Akutavdelningens triage i en resursbegränsad miljö: Tillämpning av Världshälsoorganisationens triageskala i det regionala Papua Nya Guinea

BAKGRUND

Triage är en viktig komponent i akutsjukvård (EC). Det syftar till att sortera patienter baserat på hur brådskande deras tillstånd är så att patienter med högsta skärpa prioriteras för bedömning och behandling. Grundad i de etiska principerna om rättvisa och rättvisa, är triage nödvändig när det finns en obalans mellan efterfrågan på EG och tillgången på resurser.

Globalt används ett stort antal triagevågar. Dessa skiljer sig i data som krävs för att kategorisera patienter samt antalet nivåer. Utvecklade inställningar tenderar att använda femnivåsystem, huvudsakligen baserade på valideringsstudier utförda i Australien på 1990-talet. Triageprocessen är mindre effektiv i dessa modeller, eftersom triagesjuksköterskor (som vanligtvis utför akutmottagningstriage) tar längre tid att bedöma och differentiera kategori tre och fyra patienter.

Det har gjorts få försök att jämföra prestandan hos triagevågar. En systematisk granskning från 2011 drog slutsatsen att nuvarande skalor stöddes av begränsade eller otillräckliga bevis, och föreslog att "head-to-head-jämförelser krävs för att avgöra om någon av skalorna har fördelar jämfört med de andra".

Triage i att utveckla akutvårdssystem

Trots den etablerade rollen för akutmottagningar (ED) i utvecklade länder, har de flesta av världens befolkning inte tillgång till snabb och effektiv akutvård. Denna situation åtgärdas sakta eftersom det globala hälsosamfundet inser värdet av EG-system.

Lite är känt om förekomsten av triage i låg- och medelinkomstländer (LMICs), inklusive i Stillahavsregionen. Det finns också begränsad evidens om användbarheten, giltigheten och tillförlitligheten hos triageskalor i dessa sammanhang.5 Medan en landmärkestudie på en pediatrisk akutmottagning i Malawi visade att utbildning av personal i akuta färdigheter, införande av triage och förbättrad flöde, avsevärt minskade antalet dödsfall i fall, är den minskning av dödligheten som kan tillskrivas triage okänd.

Ett litet antal triage-skalor har utvecklats för resursbegränsade (RL) miljöer. Den mest studerade är South African Triage Scale (SATS) med fyra nivåer, som har visat rimlig tillförlitlighet och giltighet. En nyligen genomförd systematisk genomgång av triageskalor för vuxna i LMIC fann att bevisen som stöder en viss triageskala i bästa fall var måttlig.

I Stillahavsregionen har SATS lagt grunden för den tredelade Solomon Islands Triage Scale (SITS), som nyligen har testats i Honiara. Världshälsoorganisationen (WHO) förbereder sig också för att släppa en triageskala i tre nivåer [personlig kommunikation, T Reynolds]. Inget av dessa instrument har validerats prospektivt.

Även om det potentiella värdet av triagesystem i resursbegränsade ED:er alltmer erkänns, är den nuvarande bevisbasen begränsad. Effekten på processindikatorer (t.ex. tid till bedömning) och kliniska utfall (t.ex. dödlighet) för tidskritiska tillstånd är i stort sett okänd.

Utvärdera triagesystem

En av utmaningarna med att utvärdera och jämföra triagesystem är bristen på konsekvent metodik. De flesta studier har fokuserat på reliabilitet och validitet som markörer för prestation.

Tillförlitlighet är en väsentlig komponent i ett triagesystem och hänvisar till i vilken grad upprepade bedömningar av samma patient ger samma kategori av brådska. Detta bedöms vanligtvis med hjälp av avtal mellan bedömare.

Giltigheten av ett triagesystem hänvisar till dess förmåga att återspegla den verkliga angelägenheten av patientens tillstånd. En stor utmaning i validitetsbedömningen är frånvaron av ett definitivt eller "gold standard"-mått på brådska. En rad surrogatmarkörer har därför använts för att bedöma kriterium och prediktiv validitet, nämligen ED-utfall såsom intagningsfrekvens, dödlighet och vistelsetid. Vissa författare har föreslagit att en Delphi-metod också kan vara användbar för utvärdering av triagesystem i utvecklingsmiljöer.

Flera studier har beräknat under- och övertriagefrekvenser som ett mått på validitet. Dessa använder vanligtvis acceptabla gränser definierade av American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) som referensstandard.

Akutvård och triage i Papua Nya Guinea

Papua Nya Guinea (PNG), ett Stillahavsöland (PIC) med en befolkning på cirka 8 miljoner, står inför betydande utmaningar när det gäller sjukvård. Dessa inkluderar olika resurser, en begränsad hälsoarbetskraft, en hög börda av överförbara sjukdomar (inklusive betydande andelar av hiv/aids och tuberkulos) samt en ökande förekomst av icke-smittsamma sjukdomar och skador.

Trots ett ökande antal akutläkare har de flesta provinser utanför Port Moresby (nationens huvudstad) underutvecklade primär- och sekundärvårdssystem för att underlätta akutvård. Det finns lite data om epidemiologin för akuta presentationer, och de flesta akutmottagningar använder inte triage-skalor. Triage har identifierats som en prioritet för utveckling av akutvård för PICs, inklusive PNG [personlig kommunikation, G Phillips].

MÅL

Det primära syftet med denna studie är att mäta effekten av ett triagesystem på processindikatorer och kliniska resultat i en regional ED i PNG.

Det sekundära målet med denna studie är att fastställa giltigheten och tillförlitligheten hos Världshälsoorganisationens triageskala i denna miljö.

METODER

Miljö

Denna studie kommer att genomföras i ED på Mount Hagen Provincial Hospital (MHPH) i Western Highlands Province of PNG. Sjukhuset leds av Western Highlands Provincial Health Authority (WHPHA).

Mount Hagen är den tredje största staden i PNG, med en befolkning på cirka 50 000. Det är huvudstaden i provinsen Western Highlands (befolkning cirka 400 000) och ett stort administrativt centrum för höglandsregionen.

MHPH är stadens största hälsoinrättning. Det finns begränsad primärvårdsinfrastruktur inom provinsen, så patienter förlitar sig på MHPH för majoriteten av sina vårdbehov. Liksom i andra delar av landet finns en stor börda av både smittsamma och icke-smittsamma sjukdomar, inklusive hiv/aids, tuberkulosdiabetes, hjärt-kärlsjukdomar, kroniska andningssjukdomar och trauma.

Läkarmottagningen tar emot cirka 150 presentationer per dag och är bemannad av en akutläkare, tre registratorer (specialister i utbildning), fem hälsovårdare (HEOs) och cirka trettio sjuksköterskor. ED har nyligen byggts om och omfattar nu fyra återupplivningsfack, 16 akutsängar och fem korttidsbäddar. Grundläggande patologi- och radiologitjänster finns tillgängliga.

Enligt nuvarande arrangemang har ED inget triage-system och manuella datainsamlingsprocesser leder till grov underrapportering av presentationssiffror. Stora utmaningar för akutmottagningen inkluderar underbemanning, en stor börda av primärvårdspatienter och åtkomstblockering.

En ny elektronisk databas över ED-patienter har nyligen implementerats för att fånga grundläggande närvarodata. Detta system kommer att underlätta datafångst för studien.

Design

Denna studie kommer att använda metodik före intervention och kommer att registreras prospektivt som en klinisk prövning hos United States National Library of Medicine Clinical Trials Register på clinicaltrials.gov.

Föringripande

En ny MHPH ED Patient Registration and Triage Form (PRTF) kommer att skapas för att underlätta det nya systemet och fånga in relevanta data, såsom demografi och initiala vitala tecken. Detta formulär kommer att baseras på ett befintligt MHPH ED-utskrivningsformulär, såväl som ett triageformulär som framgångsrikt implementerats i en annan Stillahavsmiljö.

Data från PRTF kommer att matas in av avdelningstjänstemän i ED:s elektroniska patientregistreringssystem (nyligen implementerat som en del av ett sjukhusomfattande dataförbättringsprojekt). Detta system är en del av MHPH:s journaldatabas.

Efter en provperiod av personal som testar det nya formuläret kommer PRTF att implementeras och baslinjedata fångas in i databasen. Under denna period kommer PRTF inte att inkludera någon triageinformation. Baserat på en effektberäkning (se nedan) kommer två månaders pre-interventionsdata att samlas in.

För att identifiera patienter som uppfyller inklusionskriterierna, enligt definitionen nedan, kommer PRTF att kräva att den behandlande läkaren anger om patienten hade ett av de tio sentineltillstånden (listade nedan).

Intervention

Interventionen kommer att omfatta implementering av ett nytt triage- och patientflödessystem som underlättas genom personalutbildning och klinisk omdesign.

World Health Organization Triage Scale (WHOTS) i tre nivåer kommer att användas som triageinstrument. Detta verktyg, som utvecklats i samarbete av WHO, Internationella Röda Korset (ICRC) och Läkare Utan Gränser (MSF), innehåller funktionerna i SATS men har modifierats för användning i en mängd olika RL-miljöer.

I slutet av baslinjens datainsamlingsperiod kommer MHPH ED-personalen att utbildas i det nya systemet. En mängd olika ED-kliniker (som sedan tar på sig triagerollen) kommer att vara i fokus för detta utbildningsprogram. Detta kommer att inkludera sjuksköterskor, vårdpersonal och hälsovårdare för att ge flexibilitet i bemanningsmodellen. Triageutbildning kommer att levereras av en erfaren australisk frivillig sjuksköterska och omfattar workshops om triageprinciper, pappersbaserade scenarier och simuleringsövningar.

Skyltning kommer att införas för att underlätta det nya flödessystemet, och ED kommer att börja använda versionen av PRTF som innehåller triagedata. Triageinstrumentet kommer att testas under en period på en månad (ungefär). Ändringar kommer att göras baserat på feedback i realtid samt observationer från det besökande teamet.

Efter ingripande

Efter avslutad försöksperiod kommer det nya triage- och flödessystemet att implementeras under ledning av lokala kliniker. ED-registreringsdatabasen kommer att uppdateras för att fånga triagekategoridata.

För inlagda patienter kommer data om sjukhusvistelse (LOS) och dödlighet på slutenvården att hämtas från WHPHA:s journaldatabas. Dessa patienter kommer att identifieras med patientens unika sjukhusidentifikationsnummer.

Resultat

Huvudmål

Det primära resultatet kommer att vara time-to-assessment (TTA) av en ED-kliniker för tio tidskritiska tillstånd:

• Svårt trauma
• Stora brännskador
• Allvarlig huvudskada
• Bruten ektopisk graviditet
• Septisk chock
• Hjärtinfarkt
• Svår astma/KOL
• Svår lunginflammation
• Hjärnhinneinflammation
• Appendicit

Det primära resultatet kommer också att analyseras av andelen patienter med dessa kliniska syndrom som ses inom en kliniskt lämplig tidsram (definierad som 15 minuter, som diskuteras nedan).

Sekundära resultat kommer att inkludera:

• Längden på sjukhusvistelsen
• ED dödlighet
• Dödlighet på slutenvård

Sekundära mål

Validiteten av WHOTS kommer att bedömas genom dess förmåga att förutsäga ED-utfall. Detta kommer att inkludera förhållandet mellan triagekategori och antagningsfrekvens och ED-dödlighet.

Under- eller övertriage kommer också att beräknas med hjälp av disposition som referensstandard. Detta tillvägagångssätt har begränsningar (se nedan) men används ofta i triageforskning.

Övertriage kommer att definieras som andelen akuta (kategori 1) patienter som skrivs ut. Undertriage kommer att definieras som andelen icke-brådskande (kategori 3) patienter som läggs in. Priserna kommer att jämföras med de acceptabla under- och övertriagevärdena som rekommenderas av ACS COT13 (och ofta refereras till i triageforskning) och jämförs sedan med andra publicerade data. Detta tillvägagångssätt har begränsningar (med tanke på att inte alla kategori 1-patienter kommer att behöva läggas in, och många kategori 3-patienter kan rimligen förväntas göra det; rekommendationer för triage i trauma gäller inte nödvändigtvis andra sjukdomskategorier; och de prestationsmål som tillhandahålls av ett amerikanskt samhälle gäller inte nödvändigtvis andra sammanhang) utan kommer att göras för att möjliggöra jämförelse med annan triageforskning från LMICs.

Tillförlitligheten kommer att bedömas genom interbedömaravtal mellan två lokala triagesjuksköterskor samt en lokal sjuksköterska och oberoende expert triage-sköterska.

Analys

All data kommer att hämtas från MHPH:s journaldatabas. Sjukhuspersonalen kommer att exportera avidentifierade till ett Excel-dokument, som kommer att tillhandahållas forskare och lagras på en säker, lösenordsskyddad enhet från Monash University. All data kommer att analyseras med hjälp av Stata. Ingen identifierbar data kommer att vara tillgänglig för forskarna.

Primära mål

För de primära resultaten kommer Students t-test att användas för att jämföra skillnaden i TTA för de tio sentinelförhållandena (förutsatt parametriska data). Chi-Square kommer att användas för att bestämma skillnaden i andel patienter som ses inom 15 minuter.

För de sekundära resultaten av ED-dödlighet, sjukhusdödlighet och sjukhus-LOS kommer Students t-test eller Chi-Square att användas efter behov.

Sekundära mål

För prediktiv validitet kommer Chi-Square och korrelationskoefficient härledd av Cramers V att användas för att undersöka sambandet mellan triagekategori och intagningsfrekvenser och ED-dödlighet.

Under- och övertriage kommer att beräknas med hjälp av definitionerna ovan. Godtagbara gränser fastställda av American College of Surgeons Committee on Trauma (en undertriagefrekvens på mindre än 10 % och en övertriagefrekvens på 30-50 %) kommer att användas som referensstandard. Detta tillvägagångssätt överensstämmer med det som används i annan triageforskning, trots de begränsningar som diskuterats ovan.

För tillförlitligheten kommer den modifierade Kappa-statistiken att användas för att testa interbedömaröverenskommelser mellan triage-sjuksköterskor.

Provstorlek

Det uppskattas att cirka 15 patienter per dag upplever ett av de tio sentinel-syndromen och väntar i genomsnitt 20 minuter på att ses. En kliniskt signifikant förbättring av TTA för dessa patienter tros vara fem minuter. Även om australiska riktlinjer rekommenderar att presentationer med hög skärpa (motsvarande kategorierna ett och två i den australiska triageskalan) ses inom 10 minuter efter ankomsten,16 anses ett mål på 15 minuter vara acceptabelt i det resursbegränsade sammanhanget för MHPH.

Baserat på dessa siffror kommer en urvalsstorlek på 34 (17 per grupp) att krävas för att visa en kliniskt signifikant minskning av TTA för de valda tidskritiska tillstånden vid en alfa på 0,05 och beta på 0,8.

Det primära resultatet kommer också att analyseras av andelen patienter som ses inom 15 minuter efter ankomst. Förutsatt att baslinjeprestanda är 45 %, kommer en absolut förbättring på 10 % (till 55 %) att kräva en urvalsstorlek på 784 (392 per grupp) vid ett alfa på 0,05 och beta på 0,8.

Det sekundära utfallet av dödlighet kommer att kräva ett större urval. För att påvisa en absolut minskning av dödligheten med 5 % (från en beräknad utgångsdödlighet på 15 %) krävs en urvalsstorlek på 1372 (686 per grupp) vid ett alfa på 0,05 och beta på 0,8.

För att säkerställa en tillfredsställande urvalsstorlek för att visa alla resultat kommer perioder före och efter intervention på 8 veckor att användas. Detta är baserat på en total urvalsstorlek på 1372 för det sekundära utfallet av dödlighet (med en buffert på 10%) vid en uppskattad presentationshastighet på 15 per dag. Detta kräver perioder före och efter intervention på minst 50 dagar.

Etik

Etikgodkännande, inklusive ett avstående från samtycke, kommer att begäras från Monash University. I överensstämmelse med lokala processer kommer godkännande för att genomföra denna forskning sedan att sökas från Medical Research Advisory Committee inom Papua Nya Guineas National Department of Health.

Begränsningar

Denna studie har utformats för att säkerställa att den är metodologiskt robust. Det finns dock flera begränsningar som måste beaktas vid tolkning av resultaten.

Designens pre-post karaktär gör att studien kan bli föremål för förvirring. En särskild risk är att ett nytt och effektivt triagesystem kan leda till en ökning av ED-presentationer och en förändring av patientkohortens övergripande skärpa. Av denna anledning kommer det primära resultatet att fokusera på tio tydligt definierade tidskritiska förhållanden.

Andra faktorer kan också påverka det primära resultatet, såsom förändringar i bemanningsnivåer och akuta fluktuationer i efterfrågan på akutvård (till exempel i samband med katastrof eller utbrott). Inom forskarnas inflytande kommer man att försöka kontrollera dessa faktorer och minimera variationen över studieperioden.

Det finns en risk att studien utsätts för Hawthorne-effekten. Även om behandlande läkare kommer att bli blinda för det primära resultatet, kommer de att ha kunskap om de tio sentineltillstånden i kraft av att de ingår i PTRF. Det är därför möjligt att patienter med dessa syndrom kommer att prioriteras för vård.

Dessa begränsningar återspeglar de verkliga utmaningarna med att bedriva forskning i utvecklingsmiljöer. Den föreslagna studiedesignen är ett försök att balansera metodisk rigor med praktiska överväganden av akutvård och forskning vid MHPH.

SLUTSATS

Triage är en viktig komponent i EC-system, särskilt i utvecklingsmiljöer där efterfrågan på vård vanligtvis överstiger de tillgängliga resurserna. Denna studie, med användning av pre-post intervention metodologi, kommer att avgöra om införandet av ett triagesystem leder till en kliniskt signifikant minskning av TTA för utvalda tidskritiska syndrom. Den kommer också att beskriva effekten på ED-dödlighet, sjukhusdödlighet och total LOS.

Ett sekundärt syfte med denna studie är att bedöma validiteten och tillförlitligheten hos WHO:s triageskalan. Det finns för närvarande inga publicerade data om detta systems prestanda.

Denna studie kommer att ge viktiga data om effekten av triage på kliniska resultat och processresultat för patienter som upplever tidskritiska tillstånd till en resursbegränsad ED. Det kommer att hjälpa till att informera om den framtida utvecklingen och tillämpningen av triage-system i andra utvecklingsmiljöer, och möjliggöra jämförelse av WHOTS med andra triage-instrument.

REFERENSER

Se forskningsprotokoll.