Triage au service des urgences dans un contexte de ressources limitées : application de l'échelle de triage de l'Organisation mondiale de la santé dans la région de Papouasie-Nouvelle-Guinée

ARRIÈRE-PLAN

Le triage est une composante importante des soins d'urgence (CU). Il vise à trier les patients en fonction de l'urgence de leur état de sorte que les patients les plus aigus soient prioritaires pour l'évaluation et le traitement. Fondé sur les principes éthiques d'équité et de justice, le triage est nécessaire chaque fois qu'il y a un décalage entre la demande de CU et la disponibilité des ressources.

À l'échelle mondiale, un grand nombre d'échelles de triage sont utilisées. Ceux-ci diffèrent dans les données requises pour catégoriser les patients ainsi que le nombre de niveaux. Les environnements développés ont tendance à utiliser des systèmes à cinq niveaux, principalement basés sur des études de validation réalisées en Australie dans les années 1990. Le processus de triage est moins efficace dans ces modèles, car les infirmières de triage (qui effectuent généralement le triage des services d'urgence) prennent plus de temps pour évaluer et différencier les patients des catégories trois et quatre.

Il y a eu peu de tentatives pour comparer les performances des échelles de triage. Une revue systématique de 2011 a conclu que les échelles actuelles étaient étayées par des preuves limitées ou insuffisantes, et a suggéré que «des comparaisons directes sont nécessaires pour déterminer si l'une des échelles présente des avantages par rapport aux autres».

Triage dans le développement de systèmes de soins d'urgence

Malgré le rôle établi des services d'urgence (SU) dans les pays développés, la majeure partie de la population mondiale n'a pas accès à des soins d'urgence rapides et efficaces. Cette situation est lentement traitée à mesure que la communauté mondiale de la santé reconnaît la valeur des systèmes de CU.

On sait peu de choses sur la prévalence du triage dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRITI), y compris dans la région du Pacifique. Il existe également des preuves limitées sur l'utilité, la validité et la fiabilité des échelles de triage dans ces contextes.5 Alors qu'une étude historique dans un service d'urgence pédiatrique au Malawi a démontré que la formation du personnel aux compétences d'urgence, l'introduction du triage et l'amélioration du flux, réduisaient considérablement les taux de létalité, la réduction de la mortalité attribuable au triage est inconnue.

Un petit nombre d'échelles de triage ont été développées pour les environnements à ressources limitées (RL). La plus largement étudiée est l'échelle de triage sud-africaine à quatre niveaux (SATS), qui a démontré une fiabilité et une validité raisonnables. Une revue systématique récente des échelles de triage des adultes dans les PRFM a révélé que les preuves à l'appui d'une échelle de triage particulière étaient au mieux modérées.

Dans la région du Pacifique, le SATS a servi de base à l'échelle de triage des îles Salomon (SITS) à trois niveaux, qui a récemment été testée à Honiara. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) se prépare également à publier une échelle de triage à trois niveaux [communication personnelle, T Reynolds]. Aucun de ces instruments n'a été validé prospectivement.

Bien que la valeur potentielle des systèmes de triage dans les services d'urgence à ressources limitées soit de plus en plus reconnue, la base de preuves actuelle est limitée. L'impact sur les indicateurs de processus (par exemple, le délai d'évaluation) et les résultats cliniques (par exemple, la mortalité) pour les conditions urgentes est largement inconnu.

Évaluation des systèmes de triage

L'un des défis de l'évaluation et de la comparaison des systèmes de triage est le manque de méthodologie cohérente. La plupart des études se sont concentrées sur la fiabilité et la validité en tant que marqueurs de performance.

La fiabilité est une composante essentielle d'un système de triage et fait référence à la mesure dans laquelle des évaluations répétées du même patient fourniront la même catégorie d'urgence. Ceci est généralement évalué à l'aide d'un accord inter-évaluateurs.

La validité d'un système de triage fait référence à sa capacité à refléter la véritable urgence de l'état du patient. Un défi majeur dans l'évaluation de la validité est l'absence d'une mesure d'urgence définitive ou « étalon-or ». Une gamme de marqueurs de substitution a donc été utilisée pour évaluer la validité des critères et la validité prédictive, à savoir les résultats des services d'urgence tels que le taux d'admission, la mortalité et la durée du séjour. Certains auteurs ont suggéré qu'une approche Delphi pourrait également être utile pour l'évaluation des systèmes de triage dans les pays en développement.

Plusieurs études ont calculé des taux de sous-triage et de sur-triage comme mesure de validité. Celles-ci utilisent généralement des limites acceptables définies par l'American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) comme norme de référence.

Soins d'urgence et triage en Papouasie-Nouvelle-Guinée

La Papouasie-Nouvelle-Guinée (PNG), un pays insulaire du Pacifique (PIC) avec une population d'environ 8 millions d'habitants, est confrontée à des défis importants en matière de prestation de soins de santé. Il s'agit notamment de ressources insuffisantes, d'un personnel de santé limité, d'un lourd fardeau de maladies transmissibles (y compris des taux importants de VIH/sida et de tuberculose) ainsi que d'une prévalence croissante de maladies et de blessures non transmissibles.

Malgré un nombre croissant de médecins urgentistes, la plupart des provinces en dehors de Port Moresby (la capitale nationale) ont des systèmes de soins primaires et secondaires sous-développés pour faciliter les soins d'urgence. Il existe peu de données sur l'épidémiologie des présentations d'urgence et la plupart des services d'urgence n'utilisent pas d'échelles de triage. Le triage a été identifié comme une priorité pour le développement des soins d'urgence pour les CIP, y compris la PNG [communication personnelle, G Phillips].

OBJECTIFS

L'objectif principal de cette étude est de mesurer l'impact d'un système de triage sur les indicateurs de processus et les résultats cliniques dans un service d'urgence régional en PNG.

L'objectif secondaire de cette étude est de déterminer la validité et la fiabilité de l'échelle de triage de l'Organisation mondiale de la santé dans ce contexte.

MÉTHODES

Paramètre

Cette étude sera menée au service des urgences de l'hôpital provincial de Mount Hagen (MHPH) dans la province des Western Highlands en PNG. L'hôpital est géré par la Western Highlands Provincial Health Authority (WHPHA).

Mount Hagen est la troisième plus grande ville de PNG, avec une population d'environ 50 000 habitants. C'est la capitale de la province des Western Highlands (environ 400 000 habitants) et un centre administratif majeur pour la région des Highlands.

MHPH est le principal établissement de santé de la ville. Il existe une infrastructure de soins primaires limitée dans la province, de sorte que les patients comptent sur MHPH pour la majorité de leurs besoins en soins de santé. Comme dans d'autres régions du pays, le fardeau des maladies transmissibles et non transmissibles, notamment le VIH/sida, la tuberculose, le diabète, les maladies cardiovasculaires, les affections respiratoires chroniques et les traumatismes, est lourd.

L'urgence reçoit environ 150 présentations par jour et est composée d'un médecin urgentiste, de trois registraires (spécialistes en formation), de cinq agents de vulgarisation sanitaire (HEO) et d'une trentaine d'infirmières. L'urgence a récemment été réaménagée et comprend désormais quatre baies de réanimation, 16 lits aigus et cinq lits de court séjour. Des services de base de pathologie et de radiologie sont disponibles.

Selon les dispositions actuelles, le service d'urgence n'a pas de système de triage et les processus manuels de collecte de données entraînent une sous-déclaration flagrante des nombres de présentations. Les principaux défis pour l'urgence comprennent le manque de personnel, un lourd fardeau de patients en soins primaires et un blocage d'accès.

Une nouvelle base de données électronique des patients des services d'urgence a récemment été mise en place pour saisir les données de base sur la fréquentation. Ce système facilitera la saisie des données pour l'étude.

Conception

Cette étude utilisera une méthodologie d'intervention pré-post et sera enregistrée de manière prospective en tant qu'essai clinique auprès du registre des essais cliniques de la Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis sur clinictrials.gov.

Pré-intervention

Un nouveau formulaire d'inscription et de triage des patients (PRTF) du MHPH ED sera créé pour faciliter le nouveau système et saisir les éléments de données pertinents, tels que les données démographiques et les signes vitaux initiaux. Ce formulaire sera basé sur un formulaire de décharge MHPH ED existant, ainsi que sur un formulaire de triage mis en œuvre avec succès dans un autre contexte du Pacifique.

Les données du PRTF seront saisies par les commis de service dans le système d'enregistrement électronique des patients du service d'urgence (récemment mis en œuvre dans le cadre d'un projet d'amélioration des données à l'échelle de l'hôpital). Ce système fait partie de la base de données des dossiers médicaux du MHPH.

Après une période d'essai du personnel testant le nouveau formulaire, le PRTF sera mis en œuvre et les données de base saisies dans la base de données. Pendant cette période, le PRTF n'inclura aucune information de triage. Sur la base d'un calcul de puissance (voir ci-dessous), deux mois de données pré-intervention seront collectées.

Afin d'identifier les patients qui répondent aux critères d'inclusion, tels que définis ci-dessous, le PRTF demandera au clinicien traitant d'indiquer si le patient présentait l'une des dix conditions sentinelles (énumérées ci-dessous).

Intervention

L'intervention comprendra la mise en œuvre d'un nouveau système de triage et de flux de patients facilité par la formation du personnel et la refonte clinique.

L'échelle de triage à trois niveaux de l'Organisation mondiale de la santé (WHOTS) sera utilisée comme instrument de triage. Cet outil, développé en collaboration par l'OMS, le Comité international de la Croix-Rouge (CICR) et Médecins Sans Frontières (MSF), intègre les fonctionnalités du SATS mais a été modifié pour une application dans une grande variété de contextes de RL.

À la fin de la période de collecte des données de base, le personnel du service d'urgence du MHPH sera formé au nouveau système. Une variété de cliniciens de l'urgence (qui assumeront par la suite le rôle de triage) seront au centre de ce programme de formation. Cela comprendra des infirmières, des agents de santé communautaires et des agents de vulgarisation sanitaire afin d'assurer la flexibilité du modèle de dotation en personnel. La formation au triage sera dispensée par une ou des infirmières bénévoles australasiennes expérimentées et comprendra des ateliers sur les principes de triage, des scénarios sur papier et des exercices de simulation.

La signalisation sera introduite pour faciliter le nouveau système de flux, et le service d'urgence commencera à utiliser la version du PRTF qui intègre les données de triage. L'instrument de triage sera piloté sur une période d'un mois (environ). Des modifications seront apportées en fonction des commentaires en temps réel ainsi que des observations de l'équipe de visite.

Post-intervention

Après la fin de la période d'essai, le nouveau système de triage et de flux sera mis en œuvre sous la direction de cliniciens locaux. La base de données d'inscription au service d'urgence sera mise à jour pour saisir les données sur les catégories de triage.

Pour les patients admis, les données sur la durée du séjour à l'hôpital et la mortalité des patients hospitalisés seront obtenues à partir de la base de données des dossiers médicaux de la WHPHA. Ces patients seront identifiés par le numéro d'identification hospitalier unique du patient.

Résultats

Objectif principal

Le résultat principal sera le délai d'évaluation (TTA) par un clinicien du service des urgences pour dix conditions critiques :

• Traumatisme grave
• Brûlures majeures
• Blessure grave à la tête
• Grossesse extra-utérine rompue
• Choc septique
• Infarctus du myocarde
• Asthme sévère/MPOC
• Pneumonie sévère
• Méningite
• Appendicite

Le résultat principal sera également analysé par la proportion de patients atteints de ces syndromes cliniques qui sont vus dans un délai cliniquement approprié (défini comme 15 minutes, comme indiqué ci-dessous).

Les résultats secondaires comprendront :

• Durée du séjour à l'hôpital
• Mortalité à l'urgence
• Mortalité hospitalière

Objectifs secondaires

La validité du WHOTS sera évaluée par sa capacité à prédire les résultats du DU. Cela comprendra la relation entre la catégorie de triage et les taux d'admission et la mortalité à l'urgence.

Les taux de sous-triage ou de sur-triage seront également calculés en utilisant la disposition comme norme de référence. Cette approche a des limites (voir ci-dessous) mais est largement utilisée dans la recherche sur le triage.

Le sur-triage sera défini comme la proportion de patients d'urgence (catégorie 1) qui obtiennent leur congé. Le sous-triage sera défini comme la proportion de patients non urgents (catégorie 3) admis. Les taux seront comparés aux taux acceptables de sous- et de sur-triage recommandés par l'ACS COT13 (et largement référencés dans la recherche sur le triage), puis comparés à d'autres données publiées. Cette approche a des limites (étant donné que tous les patients de catégorie 1 ne nécessiteront pas d'admission, et que de nombreux patients de catégorie 3 pourraient raisonnablement s'attendre à le faire ; les recommandations de triage en traumatologie ne s'appliquent pas nécessairement aux autres catégories de maladies ; et les objectifs de performance fournis par une société américaine ne s'appliquent pas nécessairement à d'autres contextes) mais seront entreprises pour permettre la comparaison avec d'autres recherches de triage des PRITI.

La fiabilité sera évaluée par un accord inter-évaluateurs entre deux infirmières de triage locales ainsi qu'une infirmière locale et une infirmière de triage experte indépendante.

Analyse

Toutes les données seront obtenues à partir de la base de données des dossiers médicaux du MHPH. Le personnel des dossiers médicaux de l'hôpital exportera les informations anonymisées dans un document Excel, qui sera fourni aux chercheurs et stocké sur un lecteur sécurisé et protégé par mot de passe de l'Université Monash. Toutes les données seront analysées à l'aide de Stata. Aucune donnée identifiable ne sera disponible pour les chercheurs.

Objectifs principaux

Pour les critères de jugement principaux, le test t de Student sera utilisé pour comparer la différence de TTA pour les dix conditions sentinelles (en supposant des données paramétriques). Chi-Square sera utilisé pour déterminer la différence dans les proportions de patients vus dans les 15 minutes.

Pour les critères de jugement secondaires de la mortalité à l'urgence, de la mortalité à l'hôpital et de la durée de séjour à l'hôpital, le test t de Student ou le chi carré seront utilisés selon le cas.

Objectifs secondaires

Pour la validité prédictive, le chi carré et le coefficient de corrélation dérivé du V de Cramer seront utilisés pour étudier la relation entre la catégorie de triage et les taux d'admission et la mortalité à l'urgence.

Les taux de sous-triage et de sur-triage seront calculés à l'aide des définitions ci-dessus. Les limites acceptables fixées par l'American College of Surgeons Committee on Trauma (un taux de sous-triage inférieur à 10 % et un taux de sur-triage de 30 à 50 %) serviront de norme de référence. Cette approche est conforme à celle utilisée dans d'autres recherches sur le triage, malgré les limites évoquées ci-dessus.

Pour la fiabilité, la statistique Kappa modifiée sera utilisée pour tester la concordance inter-évaluateurs entre les infirmières de triage.

Taille de l'échantillon

On estime qu'environ 15 patients par jour présentent l'un des dix syndromes sentinelles et attendent en moyenne 20 minutes pour être vus. Une amélioration cliniquement significative du TTA pour ces patients est estimée à cinq minutes. Bien que les directives australasiennes recommandent que les présentations de haute acuité (équivalentes aux catégories un et deux de l'échelle de triage australasienne) soient vues dans les 10 minutes suivant l'arrivée,16 un objectif de 15 minutes est considéré comme acceptable dans le contexte de ressources limitées de MHPH.

Sur la base de ces chiffres, une taille d'échantillon de 34 (17 par groupe) sera nécessaire pour démontrer une diminution cliniquement significative du TTA pour les conditions critiques sélectionnées à un alpha de 0,05 et un bêta de 0,8.

Le résultat principal sera également analysé par la proportion de patients vus dans les 15 minutes suivant leur arrivée. En supposant que la performance de base est de 45 %, une amélioration absolue de 10 % (jusqu'à 55 %) nécessitera une taille d'échantillon de 784 (392 par groupe) avec un alpha de 0,05 et un bêta de 0,8.

Le résultat secondaire de la mortalité nécessitera un échantillon plus important. Afin de démontrer une réduction absolue de la mortalité de 5 % (par rapport à un taux de mortalité de référence estimé à 15 %), une taille d'échantillon de 1 372 (686 par groupe) est requise à un alpha de 0,05 et un bêta de 0,8.

Afin d'assurer une taille d'échantillon satisfaisante pour démontrer tous les résultats, des périodes pré- et post-intervention de 8 semaines seront utilisées. Ceci est basé sur une taille d'échantillon totale de 1372 pour le résultat secondaire de la mortalité (avec un tampon de 10%) à un taux de présentation estimé de 15 par jour. Cela nécessite des périodes pré- et post-intervention d'au moins 50 jours.

Éthique

Une approbation éthique, y compris une renonciation au consentement, sera demandée à l'Université Monash. Conformément aux processus locaux, l'approbation pour mener cette recherche sera ensuite demandée au Comité consultatif de la recherche médicale au sein du Département national de la santé de Papouasie-Nouvelle-Guinée.

Limites

Cette étude a été conçue pour s'assurer qu'elle est méthodologiquement robuste. Il existe cependant plusieurs limites qui devront être prises en compte lors de l'interprétation des résultats.

La nature pré-post de la conception signifie que l'étude peut être sujette à confusion. Un risque particulier est qu'un nouveau système de triage efficace puisse entraîner une augmentation des présentations à l'urgence et un changement dans l'acuité globale de la cohorte de patients. Pour cette raison, le résultat principal se concentrera sur dix conditions critiques clairement définies.

D'autres facteurs peuvent également influencer le résultat principal, tels que les changements dans les effectifs et les fluctuations aiguës de la demande de soins d'urgence (par exemple, dans le cadre d'une catastrophe ou d'une épidémie). Sous l'influence des chercheurs, des tentatives seront faites pour contrôler ces facteurs et minimiser les variations au cours de la période d'étude.

Il existe un risque que l'étude soit soumise à l'effet Hawthorne. Bien que les cliniciens traitants ne connaissent pas le résultat principal, ils auront connaissance des dix conditions sentinelles en raison de leur inclusion dans le PTRF. Il est donc possible que les patients présentant ces syndromes soient pris en charge en priorité.

Ces limitations reflètent les défis réels de la conduite de la recherche dans les pays en développement. La conception de l'étude proposée est une tentative d'équilibrer la rigueur méthodologique avec les considérations pratiques de la prestation de soins d'urgence et de la recherche au MHPH.

CONCLUSION

Le triage est une composante essentielle des systèmes de CU, en particulier dans les pays en développement où la demande de soins dépasse généralement les ressources disponibles. Cette étude, utilisant une méthodologie d'intervention pré-post, déterminera si l'introduction d'un système de triage conduit à une diminution cliniquement significative du TTA pour certains syndromes urgents. Il décrira également l'impact sur la mortalité à l'urgence, la mortalité hospitalière et la durée totale de séjour.

Un objectif secondaire de cette étude est d'évaluer la validité et la fiabilité de l'échelle de triage de l'OMS. Il n'existe actuellement aucune donnée publiée sur les performances de ce système.

Cette étude fournira des données importantes sur l'impact du triage sur les résultats cliniques et de processus pour les patients présentant des conditions urgentes à un service d'urgence à ressources limitées. Il aidera à éclairer le développement et l'application futurs des systèmes de triage dans d'autres contextes en développement et permettra de comparer le WHOTS avec d'autres instruments de triage.

LES RÉFÉRENCES

Voir protocole de recherche.