Segregacja oddziałów ratunkowych w warunkach ograniczonych zasobów: zastosowanie skali segregacji Światowej Organizacji Zdrowia w regionalnej Papui-Nowej Gwinei

TŁO

Triage jest ważnym elementem opieki w nagłych wypadkach (EC). Ma na celu sortowanie pacjentów na podstawie pilności ich stanu, tak aby pacjenci o najwyższej ostrości byli traktowani priorytetowo do oceny i leczenia. Opierając się na etycznych zasadach równości i sprawiedliwości, segregacja jest konieczna zawsze, gdy występuje rozbieżność między zapotrzebowaniem na WE a dostępnością zasobów.

Na całym świecie używana jest duża liczba wag segregacyjnych. Różnią się one danymi wymaganymi do kategoryzacji pacjentów, a także liczbą poziomów. Rozwinięte placówki mają tendencję do wykorzystywania systemów pięciopoziomowych, głównie opartych na badaniach walidacyjnych przeprowadzonych w Australii w latach 90. Proces segregacji jest mniej wydajny w tych modelach, ponieważ pielęgniarki segregujące (które zazwyczaj wykonują segregację na oddziale ratunkowym) potrzebują więcej czasu na ocenę i rozróżnienie pacjentów kategorii trzeciej i czwartej.

Podjęto kilka prób porównania działania wag segregacyjnych. W przeglądzie systematycznym z 2011 r. Stwierdzono, że obecne skale były poparte ograniczonymi lub niewystarczającymi dowodami i zasugerowano, że „wymagane są bezpośrednie porównania w celu ustalenia, czy któraś ze skal ma przewagę nad innymi”.

Triage w rozwoju systemów ratownictwa medycznego

Pomimo ugruntowanej roli oddziałów ratunkowych (SOR) w krajach rozwiniętych, większość ludności świata nie ma dostępu do szybkiej i skutecznej opieki w nagłych wypadkach. Ta sytuacja jest powoli rozwiązywana, ponieważ światowa społeczność zdrowia uznaje wartość systemów WE.

Niewiele wiadomo na temat rozpowszechnienia segregacji w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC), w tym w regionie Pacyfiku. Istnieją również ograniczone dowody na przydatność, ważność i wiarygodność skal segregacji w tych kontekstach.5 Podczas gdy przełomowe badanie przeprowadzone na pediatrycznym oddziale ratunkowym w Malawi wykazało, że szkolenie personelu w zakresie umiejętności ratunkowych, wprowadzenie segregacji i poprawa przepływu, znacznie zmniejszyło śmiertelność przypadków, zmniejszenie śmiertelności, które można przypisać segregacji, jest nieznane.

Niewielka liczba skal segregacji została opracowana dla środowisk o ograniczonych zasobach (RL). Najszerzej badana jest czterostopniowa południowoafrykańska skala segregacji (SATS), która wykazała rozsądną wiarygodność i trafność. Niedawny systematyczny przegląd skal segregacji dorosłych w LMIC wykazał, że dowody potwierdzające jakąkolwiek konkretną skalę segregacji były co najwyżej umiarkowane.

W regionie Pacyfiku SATS zapewnił podstawę dla trójstopniowej skali Triage na Wyspach Salomona (SITS), którą niedawno pilotowano w Honiara. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) również przygotowuje się do wydania trójstopniowej skali segregacji [komunikacja osobista, T Reynolds]. Żaden z tych instrumentów nie został poddany walidacji prospektywnej.

Chociaż coraz częściej uznaje się potencjalną wartość systemów segregacji w oddziałach ratunkowych o ograniczonych zasobach, obecna baza dowodowa jest ograniczona. Wpływ na wskaźniki procesu (np. czas do oceny) i wyniki kliniczne (np. śmiertelność) dla warunków krytycznych czasowo jest w dużej mierze nieznany.

Ocena systemów segregacji

Jednym z wyzwań związanych z oceną i porównaniem systemów segregacji jest brak spójnej metodologii. Większość badań koncentrowała się na rzetelności i trafności jako wskaźnikach wydajności.

Niezawodność jest istotnym elementem systemu segregacji i odnosi się do stopnia, w jakim powtarzane oceny tego samego pacjenta dostarczą tej samej kategorii pilności. Zwykle ocenia się to na podstawie porozumienia między oceniającymi.

Ważność systemu segregacji odnosi się do jego zdolności do odzwierciedlenia rzeczywistej pilności stanu pacjenta. Głównym wyzwaniem w ocenie ważności jest brak ostatecznego lub „złotego standardu” środka pilności. W związku z tym do oceny trafności kryterialnej i predykcyjnej zastosowano szereg zastępczych wskaźników, a mianowicie wyniki SOR, takie jak wskaźnik przyjęć, śmiertelność i długość pobytu. Niektórzy autorzy sugerowali, że podejście Delphi może być również przydatne do oceny systemów segregacji w rozwijających się placówkach.

W kilku badaniach obliczono wskaźniki niedostatecznej i nadmiernej segregacji jako miarę ważności. Zazwyczaj używają one akceptowalnych limitów określonych przez American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) jako standard odniesienia.

Opieka w nagłych wypadkach i segregacja w Papui-Nowej Gwinei

Papua-Nowa Gwinea (PNG), wyspiarski kraj Pacyfiku (PIC) z populacją około 8 milionów, stoi przed poważnymi wyzwaniami w zakresie świadczenia opieki zdrowotnej. Należą do nich niezależność zasobów, ograniczona liczba pracowników służby zdrowia, duże obciążenie chorobami zakaźnymi (w tym znaczne wskaźniki HIV/AIDS i gruźlicy), a także rosnąca częstość występowania chorób niezakaźnych i urazów.

Pomimo rosnącej liczby lekarzy medycyny ratunkowej, większość prowincji poza Port Moresby (stolica kraju) ma słabo rozwinięte systemy podstawowej i wtórnej opieki zdrowotnej, które ułatwiają opiekę w nagłych wypadkach. Istnieje niewiele danych na temat epidemiologii nagłych przypadków, a większość SOR nie stosuje skal segregacyjnych. Segregacja została uznana za priorytet w rozwoju opieki w nagłych wypadkach dla PIC, w tym PNG [komunikacja osobista, G Phillips].

CELUJE

Głównym celem tego badania jest zmierzenie wpływu systemu segregacji na wskaźniki procesu i wyniki kliniczne w regionalnym SOR w PNG.

Drugim celem tego badania jest określenie ważności i wiarygodności Skali Triage Światowej Organizacji Zdrowia w tym ustawieniu.

METODY

Ustawienie

Badanie to zostanie przeprowadzone na oddziale ratunkowym szpitala prowincjonalnego Mount Hagen (MHPH) w prowincji Western Highlands w PNG. Szpitalem zarządza Western Highlands Provincial Health Authority (WHPHA).

Mount Hagen jest trzecim co do wielkości miastem w PNG, liczącym około 50 000 mieszkańców. Jest stolicą prowincji Western Highlands (około 400 000 mieszkańców) i głównym ośrodkiem administracyjnym regionu Highlands.

MHPH jest głównym zakładem opieki zdrowotnej w mieście. W prowincji istnieje ograniczona infrastruktura podstawowej opieki zdrowotnej, więc pacjenci polegają na MHPH w przypadku większości swoich potrzeb zdrowotnych. Podobnie jak w innych częściach kraju, istnieje duże obciążenie zarówno chorobami zakaźnymi, jak i niezakaźnymi, w tym HIV/AIDS, gruźlicą, cukrzycą, chorobami układu krążenia, przewlekłymi chorobami układu oddechowego i urazami.

SOR przyjmuje około 150 zgłoszeń dziennie i jest obsługiwany przez jednego lekarza ratunkowego, trzech rejestratorów (specjalistów w zakresie szkolenia), pięciu funkcjonariuszy ds. opieki zdrowotnej (HEO) i około trzydziestu pielęgniarek. SOR został niedawno przebudowany i obecnie obejmuje cztery stanowiska resuscytacyjne, 16 łóżek doraźnych i pięć łóżek krótkoterminowych. Dostępne są podstawowe usługi z zakresu patologii i radiologii.

W ramach obecnych ustaleń SOR nie ma systemu segregacji, a ręczne procesy gromadzenia danych prowadzą do rażącego zaniżania liczby zgłoszeń. Główne wyzwania dla SOR obejmują braki kadrowe, duże obciążenie pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej i blokadę dostępu.

Niedawno wdrożono nową elektroniczną bazę danych pacjentów SOR w celu przechwytywania podstawowych danych dotyczących obecności. System ten ułatwi gromadzenie danych do badania.

Projekt

Badanie to będzie wykorzystywać metodologię interwencji pre-post i zostanie prospektywnie zarejestrowane jako badanie kliniczne w Rejestrze Badań Klinicznych Narodowej Biblioteki Medycyny Stanów Zjednoczonych na stronieclicaltrials.gov.

Preinterwencja

Nowy formularz rejestracji i segregacji pacjentów MHPH ED (PRTF) zostanie utworzony w celu usprawnienia nowego systemu i przechwytywania odpowiednich elementów danych, takich jak dane demograficzne i początkowe parametry życiowe. Formularz ten będzie oparty na istniejącym formularzu zwolnienia MHPH ED, a także formularzu segregacji z powodzeniem wdrożonym w innym otoczeniu Pacyfiku.

Dane z PRTF będą wprowadzane przez referentów oddziałowych do elektronicznego systemu rejestracji pacjentów SOR (wdrożonego niedawno w ramach ogólnoszpitalnego projektu poprawy danych). System ten stanowi część bazy danych dokumentacji medycznej MHP.

Po okresie próbnym personelu testującego nowy formularz zostanie wdrożony PRTF, a dane podstawowe zostaną zapisane w bazie danych. W tym okresie PRTF nie będzie zawierał żadnych informacji dotyczących segregacji. Na podstawie obliczenia mocy (zob. poniżej) zostaną zebrane dane sprzed dwóch miesięcy.

W celu zidentyfikowania pacjentów, którzy spełniają kryteria włączenia, jak zdefiniowano poniżej, PRTF będzie wymagać od lekarza prowadzącego wskazania, czy pacjent miał jeden z dziesięciu stanów wartowniczych (wymienionych poniżej).

Interwencja

Interwencja obejmie wdrożenie nowego systemu segregacji i przepływu pacjentów, ułatwionego poprzez szkolenie personelu i przeprojektowanie kliniczne.

Jako narzędzie segregacji zostanie wykorzystana trójstopniowa skala segregacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHOTS). To narzędzie, opracowane wspólnie przez WHO, Międzynarodowy Komitet Czerwonego Krzyża (ICRC) i Lekarzy bez Granic (MSF), zawiera cechy SATS, ale zostało zmodyfikowane w celu zastosowania w wielu różnych ustawieniach RL.

Pod koniec podstawowego okresu zbierania danych personel MHP ED zostanie przeszkolony z nowego systemu. Ten program szkoleniowy skupi się na różnych klinicystów ED (którzy następnie przejmą rolę triage). Obejmie to pielęgniarki, pracowników służby zdrowia i pracowników służby zdrowia w celu zapewnienia elastyczności w modelu zatrudnienia. Szkolenie z segregacji zostanie przeprowadzone przez doświadczoną pielęgniarkę-wolontariuszkę z Australii i obejmie warsztaty na temat zasad segregacji, scenariuszy w formie papierowej i ćwiczeń symulacyjnych.

Oznakowanie zostanie wprowadzone w celu ułatwienia nowego systemu przepływu, a SOR zacznie wykorzystywać wersję PRTF, która zawiera dane dotyczące segregacji. Instrument segregacyjny będzie pilotowany przez okres jednego miesiąca (w przybliżeniu). Modyfikacje będą wprowadzane na podstawie informacji zwrotnych w czasie rzeczywistym oraz obserwacji zespołu wizytującego.

Postinterwencja

Po zakończeniu okresu próbnego nowy system segregacji i przepływu zostanie wdrożony pod kierownictwem lokalnych klinicystów. Baza danych rejestracji ED zostanie zaktualizowana w celu przechwytywania danych kategorii segregacji.

W przypadku przyjętych pacjentów dane dotyczące długości pobytu w szpitalu (LOS) i śmiertelności w szpitalu zostaną uzyskane z bazy danych dokumentacji medycznej WHPHA. Pacjenci ci będą identyfikowani na podstawie unikalnego szpitalnego numeru identyfikacyjnego pacjenta.

Wyniki

Podstawowy cel

Głównym rezultatem będzie czas do oceny (TTA) przez klinicystę ED dla dziesięciu krytycznych czasowo warunków:

• Ciężki uraz
• Poważne oparzenia
• Ciężki uraz głowy
• Pęknięta ciąża pozamaciczna
• Wstrząs septyczny
• Zawał mięśnia sercowego
• Ciężka astma/POChP
• Ciężkie zapalenie płuc
• Zapalenie opon mózgowych
• Zapalenie wyrostka robaczkowego

Główny wynik zostanie również przeanalizowany na podstawie odsetka pacjentów z tymi zespołami klinicznymi, które są widoczne w klinicznie odpowiednich ramach czasowych (określonych jako 15 minut, jak omówiono poniżej).

Efektami drugorzędnymi będą:

• Długość pobytu w szpitalu
• śmiertelność ED
• Śmiertelność szpitalna

Cele drugorzędne

Ważność WHOTS zostanie oceniona na podstawie jego zdolności do przewidywania wyników ED. Obejmie to związek między kategorią segregacji a wskaźnikami przyjęć i śmiertelnością na ostrym dyżurze.

Wskaźniki niedostatecznej lub nadmiernej selekcji zostaną również obliczone przy użyciu dyspozycji jako standardu odniesienia. To podejście ma ograniczenia (patrz poniżej), ale jest szeroko stosowane w badaniach segregacji.

Nadmierna segregacja zostanie zdefiniowana jako odsetek pacjentów w nagłych wypadkach (kategoria 1), którzy zostaną wypisani. Niedostateczna segregacja zostanie zdefiniowana jako odsetek przyjętych pacjentów innych niż pilne (kategoria 3). Wskaźniki zostaną porównane z akceptowalnymi wskaźnikami niedostatecznej i nadmiernej segregacji zalecanymi przez ACS COT13 (i szeroko cytowanymi w badaniach segregacyjnych), a następnie porównane z innymi opublikowanymi danymi. To podejście ma ograniczenia (biorąc pod uwagę, że nie wszyscy pacjenci z kategorią 1 będą wymagać przyjęcia, a można by rozsądnie oczekiwać, że wielu pacjentów z kategorią 3; zalecenia dotyczące segregacji urazów niekoniecznie odnoszą się do innych kategorii chorób; a cele dotyczące sprawności określone przez amerykańskie społeczeństwo niekoniecznie odnoszą się do innych kontekstów), ale zostaną podjęte w celu umożliwienia porównania z innymi badaniami segregacji z LMIC.

Wiarygodność zostanie oceniona na podstawie porozumienia między oceniającymi między dwiema lokalnymi pielęgniarkami zajmującymi się segregacją, a także lokalną pielęgniarką i niezależną pielęgniarką zajmującą się segregacją.

Analiza

Wszystkie dane będą pozyskiwane z bazy dokumentacji medycznej MHP. Personel szpitalnej dokumentacji medycznej wyeksportuje zanonimizowane dane do dokumentu Excel, który zostanie dostarczony naukowcom i będzie przechowywany na bezpiecznym, chronionym hasłem dysku Uniwersytetu Monash. Wszystkie dane zostaną przeanalizowane przy użyciu Stata. Żadne dane umożliwiające identyfikację nie będą dostępne dla badaczy.

Główne cele

Dla głównych wyników, test t-Studenta zostanie wykorzystany do porównania różnicy w TTA dla dziesięciu warunków wartowniczych (przy założeniu danych parametrycznych). Chi-kwadrat posłuży do określenia różnicy w proporcjach pacjentów widzianych w ciągu 15 minut.

W przypadku drugorzędnych wyników śmiertelności na ostrym dyżurze, śmiertelności szpitalnej i LOS w szpitalu, odpowiednio wykorzystany zostanie test t-Studenta lub chi-kwadrat.

Cele drugorzędne

Aby uzyskać trafność predykcyjną, do zbadania związku między kategorią segregacji a wskaźnikami przyjęć i śmiertelnością na oddziałach ratunkowych zostanie wykorzystany współczynnik chi-kwadrat i współczynnik korelacji wyprowadzony z V Cramera.

Wskaźniki niedostatecznej i nadmiernej selekcji zostaną obliczone przy użyciu powyższych definicji. Akceptowalne limity ustalone przez American College of Surgeons Committee on Trauma (wskaźnik niedostatecznego segregacji poniżej 10% i wskaźnik nadmiernej segregacji wynoszący 30-50%) zostaną wykorzystane jako standard odniesienia. Podejście to jest spójne z podejściem stosowanym w innych badaniach segregacyjnych, pomimo ograniczeń omówionych powyżej.

Aby zapewnić wiarygodność, zmodyfikowana statystyka Kappa zostanie wykorzystana do sprawdzenia zgodności między oceniającymi między pielęgniarkami zajmującymi się segregacją.

Wielkość próbki

Szacuje się, że około 15 pacjentów dziennie zgłasza się z jednym z dziesięciu zespołów wartowniczych i czeka średnio 20 minut na wizytę. Uważa się, że klinicznie istotna poprawa TTA u tych pacjentów wynosi pięć minut. Chociaż australijskie wytyczne zalecają, aby zgłoszenia o wysokiej ostrości (odpowiednik pierwszej i drugiej kategorii w Australasian Triage Scale) pojawiały się w ciągu 10 minut od przybycia, 16 uważa się, że cel wynoszący 15 minut jest akceptowalny w kontekście MHPH o ograniczonych zasobach.

W oparciu o te liczby wymagana będzie próba o wielkości 34 (17 na grupę), aby wykazać klinicznie istotny spadek TTA dla wybranych warunków krytycznych czasowo przy alfa 0,05 i beta 0,8.

Główny wynik zostanie również przeanalizowany na podstawie odsetka pacjentów przyjętych w ciągu 15 minut od przybycia. Zakładając, że wydajność wyjściowa wynosi 45%, bezwzględna poprawa o 10% (do 55%) będzie wymagać wielkości próby 784 (392 na grupę) przy alfa 0,05 i beta 0,8.

Wtórny wynik śmiertelności będzie wymagał większej próbki. W celu wykazania bezwzględnego zmniejszenia śmiertelności o 5% (z szacowanego podstawowego wskaźnika śmiertelności wynoszącego 15%), wymagana jest próba o wielkości 1372 (686 na grupę) przy alfa 0,05 i beta 0,8.

Aby zapewnić zadowalającą wielkość próby w celu wykazania wszystkich wyników, wykorzystany zostanie 8-tygodniowy okres przed i po interwencji. Opiera się to na całkowitej wielkości próby wynoszącej 1372 dla drugorzędnego wyniku śmiertelności (z buforem 10%) przy szacowanym wskaźniku prezentacji wynoszącym 15 dziennie. Wymaga to co najmniej 50-dniowego okresu przed i po interwencji.

Etyka

Zgoda etyczna, w tym zrzeczenie się zgody, będzie wymagana od Monash University. Zgodnie z lokalnymi procesami, zgoda na przeprowadzenie tych badań zostanie następnie zwrócona do Komitetu Doradczego ds. Badań Medycznych w Narodowym Departamencie Zdrowia Papui-Nowej Gwinei.

Ograniczenia

Niniejsze badanie zostało zaprojektowane w taki sposób, aby zapewnić jego solidność metodologiczną. Istnieje jednak kilka ograniczeń, które należy wziąć pod uwagę przy interpretacji wyników.

Charakter projektu przed postem oznacza, że ​​​​badanie może być mylące. Szczególne ryzyko wiąże się z tym, że nowy i skuteczny system segregacji może spowodować wzrost liczby zgłoszeń ED i zmianę ogólnej ostrości kohorty pacjentów. Z tego powodu główny wynik będzie koncentrował się na dziesięciu jasno określonych krytycznych czasowo warunkach.

Inne czynniki mogą również wpływać na główny wynik, takie jak zmiany w poziomie personelu i gwałtowne wahania zapotrzebowania na opiekę w nagłych wypadkach (na przykład w przypadku klęski żywiołowej lub wybuchu epidemii). Pod wpływem naukowców zostaną podjęte próby kontrolowania tych czynników i minimalizowania zmienności w całym okresie badań.

Istnieje ryzyko, że badanie zostanie poddane efektowi Hawthorne. Chociaż leczący klinicyści będą ślepi na główny wynik, będą mieli wiedzę o dziesięciu stanach wartowniczych dzięki ich włączeniu do PTRF. Dlatego możliwe jest, że pacjenci zgłaszający się z tymi zespołami będą traktowani priorytetowo pod względem opieki.

Ograniczenia te odzwierciedlają rzeczywiste wyzwania związane z prowadzeniem badań w rozwijających się warunkach. Proponowany projekt badania jest próbą zrównoważenia rygoru metodologicznego z praktycznymi względami udzielania pomocy w nagłych wypadkach i badań w MHPH.

WNIOSEK

Segregacja jest istotnym elementem systemów WE, zwłaszcza w rozwijających się środowiskach, w których zapotrzebowanie na opiekę zazwyczaj przekracza dostępne zasoby. Niniejsze badanie, z wykorzystaniem metodologii interwencji pre-post, określi, czy wprowadzenie systemu segregacji prowadzi do istotnego klinicznie zmniejszenia TTA dla wybranych zespołów krytycznych czasowo. Opisze również wpływ na śmiertelność na ostrym dyżurze, śmiertelność szpitalną i całkowite LOS.

Drugorzędnym celem tego badania jest ocena ważności i wiarygodności skali segregacji WHO. Obecnie nie ma opublikowanych danych na temat wydajności tego systemu.

Badanie to dostarczy ważnych danych na temat wpływu segregacji na wyniki kliniczne i procesowe u pacjentów zgłaszających się z krytycznymi czasowo warunkami na oddział ratunkowy o ograniczonych zasobach. Pomoże to w informowaniu o przyszłym rozwoju i zastosowaniu systemów segregacji w innych rozwijających się warunkach oraz umożliwi porównanie WHOTS z innymi instrumentami segregacji.

BIBLIOGRAFIA

Zobacz protokół badań.