Sürgősségi osztályok osztályozása erőforrás-korlátozott környezetben: az Egészségügyi Világszervezet osztályozási skálájának alkalmazása regionális Pápua Új-Guineában

HÁTTÉR

Az osztályozás a sürgősségi ellátás (EC) fontos eleme. Célja, hogy a betegeket állapotuk sürgőssége alapján osztályozza úgy, hogy a legmagasabb élességű betegek kapjanak prioritást a felmérés és a kezelés során. A méltányosság és az igazságosság etikai elvein alapuló osztályozásra akkor van szükség, ha nincs összhangban az EK iránti kereslet és az erőforrások rendelkezésre állása.

Globálisan nagyszámú osztályozási skálát használnak. Ezek különböznek a betegek kategorizálásához szükséges adatokban, valamint a szintek számában. A kifejlesztett beállítások általában ötszintű rendszereket alkalmaznak, főként az 1990-es években Ausztráliában végzett validációs vizsgálatokon alapulnak. A triage folyamat kevésbé hatékony ezekben a modellekben, mivel a triage nővéreknek (akik jellemzően a sürgősségi osztályok osztályozását végzik) hosszabb időt vesz igénybe a harmadik és negyedik kategóriájú betegek felmérése és megkülönböztetése.

Kevés kísérlet történt a triage skálák teljesítményének összehasonlítására. Egy 2011-es szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a jelenlegi skálákat korlátozott vagy nem elegendő bizonyíték támasztja alá, és azt javasolta, hogy „fej-fej összehasonlításra van szükség annak meghatározásához, hogy valamelyik skálának vannak-e előnyei a többihez képest”.

Triage a sürgősségi ellátási rendszerek fejlesztésében

A fejlett országokban a sürgősségi osztályok (ED) bevett szerepe ellenére a világ lakosságának nagy része nem fér hozzá időben és hatékony sürgősségi ellátáshoz. Ezt a helyzetet lassan kezelik, mivel a globális egészségügyi közösség felismeri az EK-rendszerek értékét.

Keveset tudunk az osztályozás elterjedtségéről az alacsony és közepes jövedelmű országokban (LMIC), beleértve a csendes-óceáni régiót is. Szintén korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre a triage skálák hasznosságáról, érvényességéről és megbízhatóságáról ezekben az összefüggésekben. Míg egy malawi gyermekgyógyászati ​​sürgősségi vizsgálatban egy mérföldkőnek számító tanulmány kimutatta, hogy a személyzet sürgősségi készségek képzése, az osztályozás bevezetése és az áramlás javítása jelentősen csökkentette az esetek halálozási arányát, az osztályozásnak tulajdonítható halálozási csökkenés nem ismert.

Kevés számú osztályozási skálát fejlesztettek ki erőforrás-korlátozott (RL) környezetekhez. A legszélesebb körben tanulmányozott a négyszintű dél-afrikai osztályozási skála (SATS), amely ésszerű megbízhatóságot és érvényességet mutatott. A felnőttkori osztályozási skálák közelmúltbeli szisztematikus áttekintése az LMIC-ben azt találta, hogy az adott osztályozási skálát alátámasztó bizonyítékok a legjobb esetben is mérsékeltek.

A csendes-óceáni régióban a SATS alapot adott a háromszintű Salamon-szigeteki triage skála (SITS) számára, amelyet nemrég Honiarában teszteltek. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) egy háromszintű osztályozási skála kibocsátására is készül [személyes kommunikáció, T Reynolds]. Ezen eszközök egyikét sem hagyták jóvá.

Noha egyre inkább felismerik az osztályozási rendszerek potenciális értékét az erőforrás-korlátozott ED-ekben, a jelenlegi bizonyítékbázis korlátozott. Az időkritikus állapotok folyamatmutatóira (pl. értékelésig eltelt idő) és klinikai kimenetelére (pl. mortalitás) gyakorolt ​​hatás nagyrészt ismeretlen.

Az osztályozási rendszerek értékelése

Az osztályozási rendszerek értékelésének és összehasonlításának egyik kihívása a következetes módszertan hiánya. A legtöbb tanulmány a megbízhatóságra és az érvényességre, mint a teljesítmény jelzőire összpontosít.

A megbízhatóság az osztályozási rendszer lényeges eleme, és arra utal, hogy ugyanazon páciens ismételt értékelése milyen mértékben eredményezi ugyanazt a sürgősségi kategóriát. Ezt általában az értékelők közötti megállapodás alapján értékelik.

Az osztályozási rendszer érvényessége arra utal, hogy képes tükrözni a páciens állapotának valódi sürgősségét. Az érvényesség értékelésének egyik legnagyobb kihívása a sürgősség végleges vagy „arany standard” mértékének hiánya. Ezért számos helyettesítő markert használtak a kritérium és a prediktív érvényesség értékelésére, nevezetesen az ED kimenetelére, mint például a befogadási arány, a mortalitás és a tartózkodás időtartama. Egyes szerzők azt javasolták, hogy a Delphi-megközelítés hasznos lehet az osztályozási rendszerek értékelésére is a beállítások fejlesztése során.

Számos tanulmány az érvényesség mértékeként az alul- és túllépés arányát számította ki. Ezek általában az American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) által meghatározott elfogadható határértékeket alkalmazzák referencia szabványként.

Sürgősségi ellátás és osztályozás Pápua Új-Guineában

A hozzávetőleg 8 millió lakosú Pápua Új-Guinea (PNG), egy csendes-óceáni szigetország (PIC) jelentős kihívásokkal néz szembe az egészségügyi ellátás terén. Ezek közé tartozik az erőforrások szűkössége, a korlátozott egészségügyi munkaerő, a fertőző betegségek magas terhelése (beleértve a HIV/AIDS és a tuberkulózis jelentős arányát), valamint a nem fertőző betegségek és sérülések növekvő gyakorisága.

A sürgősségi orvosok növekvő száma ellenére a Port Moresbyn (az ország fővárosán) kívüli tartományok többsége fejletlen alap- és másodlagos ellátási rendszerrel rendelkezik a sürgősségi ellátás megkönnyítése érdekében. Kevés adat áll rendelkezésre a sürgősségi prezentációk epidemiológiájáról, és a legtöbb ED nem alkalmaz triage skálákat. A triage prioritást élvezi a PIC-k sürgősségi ellátásának fejlesztése során, beleértve a PNG-t [személyes kommunikáció, G Phillips].

CÉLOK

Ennek a tanulmánynak az elsődleges célja az osztályozási rendszer hatásának mérése a folyamatindikátorokra és a klinikai eredményekre egy regionális ED PNG-ben.

A tanulmány másodlagos célja az Egészségügyi Világszervezet Triage Scale érvényességének és megbízhatóságának meghatározása ebben a helyzetben.

MÓD

Beállítás

Ezt a vizsgálatot a Mount Hagen Tartományi Kórház (MHPH) ED-ben végzik, PNG Nyugat-Felföld tartományában. A kórházat a Western Highlands Tartományi Egészségügyi Hatóság (WHPHA) kezeli.

Mount Hagen PNG harmadik legnagyobb városa, körülbelül 50 000 lakossal. Nyugat-Felföld tartomány fővárosa (kb. 400 000 lakossal), és a Felföld régió jelentős közigazgatási központja.

Az MHPH a város legnagyobb egészségügyi intézménye. A tartományon belül korlátozott az alapellátási infrastruktúra, így a betegek egészségügyi szükségleteik többségét az MHPH-ra támaszkodják. Az ország más részeihez hasonlóan itt is nagy terhet jelentenek a fertőző és nem fertőző betegségek, köztük a HIV/AIDS, a tuberkulózis cukorbetegség, a szív- és érrendszeri betegségek, a krónikus légúti betegségek és a traumák.

Az ED-re naponta körülbelül 150 előadás érkezik, és egy sürgősségi orvos, három anyakönyvvezető (szakorvosi képzés), öt egészségügyi szaktanácsadó (HEO) és körülbelül harminc nővér dolgozik benne. Az ED-t a közelmúltban újították fel, és mára négy újraélesztő részből, 16 akut ágyból és öt rövid távú ágyból áll. A patológiai és radiológiai alapszolgáltatások rendelkezésre állnak.

A jelenlegi szabályozás szerint az ED-nek nincs osztályozási rendszere, és a kézi adatgyűjtési folyamatok a bemutatási számok bruttó aluljelentéséhez vezetnek. Az ED számára a fő kihívások közé tartozik a létszámhiány, az alapellátásban szenvedő betegek nagy terhe és a hozzáférési blokk.

A közelmúltban egy új elektronikus adatbázist vezettek be az ED-betegekről az alapvető jelenléti adatok rögzítésére. Ez a rendszer megkönnyíti a vizsgálathoz szükséges adatgyűjtést.

Tervezés

Ez a tanulmány a beavatkozás előtti módszertant alkalmazza, és várhatóan klinikai vizsgálatként kerül nyilvántartásba az Egyesült Államok Orvostudományi Nemzeti Könyvtárának Klinikai Vizsgálatok Nyilvántartásában, a klinikai vizsgálatok címén.

Előzetes beavatkozás

Egy új MHPH ED betegregisztrációs és osztályozási űrlapot (PRTF) hoznak létre az új rendszer megkönnyítése és a releváns adatelemek, például a demográfiai adatok és a kezdeti életjelek rögzítése érdekében. Ez az űrlap egy meglévő MHPH ED mentesítési űrlapon, valamint egy másik csendes-óceáni környezetben sikeresen végrehajtott osztályozási űrlapon fog alapulni.

A PRTF adatait az osztályosok az ED elektronikus betegnyilvántartó rendszerébe viszik be (a közelmúltban egy kórházi szintű adatfejlesztési projekt részeként valósult meg). Ez a rendszer az MHPH egészségügyi dokumentációjának részét képezi.

Az új űrlap tesztelésének próbaidőszaka után a PRTF bevezetésre kerül, és az alapadatokat rögzítik az adatbázisban. Ebben az időszakban a PRTF nem tartalmaz semmilyen osztályozási információt. Teljesítményszámítás alapján (lásd alább) két hónapnyi beavatkozás előtti adat kerül összegyűjtésre.

Annak érdekében, hogy azonosítsa azokat a betegeket, akik megfelelnek az alábbiakban meghatározott beválasztási kritériumoknak, a PRTF megköveteli a kezelő klinikustól, hogy jelezze, hogy a betegnél fennáll-e a tíz őrszem állapot valamelyike ​​(lásd alább).

Közbelépés

A beavatkozás egy új osztályozási és betegáramlási rendszer bevezetését foglalja magában, amelyet a személyzet képzése és a klinikai átalakítás segít.

Az Egészségügyi Világszervezet háromszintű osztályozási skáláját (WHOTS) fogják használni osztályozási eszközként. Ez az eszköz, amelyet a WHO, a Vöröskereszt Nemzetközi Bizottsága (ICRC) és az Orvosok Határok Nélkül (MSF) közösen fejlesztettek ki, magában foglalja a SATS szolgáltatásait, de módosították a sokféle RL beállításhoz.

Az alapadatgyűjtési időszak végén az MHPH ED munkatársai képzésben részesülnek az új rendszerben. Ennek a képzési programnak a középpontjában számos ED-klinikus áll (akik a későbbiekben átveszik a triage szerepet). Ebbe beletartoznak az ápolók, a közösségi egészségügyi dolgozók és az egészségügyi szakdolgozók, hogy rugalmasságot biztosítsanak a személyzeti modellben. A triage tréninget tapasztalt ausztráliai önkéntes ápolónő(k) tartják, és az osztályozási elvekről, papíralapú forgatókönyvekről és szimulációs gyakorlatokról szóló workshopokat foglal magában.

A jelzéseket bevezetik az új áramlási rendszer megkönnyítése érdekében, és az ED elkezdi használni a PRTF azon verzióját, amely magában foglalja az osztályozási adatokat. Az osztályozási eszközt egy hónapon keresztül (körülbelül) tesztelik. A módosítások valós idejű visszajelzések, valamint a látogató csapat megfigyelései alapján történnek.

Utólagos beavatkozás

A próbaidőszak letelte után az új osztályozási és áramlási rendszert a helyi klinikusok vezetésével vezetik be. Az ED regisztrációs adatbázis frissítésre kerül, hogy rögzítse a csoportosítási kategóriák adatait.

A felvett betegek esetében a kórházi tartózkodás időtartamára (LOS) és a fekvőbeteg-halálozásra vonatkozó adatokat a WHPHA egészségügyi nyilvántartási adatbázisából nyerjük. Ezeket a betegeket a páciens egyedi kórházi azonosító száma alapján azonosítják.

Eredmények

Az elsődleges célkítűzés

Az elsődleges eredmény az idő-kiértékelés (TTA) lesz egy ED-klinikus által tíz időkritikus körülmény esetén:

• Súlyos trauma
• Súlyos égési sérülések
• Súlyos fejsérülés
• Megrepedt méhen kívüli terhesség
• Szeptikus sokk
• Miokardiális infarktus
• Súlyos asztma/COPD
• Súlyos tüdőgyulladás
• Agyhártyagyulladás
• Vakbélgyulladás

Az elsődleges eredményt az e klinikai szindrómában szenvedő betegek aránya alapján is elemzik, akik klinikailag megfelelő időkereten belül észlelhetők (15 perc, az alábbiak szerint).

A másodlagos eredmények a következők lesznek:

• A kórházi tartózkodás hossza
• ED mortalitás
• Fekvőbeteg-halandóság

Másodlagos célok

A WHOTS érvényességét az ED kimeneteleinek előrejelzésére való képessége alapján értékelik. Ez magában foglalja az osztályozási kategória és a felvételi arányok, valamint az ED-halandóság közötti kapcsolatot.

Az alul- vagy túllépési arányokat is a diszpozíciót használva referencia standardként számítják ki. Ennek a megközelítésnek vannak korlátai (lásd alább), de széles körben használják a triage kutatásban.

A túlzott osztályozást a sürgősségi (1. kategória) elbocsátott betegek arányaként határozzuk meg. Az alul-triage a nem sürgős (3. kategória) betegek arányaként kerül meghatározásra. Az arányokat összevetik az ACS COT13 által ajánlott (és az osztályozási kutatásban széles körben hivatkozott) elfogadható alul- és túllépési arányokkal, majd összehasonlítják más közzétett adatokkal. Ennek a megközelítésnek vannak korlátai (tekintve, hogy nem minden 1. kategóriás beteget kell felvenni, és sok 3. kategóriába tartozó betegnek ez ésszerűen elvárható; a trauma esetén történő osztályozásra vonatkozó ajánlások nem feltétlenül vonatkoznak más betegségkategóriákra; és az amerikai társadalom által meghatározott teljesítménycélokat nem feltétlenül vonatkoznak más összefüggésekre), de azért kell elvégezni, hogy lehetővé tegyék az LMIC-k más osztályozási kutatásaival való összehasonlítást.

A megbízhatóságot két helyi osztályozó nővér, valamint egy helyi nővér és egy független szakértői osztályozó nővér közötti bírálók közötti megállapodás alapján értékelik.

Elemzés

Az összes adatot az MHPH orvosi feljegyzések adatbázisából szerezzük be. A kórházi orvosi feljegyzések személyzete az azonosítatlan adatokat egy Excel dokumentumba exportálja, amelyet a kutatók rendelkezésére bocsátanak, és egy biztonságos, jelszóval védett Monash University meghajtón tárolják. Minden adatot a Stata segítségével elemzünk. Azonosítható adatok nem állnak a kutatók rendelkezésére.

Elsődleges célok

Az elsődleges eredményekhez Student-féle t-tesztet használunk a TTA különbségének összehasonlítására a tíz őrszem körülmény között (paraméteres adatokat feltételezve). A Chi-Square segítségével meghatározzák a 15 percen belül észlelt betegek arányának különbségét.

Az ED mortalitás, a kórházi mortalitás és a kórházi halálozás másodlagos kimenetelére a Student-féle t-tesztet vagy a Chi-négyzetet kell használni.

Másodlagos célok

A prediktív érvényesség érdekében a Khi-négyzetet és a Cramer V-ből származó korrelációs együtthatót használjuk az osztályozási kategória és a felvételi arányok, valamint az ED-halandóság közötti kapcsolat vizsgálatára.

Az alul- és túllépési arányokat a fenti definíciók alapján számítjuk ki. Az American College of Surgeons Committee on Trauma által meghatározott elfogadható határértékek (10%-nál kisebb arányú és 30-50%-os túllépési arány) referencia standardként szolgálnak. Ez a megközelítés összhangban van a többi triage-kutatásban alkalmazott megközelítéssel, a fent tárgyalt korlátok ellenére.

A megbízhatóság érdekében a módosított Kappa-statisztikát használjuk az osztályozó ápolónők közötti értékelők közötti megegyezés tesztelésére.

Minta nagysága

Becslések szerint naponta körülbelül 15 betegnél jelentkezik a tíz őrszem-szindróma valamelyike, és átlagosan 20 percet kell várni, hogy megjelenjenek. Ezeknél a betegeknél a TTA klinikailag szignifikáns javulását 5 perc alatt tartják. Bár az ausztrál iránymutatások azt javasolják, hogy a nagy élességű prezentációkat (amelyek az ausztráliai triage skála első és második kategóriájával egyenértékűek) az érkezést követő 10 percen belül lássák16, a 15 perces cél az MHPH erőforrás-korlátos kontextusában elfogadhatónak tekinthető.

Ezen adatok alapján 34 mintaszámra (csoportonként 17) lesz szükség a TTA klinikailag szignifikáns csökkenésének kimutatásához a kiválasztott időkritikus körülmények között 0,05 alfa és 0,8 béta mellett.

Az elsődleges eredményt az érkezést követő 15 percen belül észlelt betegek aránya alapján is elemzik. Feltételezve, hogy a kiindulási teljesítmény 45%, a 10%-os (55%-ra) abszolút javuláshoz 784-es (csoportonként 392) mintaszámra lesz szükség 0,05 alfa és 0,8 béta érték mellett.

A halandóság másodlagos kimenetele nagyobb mintát igényel. A mortalitás 5%-os abszolút csökkenésének kimutatásához (a becsült 15%-os kiindulási mortalitási arányhoz képest) 1372 fős minta (csoportonként 686) szükséges 0,05 alfa és 0,8 béta érték mellett.

A megfelelő mintanagyság biztosítása érdekében az összes eredmény kimutatásához a beavatkozás előtti és utáni 8 hetes időszakokat kell alkalmazni. Ez a halálozás másodlagos kimenetelének 1372 fős teljes mintáján alapul (10%-os pufferrel, napi 15-re becsült bemutatási arány mellett). Ehhez legalább 50 napos beavatkozás előtti és utáni időszakra van szükség.

Etika

A Monash Egyetemtől kérni fogják az etikai jóváhagyást, beleértve a hozzájárulásról való lemondást is. A helyi folyamatoknak megfelelően a kutatás elvégzéséhez a Pápua Új-Guineai Nemzeti Egészségügyi Minisztériumon belül működő Orvosi Kutatási Tanácsadó Bizottságtól kell engedélyt kérni.

Korlátozások

Ezt a tanulmányt úgy alakítottuk ki, hogy módszertanilag megbízható legyen. Az eredmények értelmezésekor azonban számos korlátozást figyelembe kell venni.

A tervezés előtti jellege azt jelenti, hogy a tanulmány megzavarhatja. Különös kockázatot jelent, hogy egy új és hatékony osztályozási rendszer az ED-prezentációk növekedését és a betegcsoport általános élességének megváltozását idézheti elő. Emiatt az elsődleges eredmény tíz egyértelműen meghatározott időkritikus feltételre összpontosít.

Más tényezők is befolyásolhatják az elsődleges kimenetelt, például a létszám változásai és a sürgősségi ellátás iránti igény akut ingadozásai (például katasztrófa vagy járványhelyzet esetén). A kutatók befolyásán belül megpróbálják ellenőrizni ezeket a tényezőket, és minimalizálni az eltéréseket a vizsgálati időszak során.

Fennáll annak a veszélye, hogy a tanulmány ki van téve a Hawthorne-effektusnak. Bár a kezelő klinikusok nem látják az elsődleges eredményt, a PTRF-be való felvételüknek köszönhetően ismerik a tíz őrszem állapotot. Ezért lehetséges, hogy az ezekkel a szindrómákkal rendelkező betegek ellátása elsőbbséget élvez.

Ezek a korlátok a fejlesztési környezetekben végzett kutatás valós kihívásait tükrözik. A javasolt tanulmányterv arra törekszik, hogy egyensúlyba hozza a módszertani szigort az MHPH sürgősségi ellátásának és kutatásának gyakorlati megfontolásaival.

KÖVETKEZTETÉS

Az osztályozás az EK-rendszerek lényeges eleme, különösen olyan környezetek fejlesztésében, ahol az ellátás iránti igény jellemzően meghaladja a rendelkezésre álló erőforrásokat. Ez a vizsgálat a pre-post intervenciós módszertan segítségével meghatározza, hogy a triage rendszer bevezetése a kiválasztott időkritikus szindrómák esetében a TTA klinikailag jelentős csökkenéséhez vezet-e. Leírja továbbá az ED-halandóságra, a kórházi mortalitásra és a teljes LOS-ra gyakorolt ​​hatást.

A tanulmány másodlagos célja a WHO osztályozási skála érvényességének és megbízhatóságának felmérése. Jelenleg nincs publikált adat a rendszer teljesítményéről.

Ez a tanulmány fontos adatokat fog szolgáltatni a triage hatásáról a klinikai és folyamat kimenetelére azon betegek esetében, akik időkritikus állapotokkal jelentkeznek egy erőforrás-korlátozott ED-ben. Segítséget nyújt az osztályozási rendszerek jövőbeli fejlesztéséhez és alkalmazásához más fejlesztési környezetben, és lehetővé teszi a WHOTS összehasonlítását más osztályozási eszközökkel.

IRODALOM

Lásd a kutatási protokollt.