Emergency Department Triage i en ressursbegrenset setting: Anvendelse av World Health Organization Triage Scale i det regionale Papua Ny-Guinea

BAKGRUNN

Triage er en viktig komponent i akutthjelp (EC). Den tar sikte på å sortere pasienter basert på hvor akutt tilstanden deres er, slik at pasienter med høyeste skarphet prioriteres for vurdering og behandling. Grunnlagt i de etiske prinsippene om rettferdighet og rettferdighet, er triage nødvendig når det er et misforhold mellom etterspørselen etter EF og tilgjengeligheten av ressurser.

Globalt er et stort antall triage-vekter i bruk. Disse er forskjellige i dataene som kreves for å kategorisere pasienter, samt antall nivåer. Utviklede innstillinger har en tendens til å bruke femlagssystemer, hovedsakelig basert på valideringsstudier utført i Australia på 1990-tallet. Triageprosessen er mindre effektiv i disse modellene, fordi triagesykepleiere (som typisk utfører akuttmottakstriage) bruker lengre tid på å vurdere og differensiere kategori tre og fire pasienter.

Det har vært få forsøk på å sammenligne ytelsen til triage-skalaer. En systematisk gjennomgang fra 2011 konkluderte med at nåværende skalaer ble støttet av begrenset eller utilstrekkelig bevis, og antydet at "head-to-head-sammenligninger er nødvendig for å avgjøre om noen av skalaene har fordeler fremfor de andre".

Triage i utvikling av akutthjelpssystemer

Til tross for den etablerte rollen til akuttmottak (ED) i utviklede land, har ikke de fleste av verdens befolkning tilgang til rettidig og effektiv akutthjelp. Denne situasjonen blir sakte behandlet ettersom det globale helsesamfunnet anerkjenner verdien av EF-systemer.

Lite er kjent om utbredelsen av triage i lav- og mellominntektsland (LMICs), inkludert i Stillehavsregionen. Det er også begrenset dokumentasjon på nytten, validiteten og reliabiliteten til triage-skalaer i disse sammenhengene.5 Mens en landemerkestudie i en pediatrisk akuttmottaker i Malawi viste at opplæring av ansatte i beredskapsferdigheter, innføring av triage og forbedring av flyt, reduserte dødelighetsraten betydelig, er dødelighetsreduksjonen som kan tilskrives triage ukjent.

Et lite antall triage-skalaer er utviklet for ressursbegrensede (RL) miljøer. Den mest studerte er den fire-lags South African Triage Scale (SATS), som har vist rimelig pålitelighet og validitet. En nylig systematisk gjennomgang av triage-skalaer for voksne i LMIC-er fant at bevisene som støtter en bestemt triage-skala i beste fall var moderat.

I Stillehavsregionen har SATS lagt grunnlaget for trelags Solomon Islands Triage Scale (SITS), som nylig har blitt testet i Honiara. Verdens helseorganisasjon (WHO) forbereder også å frigi en tre-lags triage-skala [personlig kommunikasjon, T Reynolds]. Ingen av disse instrumentene er prospektivt validert.

Selv om den potensielle verdien av triage-systemer i ressursbegrensede ED-er i økende grad anerkjennes, er dagens bevisgrunnlag begrenset. Effekten på prosessindikatorer (f.eks. tid til vurdering) og kliniske utfall (f.eks. dødelighet) for tidskritiske forhold er stort sett ukjent.

Evaluering av triagesystemer

En av utfordringene ved å evaluere og sammenligne triage-systemer er mangel på konsistent metodikk. De fleste studier har fokusert på reliabilitet og validitet som markører for ytelse.

Reliabilitet er en essensiell komponent i et triagesystem, og refererer til i hvilken grad gjentatte vurderinger av samme pasient vil gi samme hastekategori. Dette vurderes vanligvis ved hjelp av inter-rater-avtale.

Gyldigheten til et triagesystem refererer til dets evne til å gjenspeile den sanne presserende tilstanden til pasientens tilstand. En stor utfordring i validitetsvurdering er fraværet av et definitivt eller "gullstandard"-mål for haster. En rekke surrogatmarkører har derfor blitt brukt for å vurdere kriterium og prediktiv validitet, nemlig ED-utfall som innleggelsesrate, dødelighet og liggetid. Noen forfattere har antydet at en Delphi-tilnærming også kan være nyttig for evaluering av triage-systemer i utviklingsmiljøer.

Flere studier har beregnet under- og overtriagerater som et mål på validitet. Disse bruker vanligvis akseptable grenser definert av American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) som referansestandard.

Nødhjelp og triage i Papua Ny-Guinea

Papua Ny-Guinea (PNG), et Stillehavsøyland (PIC) med en befolkning på omtrent 8 millioner, står overfor betydelige utfordringer i levering av helsetjenester. Disse inkluderer ressursressurser, begrenset helsearbeidsstyrke, en høy byrde av smittsomme sykdommer (inkludert betydelige forekomster av HIV/AIDS og tuberkulose) samt en økende forekomst av ikke-smittsomme sykdommer og skader.

Til tross for et økende antall akuttleger, har de fleste provinser utenfor Port Moresby (nasjonens hovedstad) underutviklede primær- og sekundæromsorgssystemer for å lette akutthjelp. Det er lite data om epidemiologien til akuttpresentasjoner, og de fleste ED-er bruker ikke triage-skalaer. Triage har blitt identifisert som en prioritet for utvikling av akutthjelp for PIC-er, inkludert PNG [personlig kommunikasjon, G Phillips].

MÅL

Hovedmålet med denne studien er å måle effekten av et triagesystem på prosessindikatorer og kliniske resultater i en regional ED i PNG.

Det sekundære målet med denne studien er å bestemme gyldigheten og påliteligheten til Verdens helseorganisasjons triageskala i denne innstillingen.

METODER

Innstilling

Denne studien vil bli utført i ED ved Mount Hagen Provincial Hospital (MHPH) i Western Highlands Province of PNG. Sykehuset administreres av Western Highlands Provincial Health Authority (WHPHA).

Mount Hagen er den tredje største byen i PNG, med en befolkning på omtrent 50 000. Det er hovedstaden i Western Highlands Province (befolkning omtrent 400 000), og et stort administrativt senter for Highlands-regionen.

MHPH er byens største helseinstitusjon. Det er begrenset infrastruktur for primærhelsetjenesten i provinsen, så pasienter er avhengige av MHPH for de fleste helsebehovene deres. Som i andre deler av landet er det en stor belastning av både smittsom og ikke-smittsom sykdom, inkludert HIV/AIDS, tuberkulosediabetes, hjerte- og karsykdommer, kroniske luftveislidelser og traumer.

ED mottar omtrent 150 presentasjoner per dag, og er bemannet av en akuttlege, tre registrarer (spesialister i opplæring), fem helsepersonell (HEOs) og omtrent tretti sykepleiere. ED har nylig blitt ombygd, og inkluderer nå fire gjenopplivingsrom, 16 akutte senger og fem korttidssenger. Grunnleggende patologi- og radiologitjenester er tilgjengelige.

Under dagens ordninger har ED ikke noe triage-system, og manuelle datainnsamlingsprosesser fører til grov underrapportering av presentasjonstall. Store utfordringer for akuttmottaket inkluderer underbemanning, en stor belastning av pasienter i primærhelsetjenesten og tilgangssperring.

En ny elektronisk database over ED-pasienter har nylig blitt implementert for å fange grunnleggende oppmøtedata. Dette systemet vil lette datafangst for studien.

Design

Denne studien vil bruke pre-post intervensjonsmetodikk og vil bli prospektivt registrert som en klinisk studie med United States National Library of Medicine Clinical Trials Register på clinicaltrials.gov.

Pre-intervensjon

Et nytt MHPH ED Patient Registration and Triage Form (PRTF) vil bli opprettet for å lette det nye systemet og fange opp relevante dataelementer, som demografi og innledende vitale tegn. Dette skjemaet vil være basert på et eksisterende MHPH ED-utskrivningsskjema, samt et triageskjema som er vellykket implementert i en annen stillehavsomgivelse.

Data fra PRTF vil bli lagt inn av avdelingsfunksjonærer i EDs elektroniske pasientregistreringssystem (nylig implementert som en del av et sykehusomfattende dataforbedringsprosjekt). Dette systemet er en del av MHPHs journaldatabase.

Etter en prøveperiode med ansatte som tester det nye skjemaet, vil PRTF bli implementert og baseline data fanget opp i databasen. I løpet av denne perioden vil ikke PRTF inkludere noen triageinformasjon. Basert på en effektberegning (se nedenfor), vil det samles inn to måneders data før intervensjon.

For å identifisere pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene, som definert nedenfor, vil PRTF kreve at den behandlende klinikeren angir om pasienten hadde en av de ti sentinel-tilstandene (listet opp nedenfor).

Innblanding

Intervensjonen vil omfatte implementering av et nytt triage- og pasientflytsystem tilrettelagt gjennom opplæring av personalet og klinisk redesign.

Den tredelte World Health Organization Triage Scale (WHOTS) vil bli brukt som triage-instrument. Dette verktøyet, utviklet i samarbeid av WHO, Den internasjonale Røde Kors-komiteen (ICRC) og Leger Uten Grenser (MSF), inneholder funksjoner til SATS, men har blitt modifisert for bruk i en rekke ulike RL-miljøer.

På slutten av grunnlinjedatainnsamlingsperioden vil MHPH ED-personell bli opplært i det nye systemet. En rekke ED-klinikere (som senere vil ta på seg triage-rollen) vil være fokus for dette treningsprogrammet. Dette vil inkludere sykepleiere, lokale helsearbeidere og helsepersonell for å gi fleksibilitet i bemanningsmodellen. Triage-trening vil bli levert av en erfaren australasisk frivillig sykepleier(e) og omfatter workshops om triage-prinsipper, papirbaserte scenarier og simuleringsøvelser.

Skilting vil bli introdusert for å lette det nye flytsystemet, og ED vil begynne å bruke versjonen av PRTF som inneholder triage-data. Triage-instrumentet vil bli pilotert over en periode på én måned (ca.). Endringer vil bli gjort basert på tilbakemeldinger i sanntid samt observasjoner fra det besøkende teamet.

Etter intervensjon

Etter at prøveperioden er fullført, vil det nye triage- og flytsystemet implementeres under ledelse av lokale klinikere. ED-registreringsdatabasen vil bli oppdatert for å fange triagekategoridata.

For innlagte pasienter vil data om sykehusets liggetid (LOS) og dødelighet på sykehus innhentes fra WHPHAs medisinske journaldatabase. Disse pasientene vil bli identifisert med pasientens unike sykehusidentifikasjonsnummer.

Utfall

Hovedmål

Det primære resultatet vil være time-to-assessment (TTA) av en ED-kliniker for ti tidskritiske tilstander:

• Alvorlig traume
• Store brannskader
• Alvorlig hodeskade
• Brudd ektopisk graviditet
• Septisk sjokk
• Hjerteinfarkt
• Alvorlig astma/KOLS
• Alvorlig lungebetennelse
• Meningitt
• Blindtarmbetennelse

Det primære resultatet vil også bli analysert av andelen pasienter med disse kliniske syndromene som sees innenfor en klinisk passende tidsramme (definert som 15 minutter, som diskutert nedenfor).

Sekundære utfall vil omfatte:

• Lengde på sykehusopphold
• ED dødelighet
• Dødelighet på sykehus

Sekundære mål

Validiteten til WHOTS vil bli vurdert gjennom dens evne til å forutsi ED-utfall. Dette vil inkludere forholdet mellom triagekategori og innleggelsesrater og ED-dødelighet.

Under- eller overtriagerater vil også bli beregnet ved bruk av disposisjon som referansestandard. Denne tilnærmingen har begrensninger (se nedenfor), men er mye brukt i triageforskning.

Overtriage vil bli definert som andel akutt (kategori 1) pasienter som skrives ut. Undertriage vil bli definert som andelen ikke-hastende (kategori 3) pasienter som legges inn. Priser vil bli sammenlignet med akseptable under- og overtriage-rater anbefalt av ACS COT13 (og mye referert til i triage-forskning) og deretter benchmarked mot andre publiserte data. Denne tilnærmingen har begrensninger (gitt at ikke alle kategori 1-pasienter vil kreve innleggelse, og mange kategori 3-pasienter kan med rimelighet forventes det; anbefalinger for triage i traumer gjelder ikke nødvendigvis for andre sykdomskategorier; og ytelsesmålene gitt av et amerikansk samfunn gjelder ikke nødvendigvis for andre kontekster), men vil bli utført for å muliggjøre sammenligning med annen triage-forskning fra LMICs.

Pålitelighet vil bli vurdert gjennom inter-rater avtale mellom to lokale triage sykepleiere samt en lokal sykepleier og uavhengig sakkyndig triage sykepleier.

Analyse

Alle data vil bli hentet fra MHPHs medisinske journaldatabase. Sykehuspersonell vil eksportere avidentifisert til et Excel-dokument, som vil bli gitt til forskere og lagret på en sikker, passordbeskyttet Monash University-stasjon. Alle data vil bli analysert ved hjelp av Stata. Ingen identifiserbare data vil være tilgjengelige for forskerne.

Primære mål

For de primære resultatene vil Students t-test bli brukt til å sammenligne forskjellen i TTA for de ti sentinelbetingelsene (forutsatt parametriske data). Chi-Square vil bli brukt til å bestemme forskjellen i proporsjoner av pasienter sett innen 15 minutter.

For de sekundære resultatene av ED-dødelighet, sykehusdødelighet og sykehus-LOS, vil Students t-test eller Chi-Square bli brukt etter behov.

Sekundære mål

For prediktiv validitet vil Chi-Square og korrelasjonskoeffisient utledet av Cramers V bli brukt for å undersøke forholdet mellom triagekategori og innleggelsesrater og ED-dødelighet.

Under- og overtriagerater vil bli beregnet ved å bruke definisjonene ovenfor. Akseptable grenser satt av American College of Surgeons Committee on Trauma (en undertriagerate på mindre enn 10 % og en overtriagerate på 30-50 %) vil bli brukt som referansestandard. Denne tilnærmingen er i samsvar med den som brukes i annen triage-forskning, til tross for begrensningene diskutert ovenfor.

For pålitelighet vil den modifiserte Kappa-statistikken bli brukt til å teste inter-rater-avtale mellom triage sykepleiere.

Prøvestørrelse

Det er anslått at omtrent 15 pasienter per dag har ett av de ti vaktpostsyndromene og venter i gjennomsnitt 20 minutter på å bli sett. En klinisk signifikant forbedring i TTA for disse pasientene antas å være fem minutter. Selv om australske retningslinjer anbefaler at presentasjoner med høy skarphet (tilsvarer kategoriene en og to i den australske triageskalaen) sees innen 10 minutter etter ankomst,16 antas et mål på 15 minutter å være akseptabelt i den ressursbegrensede konteksten til MHPH.

Basert på disse tallene, vil en prøvestørrelse på 34 (17 per gruppe) være nødvendig for å demonstrere en klinisk signifikant reduksjon i TTA for de valgte tidskritiske forholdene ved en alfa på 0,05 og beta på 0,8.

Det primære utfallet vil også bli analysert etter andelen pasienter som blir sett innen 15 minutter etter ankomst. Forutsatt at baseline-ytelsen er 45 %, vil en absolutt forbedring på 10 % (til 55 %) kreve en prøvestørrelse på 784 (392 per gruppe) ved en alfa på 0,05 og beta på 0,8.

Det sekundære utfallet av dødelighet vil kreve et større utvalg. For å demonstrere en absolutt reduksjon i dødelighet på 5 % (fra en estimert baseline dødelighet på 15 %), kreves en prøvestørrelse på 1372 (686 per gruppe) med en alfa på 0,05 og beta på 0,8.

For å sikre en tilfredsstillende utvalgsstørrelse for å demonstrere alle utfall, vil pre- og post-intervensjonsperioder på 8 uker benyttes. Dette er basert på en total utvalgsstørrelse på 1372 for det sekundære utfallet av dødelighet (med en buffer på 10%) ved en estimert presentasjonsrate på 15 per dag. Dette krever perioder før og etter intervensjon på minst 50 dager.

Etikk

Etikkgodkjenning, inkludert et frafall av samtykke, vil bli søkt fra Monash University. I samsvar med lokale prosesser vil godkjenning for å utføre denne forskningen bli søkt fra Medical Research Advisory Committee i Papua New Guineas National Department of Health.

Begrensninger

Denne studien er designet for å sikre at den er metodisk robust. Det er imidlertid flere begrensninger som må vurderes ved tolkning av resultatene.

Designets pre-post karakter betyr at studien kan være gjenstand for forvirring. En spesiell risiko er at et nytt og effektivt triagesystem kan føre til en økning i ED-presentasjoner og en endring i den generelle skarpheten til pasientkohorten. Av denne grunn vil det primære resultatet fokusere på ti klart definerte tidskritiske forhold.

Andre faktorer kan også påvirke det primære resultatet, som endringer i bemanningsnivåer og akutte svingninger i etterspørselen etter akutthjelp (for eksempel i forbindelse med katastrofe eller utbrudd). Innenfor forskernes innflytelse vil det bli forsøkt å kontrollere disse faktorene og minimere variasjon over studieperioden.

Det er en risiko for at studien vil bli utsatt for Hawthorne-effekten. Selv om behandlende klinikere vil bli blindet for det primære resultatet, vil de ha kunnskap om de ti sentinel-tilstandene i kraft av deres inkludering på PTRF. Det er derfor mulig at pasienter med disse syndromene vil bli prioritert til behandling.

Disse begrensningene gjenspeiler de virkelige utfordringene ved å drive forskning i utviklingsmiljøer. Det foreslåtte studiedesignet er et forsøk på å balansere metodisk strenghet med praktiske hensyn ved levering av akutthjelp og forskning ved MHPH.

KONKLUSJON

Triage er en viktig komponent i EC-systemer, spesielt i utviklingsmiljøer der etterspørselen etter omsorg vanligvis overstiger de tilgjengelige ressursene. Denne studien, ved bruk av pre-post intervensjonsmetodikk, vil avgjøre om innføringen av et triagesystem fører til en klinisk signifikant reduksjon i TTA for utvalgte tidskritiske syndromer. Den vil også beskrive innvirkningen på ED-dødelighet, sykehusdødelighet og total LOS.

Et sekundært mål med denne studien er å vurdere validiteten og påliteligheten til WHOs triage-skala. Det er for øyeblikket ingen publiserte data om ytelsen til dette systemet.

Denne studien vil gi viktige data om innvirkningen av triage på kliniske og prosessresultater for pasienter som presenterer tidskritiske tilstander til en ressursbegrenset ED. Det vil bidra til å informere om fremtidig utvikling og anvendelse av triage-systemer i andre utviklingsmiljøer, og tillate sammenligning av WHOTS med andre triage-instrumenter.

REFERANSER

Se forskningsprotokoll.