.

Валидность системы сортировки относится к ее способности отражать истинную неотложность состояния пациента. Основной проблемой при оценке достоверности является отсутствие окончательного или «золотого стандарта» меры срочности. Поэтому для оценки критерия и прогностической достоверности был использован ряд суррогатных маркеров, а именно исходов ЭД, таких как частота госпитализаций, смертность и продолжительность пребывания в стационаре. Некоторые авторы предполагают, что подход Delphi также может быть полезен для оценки систем сортировки в развивающихся условиях.

В нескольких исследованиях были рассчитаны показатели недостаточной и чрезмерной сортировки в качестве меры достоверности. Обычно в них используются допустимые пределы, определенные Американским комитетом хирургов по травмам (ACS COT) в качестве эталонного стандарта.

Неотложная помощь и сортировка в Папуа-Новой Гвинее

Папуа-Новая Гвинея (PNG), островная страна Тихого океана (PIC) с населением около 8 миллионов человек, сталкивается со значительными проблемами в области оказания медицинской помощи. К ним относятся нехватка ресурсов, нехватка кадров здравоохранения, высокое бремя инфекционных заболеваний (включая значительный уровень заболеваемости ВИЧ/СПИДом и туберкулезом), а также рост распространенности неинфекционных заболеваний и травм.

Несмотря на растущее число врачей скорой помощи, в большинстве провинций за пределами Порт-Морсби (столица страны) недостаточно развиты системы первичной и вторичной медицинской помощи для оказания неотложной помощи. Существует мало данных об эпидемиологии неотложных состояний, и в большинстве отделений неотложной помощи не используются шкалы сортировки. Сортировка была определена в качестве приоритета для развития неотложной помощи для PIC, включая PNG [личное сообщение, G Phillips].

ЦЕЛИ

Основная цель этого исследования - измерить влияние системы сортировки на показатели процесса и клинические результаты в региональном отделении неотложной помощи в Папуа-Новой Гвинее.

Второстепенной целью данного исследования является определение достоверности и надежности шкалы сортировки Всемирной организации здравоохранения в этих условиях.

МЕТОДЫ

Параметр

Это исследование будет проводиться в отделении неотложной помощи провинциальной больницы Маунт-Хаген (MHPH) в провинции Вестерн-Хайлендс, ПНГ. Больница находится в ведении Управления здравоохранения провинции Западное Хайлендс (WHPHA).

Маунт-Хаген — третий по величине город в Папуа-Новой Гвинее с населением около 50 000 человек. Это столица провинции Вестерн-Хайлендс (население около 400 000 человек) и крупный административный центр региона Хайлендс.

MHPH - главное медицинское учреждение города. Инфраструктура первичной медико-санитарной помощи в провинции ограничена, поэтому пациенты полагаются на MHPH в большинстве своих медицинских потребностей. Как и в других частях страны, существует большое бремя как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний, включая ВИЧ/СПИД, туберкулез, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические респираторные заболевания и травмы.

Отделение неотложной помощи получает около 150 презентаций в день и укомплектовано одним врачом неотложной помощи, тремя регистраторами (специалистами на обучении), пятью медицинскими работниками (HEO) и примерно тридцатью медсестрами. Отделение неотложной помощи недавно было реконструировано и теперь включает в себя четыре реанимационных отделения, 16 коек неотложной помощи и пять коек кратковременного пребывания. Доступны базовые патологоанатомические и рентгенологические услуги.

При нынешних договоренностях в ED нет системы сортировки, а процессы ручного сбора данных приводят к значительному занижению количества обращений. Основные проблемы отделения неотложной помощи включают нехватку персонала, большую нагрузку на пациентов первичной медико-санитарной помощи и блокировку доступа.

Недавно была внедрена новая электронная база данных пациентов с ЭД для сбора основных данных о посещаемости. Эта система облегчит сбор данных для исследования.

Дизайн

Это исследование будет использовать методологию до вмешательства и будет проспективно зарегистрировано как клиническое испытание в Реестре клинических испытаний Национальной медицинской библиотеки США на сайте Clinicaltrials.gov.

до вмешательства

Будет создана новая форма регистрации и сортировки пациентов MHPH ED (PRTF), чтобы облегчить работу новой системы и собирать соответствующие элементы данных, такие как демографические данные и первоначальные показатели жизнедеятельности. Эта форма будет основана на существующей форме выписки из отделения неотложной помощи MHPH, а также на форме сортировки, успешно реализованной в другом тихоокеанском регионе.

Данные из PRTF будут вводиться служащими отделений в электронную систему регистрации пациентов отделения неотложной помощи (недавно внедренную в рамках общебольничного проекта по улучшению данных). Эта система является частью базы данных медицинских карт MHPH.

После пробного периода тестирования новой формы персоналом будет реализована PRTF, и исходные данные будут записаны в базу данных. В течение этого периода PRTF не будет включать никакой информации о сортировке. На основе расчета мощности (см. ниже) будут собраны данные за два месяца до вмешательства.

Чтобы выявить пациентов, которые соответствуют критериям включения, как определено ниже, PRTF потребует от лечащего врача указать, было ли у пациента одно из десяти сигнальных состояний (перечисленных ниже).

вмешательство

Вмешательство будет включать внедрение новой системы сортировки и потока пациентов, чему будет способствовать обучение персонала и модернизация клиники.

В качестве инструмента сортировки будет использоваться трехуровневая шкала сортировки Всемирной организации здравоохранения (WHOTS). Этот инструмент, разработанный совместно ВОЗ, Международным комитетом Красного Креста (МККК) и организацией «Врачи без границ» (MSF), включает в себя функции SATS, но был модифицирован для применения в самых разных условиях RL.

В конце периода сбора исходных данных персонал МОЗЗ ED будет обучен работе с новой системой. В центре внимания этой учебной программы будут различные клиницисты отделения неотложной помощи (которые впоследствии возьмут на себя роль сортировки). Сюда будут входить медсестры, медицинские работники по месту жительства и специалисты по распространению медицинских услуг, чтобы обеспечить гибкость кадровой модели. Обучение сортировке будет проводиться опытными австралийскими медсестрами-добровольцами и включать семинары по принципам сортировки, бумажным сценариям и симуляционным упражнениям.

Вывески будут введены для облегчения новой системы потока, и ED начнет использовать версию PRTF, которая включает данные о сортировке. Инструмент сортировки будет тестироваться в течение одного месяца (приблизительно). Изменения будут внесены на основе обратной связи в режиме реального времени, а также наблюдений посещающей группы.

после вмешательства

После завершения испытательного периода под руководством местных клиницистов будет внедрена новая система сортировки и потока. База данных регистрации ED будет обновлена ​​для сбора данных о категории сортировки.

Для госпитализированных пациентов данные о продолжительности пребывания в больнице (LOS) и стационарной смертности будут получены из базы данных медицинских карт WHPHA. Эти пациенты будут идентифицированы по уникальному идентификационному номеру больницы.

Результаты

Основная цель

Первичным результатом будет время до оценки (TTA) клиницистом неотложной помощи для десяти критических по времени состояний:

• Тяжелая травма
• Основные ожоги
• Тяжелая травма головы
• Прервавшаяся внематочная беременность
• Септический шок
• Инфаркт миокарда
• Тяжелая астма/ХОБЛ
• Тяжелая пневмония
• Менингит
• Аппендицит

Первичный результат также будет проанализирован по доле пациентов с этими клиническими синдромами, которые наблюдаются в течение клинически подходящего периода времени (определяемого как 15 минут, как обсуждается ниже).

Вторичные результаты будут включать:

• Продолжительность пребывания в больнице
• смертность от ЭД
• Стационарная смертность

Второстепенные цели

Валидность WHOTS будет оцениваться по его способности прогнозировать исходы ЭД. Это будет включать взаимосвязь между категорией сортировки и частотой госпитализаций и смертностью от ЭД.

Показатели недостаточной или чрезмерной сортировки также будут рассчитываться с использованием диспозиции в качестве справочного стандарта. Этот подход имеет ограничения (см. ниже), но широко используется в исследованиях сортировки.

Чрезмерная сортировка будет определяться как доля экстренных (категория 1) пациентов, которые выписаны. Недостаточная сортировка будет определяться как доля несрочных (категория 3) пациентов, которые госпитализированы. Показатели будут сравниваться с допустимыми показателями недостаточной и чрезмерной сортировки, рекомендованными ACS COT13 (и широко используемыми в исследованиях сортировки), а затем сравниваться с другими опубликованными данными. У этого подхода есть ограничения (учитывая, что не всем пациентам категории 1 требуется госпитализация, а от многих пациентов категории 3 этого можно ожидать; рекомендации по сортировке при травмах не обязательно применимы к другим категориям заболеваний; и целевые показатели эффективности, установленные американским обществом). не обязательно применимы к другим контекстам), но будут проведены для сравнения с другими исследованиями по сортировке в СНСД.

Надежность будет оцениваться путем межэкспертного соглашения между двумя местными медсестрами по сортировке, а также местной медсестрой и независимой экспертной медсестрой по сортировке.

Анализ

Все данные будут получены из базы данных медицинских карт MHPH. Персонал больничных медицинских карт будет экспортировать обезличенные данные в документ Excel, который будет предоставлен исследователям и храниться на безопасном, защищенном паролем диске Университета Монаша. Все данные будут проанализированы с помощью Stata. Никакие идентифицирующие данные не будут доступны исследователям.

Основные цели

Для первичных результатов будет использоваться t-критерий Стьюдента для сравнения различий в TTA для десяти контрольных условий (при условии параметрических данных). Хи-квадрат будет использоваться для определения разницы в доле пациентов, осмотренных в течение 15 минут.

Для вторичных исходов, таких как смертность от ЭД, смертность в больнице и LOS в больнице, будет использоваться t-критерий Стьюдента или хи-квадрат соответственно.

Второстепенные цели

Для прогностической достоверности Хи-квадрат и коэффициент корреляции, полученные с помощью V Крамера, будут использоваться для исследования взаимосвязи между категорией сортировки, частотой госпитализаций и смертностью от ЭД.

Показатели недостаточной и чрезмерной сортировки будут рассчитываться с использованием приведенных выше определений. Приемлемые пределы, установленные Комитетом по травмам Американского колледжа хирургов (показатель недостаточной сортировки менее 10% и уровень чрезмерной сортировки 30-50%), будут использоваться в качестве эталонного стандарта. Этот подход согласуется с тем, что использовался в других исследованиях сортировки, несмотря на ограничения, описанные выше.

Для надежности модифицированная статистика Каппа будет использоваться для проверки согласия между экспертами между медсестрами, проводящими сортировку.

Размер образца

Подсчитано, что примерно 15 пациентов в день имеют один из десяти сигнальных синдромов и ждут в среднем 20 минут, прежде чем их осматривают. Считается, что клинически значимое улучшение TTA для этих пациентов составляет пять минут. Несмотря на то, что австралийские руководства рекомендуют, чтобы проявления высокой остроты зрения (эквивалентные категориям 1 и 2 по Австралазийской шкале сортировки) наблюдались в течение 10 минут после прибытия, цель 15 минут считается приемлемой в контексте ограниченных ресурсов MHPH.

Основываясь на этих цифрах, потребуется размер выборки 34 (17 на группу), чтобы продемонстрировать клинически значимое снижение TTA для выбранных критических по времени состояний при альфа 0,05 и бета 0,8.

Первичный результат также будет проанализирован по доле пациентов, осмотренных в течение 15 минут после прибытия. Предполагая, что базовая производительность составляет 45 %, абсолютное улучшение на 10 % (до 55 %) потребует размера выборки 784 (392 на группу) при альфа 0,05 и бета 0,8.

Вторичный результат смертности потребует большей выборки. Чтобы продемонстрировать абсолютное снижение смертности на 5% (по сравнению с оценочным исходным уровнем смертности в 15%), требуется размер выборки 1372 (686 на группу) при альфа 0,05 и бета 0,8.

Чтобы обеспечить удовлетворительный размер выборки для демонстрации всех результатов, будут использоваться периоды до и после вмешательства продолжительностью 8 недель. Это основано на общем размере выборки 1372 для вторичного исхода смертности (с буфером 10%) при расчетной частоте представлений 15 в день. Для этого требуется период до и после вмешательства продолжительностью не менее 50 дней.

Этика

Утверждение этики, включая отказ от согласия, будет запрошено у Университета Монаша. В соответствии с местными процессами разрешение на проведение этого исследования затем будет запрошено у Консультативного комитета по медицинским исследованиям в Национальном департаменте здравоохранения Папуа-Новой Гвинеи.

Ограничения

Это исследование было разработано, чтобы обеспечить его методологическую надежность. Однако есть несколько ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов.

Пре-пост-характер дизайна означает, что исследование может быть подвержено путанице. Особый риск заключается в том, что новая и эффективная система сортировки может привести к увеличению случаев неотложной помощи и изменению общей остроты состояния когорты пациентов. По этой причине основной результат будет сосредоточен на десяти четко определенных критических по времени условиях.

Другие факторы также могут влиять на первичный результат, например, изменения в штатном расписании и резкие колебания спроса на неотложную помощь (например, в условиях стихийного бедствия или вспышки). Под влиянием исследователей будут предприняты попытки контролировать эти факторы и свести к минимуму вариации в течение периода исследования.

Существует риск того, что исследование будет подвержено эффекту Хоторна. Несмотря на то, что лечащие врачи не смогут определить первичный результат, они будут знать о десяти сигнальных состояниях благодаря их включению в PTRF. Поэтому возможно, что пациенты с этими синдромами будут получать приоритетное лечение.

Эти ограничения отражают реальные проблемы проведения исследований в развивающихся странах. Предлагаемый дизайн исследования представляет собой попытку сбалансировать методологическую строгость с практическими соображениями оказания неотложной помощи и исследованиями в MHPH.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сортировка является важным компонентом систем неотложной помощи, особенно в развивающихся странах, где потребности в медицинской помощи обычно превышают доступные ресурсы. В этом исследовании с использованием методологии до и после вмешательства будет определено, приводит ли введение системы сортировки к клинически значимому снижению TTA для отдельных критических по времени синдромов. Также будет описано влияние на смертность от неотложной помощи, госпитальную смертность и общую продолжительность жизни.

Второстепенной целью этого исследования является оценка достоверности и надежности шкалы сортировки ВОЗ. В настоящее время нет опубликованных данных о производительности этой системы.

Это исследование предоставит важные данные о влиянии сортировки на клинические и технологические результаты для пациентов, поступающих с критическими по времени состояниями в отделение неотложной помощи с ограниченными ресурсами. Это поможет получить информацию для будущей разработки и применения систем сортировки в других развивающихся странах и позволит сравнить WHOTS с другими инструментами сортировки.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

См. протокол исследования.