Triagem do departamento de emergência em um ambiente com recursos limitados: aplicação da escala de triagem da Organização Mundial da Saúde na região de Papua Nova Guiné

FUNDO

A triagem é um componente importante do atendimento de emergência (CE). O objetivo é classificar os pacientes com base na urgência de sua condição, de modo que os pacientes de maior acuidade sejam priorizados para avaliação e tratamento. Alicerçada nos princípios éticos de equidade e justiça, a triagem é necessária sempre que houver descompasso entre a demanda de AE ​​e a disponibilidade de recursos.

Globalmente, um grande número de escalas de triagem está em uso. Eles diferem nos dados necessários para categorizar os pacientes, bem como no número de camadas. As configurações desenvolvidas tendem a utilizar sistemas de cinco níveis, principalmente com base em estudos de validação realizados na Austrália na década de 1990. O processo de triagem é menos eficiente nesses modelos, porque os enfermeiros de triagem (que normalmente realizam a triagem do departamento de emergência) levam mais tempo para avaliar e diferenciar os pacientes das categorias três e quatro.

Houve poucas tentativas de comparar o desempenho das escalas de triagem. Uma revisão sistemática de 2011 concluiu que as escalas atuais eram apoiadas por evidências limitadas ou insuficientes e sugeriu que "comparações diretas são necessárias para determinar se alguma das escalas tem vantagens sobre as outras".

Triagem no desenvolvimento de sistemas de atendimento de emergência

Apesar do papel estabelecido dos departamentos de emergência (DEs) nos países desenvolvidos, a maioria da população mundial não tem acesso a cuidados de emergência oportunos e eficazes. Esta situação está sendo lentamente abordada à medida que a comunidade global de saúde reconhece o valor dos sistemas de EC.

Pouco se sabe sobre a prevalência de triagem em países de baixa e média renda (LMICs), inclusive na região do Pacífico. Também há evidências limitadas sobre a utilidade, validade e confiabilidade das escalas de triagem nesses contextos.5 Embora um estudo de referência em um pronto-socorro pediátrico no Malawi tenha demonstrado que treinar a equipe em habilidades de emergência, introduzir triagem e melhorar o fluxo, reduziu substancialmente as taxas de mortalidade de casos, a redução da mortalidade atribuível à triagem é desconhecida.

Um pequeno número de escalas de triagem foi desenvolvido para ambientes de recursos limitados (RL). A mais amplamente estudada é a Escala de Triagem da África do Sul (SATS) de quatro níveis, que demonstrou confiabilidade e validade razoáveis. Uma revisão sistemática recente das escalas de triagem de adultos em países de baixa e média renda constatou que as evidências que apoiam qualquer escala de triagem específica eram, na melhor das hipóteses, moderadas.

Na região do Pacífico, o SATS forneceu uma base para a Escala de Triagem das Ilhas Salomão (SITS) de três níveis, que foi recentemente testada em Honiara. A Organização Mundial da Saúde (OMS) também está se preparando para lançar uma escala de triagem de três níveis [comunicação pessoal, T Reynolds]. Nenhum desses instrumentos foi validado prospectivamente.

Embora o valor potencial dos sistemas de triagem em DEs com recursos limitados seja cada vez mais reconhecido, a base de evidências atual é limitada. O impacto nos indicadores de processo (por exemplo, tempo para avaliação) e resultados clínicos (por exemplo, mortalidade) para condições críticas de tempo é amplamente desconhecido.

Avaliação de sistemas de triagem

Um dos desafios na avaliação e comparação dos sistemas de triagem é a falta de metodologia consistente. A maioria dos estudos enfocou a confiabilidade e a validade como marcadores de desempenho.

A confiabilidade é um componente essencial de um sistema de triagem e refere-se ao grau em que avaliações repetidas do mesmo paciente resultarão na mesma categoria de urgência. Isso geralmente é avaliado usando a concordância entre os avaliadores.

A validade de um sistema de triagem refere-se à sua capacidade de refletir a verdadeira urgência da condição do paciente. Um grande desafio na avaliação da validade é a ausência de uma medida de urgência definitiva ou "padrão-ouro". Uma variedade de marcadores substitutos foi, portanto, usada para avaliar o critério e a validade preditiva, ou seja, resultados de DE, como taxa de admissão, mortalidade e duração da internação. Alguns autores sugeriram que uma abordagem Delphi também pode ser útil para a avaliação de sistemas de triagem em ambientes de desenvolvimento.

Vários estudos calcularam as taxas de sub e supertriagem como uma medida de validade. Normalmente, eles usam limites aceitáveis ​​definidos pelo Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS COT) como padrão de referência.

Atendimento de emergência e triagem em Papua Nova Guiné

A Papua Nova Guiné (PNG), um país insular do Pacífico (PIC) com uma população de aproximadamente 8 milhões, enfrenta desafios significativos na prestação de cuidados de saúde. Estes incluem escassez de recursos, uma força de trabalho de saúde limitada, uma alta carga de doenças transmissíveis (incluindo taxas significativas de HIV/AIDS e tuberculose), bem como uma prevalência crescente de doenças e lesões não transmissíveis.

Apesar de um número crescente de médicos de emergência, a maioria das províncias fora de Port Moresby (a capital do país) tem sistemas de atendimento primário e secundário subdesenvolvidos para facilitar o atendimento de emergência. Há poucos dados sobre a epidemiologia das apresentações de emergência, e a maioria dos DEs não está utilizando escalas de triagem. A triagem foi identificada como uma prioridade para o desenvolvimento de atendimento de emergência para PICs, incluindo PNG [comunicação pessoal, G Phillips].

MIRA

O objetivo principal deste estudo é medir o impacto de um sistema de triagem em indicadores de processo e resultados clínicos em um pronto-socorro regional em PNG.

O objetivo secundário deste estudo é determinar a validade e confiabilidade da Escala de Triagem da Organização Mundial da Saúde neste cenário.

MÉTODOS

Contexto

Este estudo será realizado no ED do Mount Hagen Provincial Hospital (MHPH) na província de Western Highlands de PNG. O hospital é administrado pela Autoridade de Saúde Provincial de Western Highlands (WPHHA).

Mount Hagen é a terceira maior cidade da PNG, com uma população de aproximadamente 50.000 habitantes. É a capital da Província das Terras Altas Ocidentais (população de aproximadamente 400.000 habitantes) e um importante centro administrativo da região das Terras Altas.

MHPH é a principal unidade de saúde da cidade. A infraestrutura de cuidados primários é limitada na província, de modo que os pacientes dependem do MHPH para a maioria de suas necessidades de saúde. Como em outras partes do país, há uma grande carga de doenças transmissíveis e não transmissíveis, incluindo HIV/AIDS, tuberculose, diabetes, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas e traumas.

O ED recebe aproximadamente 150 atendimentos por dia e conta com um médico de emergência, três registradores (especialistas em treinamento), cinco extensionistas de saúde (HEOs) e aproximadamente trinta enfermeiros. O ED foi recentemente remodelado e agora inclui quatro baias de reanimação, 16 leitos agudos e cinco leitos de curta duração. Serviços básicos de patologia e radiologia estão disponíveis.

De acordo com os arranjos atuais, o ED não possui sistema de triagem e os processos manuais de coleta de dados estão levando a uma subnotificação grosseira dos números de apresentação. Os principais desafios para o ED incluem falta de pessoal, uma grande carga de pacientes de cuidados primários e bloqueio de acesso.

Um novo banco de dados eletrônico de pacientes de emergência foi recentemente implementado para capturar dados básicos de atendimento. Este sistema facilitará a captura de dados para o estudo.

Projeto

Este estudo utilizará metodologia de intervenção pré-pós e será registrado prospectivamente como um ensaio clínico no Registro de Ensaios Clínicos da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos em Clinicaltrials.gov.

Pré-intervenção

Um novo Formulário de Registro e Triagem de Pacientes do MHPH ED (PRTF) será criado para facilitar o novo sistema e capturar itens de dados relevantes, como dados demográficos e sinais vitais iniciais. Este formulário será baseado em um formulário de alta existente do MHPH ED, bem como em um formulário de triagem implementado com sucesso em outro ambiente do Pacífico.

Os dados do PRTF serão inseridos pelos funcionários da enfermaria no sistema eletrônico de registro de pacientes do pronto-socorro (recentemente implementado como parte de um projeto de melhoria de dados em todo o hospital). Este sistema faz parte do banco de dados de registros médicos do MHPH.

Após um período experimental de teste do novo formulário pela equipe, o PRTF será implementado e os dados de linha de base capturados no banco de dados. Durante este período, o PRTF não incluirá nenhuma informação de triagem. Com base em um cálculo de poder (veja abaixo), dois meses de dados pré-intervenção serão coletados.

Para identificar os pacientes que atendem aos critérios de inclusão, conforme definido abaixo, o PRTF exigirá que o médico assistente indique se o paciente teve uma das dez condições sentinela (listadas abaixo).

Intervenção

A intervenção incluirá a implementação de um novo sistema de triagem e fluxo de pacientes facilitado por meio de treinamento de pessoal e redesenho clínico.

A Escala de Triagem da Organização Mundial da Saúde (OMS) de três níveis será usada como instrumento de triagem. Essa ferramenta, desenvolvida em colaboração pela OMS, Comitê Internacional da Cruz Vermelha (CICV) e Médicos Sem Fronteiras (MSF), incorpora recursos do SATS, mas foi modificada para aplicação em uma ampla variedade de configurações de RL.

No final do período de coleta de dados da linha de base, a equipe do MHPH ED será treinada no novo sistema. Uma variedade de médicos de emergência (que posteriormente assumirão a função de triagem) será o foco deste programa de treinamento. Isso incluirá enfermeiros, agentes comunitários de saúde e agentes de extensão de saúde, a fim de proporcionar flexibilidade no modelo de pessoal. O treinamento de triagem será ministrado por enfermeiro(s) voluntário(s) australiano(s) experiente(s) e incluirá workshops sobre princípios de triagem, cenários baseados em papel e exercícios de simulação.

A sinalização será introduzida para facilitar o novo sistema de fluxo, e o ED começará a utilizar a versão do PRTF que incorpora dados de triagem. O instrumento de triagem será testado durante um período de um mês (aproximadamente). As modificações serão feitas com base no feedback em tempo real, bem como nas observações da equipe visitante.

Pós-intervenção

Após a conclusão do período experimental, o novo sistema de triagem e fluxo será implementado sob a liderança de médicos locais. O banco de dados de registro ED será atualizado para capturar dados de categoria de triagem.

Para pacientes internados, os dados de tempo de internação (LOS) e mortalidade hospitalar serão obtidos do banco de dados de registros médicos da WHPHA. Esses pacientes serão identificados pelo número de identificação hospitalar exclusivo do paciente.

Resultados

Objetivo primário

O resultado primário será o tempo para avaliação (TTA) por um clínico de emergência para dez condições críticas de tempo:

• Trauma grave
• Grandes queimaduras
• Lesão grave na cabeça
• Gravidez ectópica rompida
• choque séptico
• Infarto do miocárdio
• Asma grave/DPOC
• pneumonia grave
• Meningite
• Apendicite

O desfecho primário também será analisado pela proporção de pacientes com essas síndromes clínicas atendidos em um período de tempo clinicamente adequado (definido como 15 minutos, conforme discutido abaixo).

Os resultados secundários incluirão:

• Duração da internação
• mortalidade por DE
• Mortalidade hospitalar

Objetivos secundários

A validade do WHOTS será avaliada por meio de sua capacidade de prever resultados de DE. Isso incluirá a relação entre a categoria de triagem e as taxas de internação e mortalidade no pronto-socorro.

As taxas de triagem insuficiente ou excessiva também serão calculadas usando a disposição como padrão de referência. Essa abordagem tem limitações (veja abaixo), mas é amplamente utilizada em pesquisas de triagem.

A sobretriagem será definida como a proporção de pacientes de emergência (categoria 1) que recebem alta. A subtriagem será definida como a proporção de pacientes não urgentes (categoria 3) admitidos. As taxas serão comparadas com as taxas aceitáveis ​​de sub e super triagem recomendadas pelo ACS COT13 (e amplamente referenciadas na pesquisa de triagem) e então comparadas com outros dados publicados. Essa abordagem tem limitações (dado que nem todos os pacientes da categoria 1 precisarão de admissão, e muitos pacientes da categoria 3 podem ser razoavelmente esperados; recomendações para triagem em trauma não se aplicam necessariamente a outras categorias de doenças; e as metas de desempenho fornecidas por uma sociedade americana não se aplicam necessariamente a outros contextos), mas serão realizados para permitir a comparação com outras pesquisas de triagem de LMICs.

A confiabilidade será avaliada por meio de um acordo entre avaliadores entre duas enfermeiras de triagem locais, bem como uma enfermeira local e uma enfermeira de triagem especialista independente.

Análise

Todos os dados serão obtidos do banco de dados de registros médicos do MHPH. A equipe de registros médicos do hospital exportará os registros anônimos para um documento do Excel, que será fornecido aos pesquisadores e armazenado em uma unidade segura e protegida por senha da Monash University. Todos os dados serão analisados ​​usando o Stata. Nenhum dado identificável estará disponível para os pesquisadores.

Objetivos primários

Para os resultados primários, o teste t de Student será usado para comparar a diferença no TTA para as dez condições sentinela (assumindo dados paramétricos). O qui-quadrado será usado para determinar a diferença nas proporções de pacientes atendidos em 15 minutos.

Para os desfechos secundários de mortalidade no pronto-socorro, mortalidade hospitalar e internação hospitalar, o teste t de Student ou qui-quadrado será usado conforme apropriado.

Objetivos secundários

Para validade preditiva, o qui-quadrado e o coeficiente de correlação derivado do V de Cramer serão usados ​​para investigar a relação entre a categoria de triagem e as taxas de internação e mortalidade no pronto-socorro.

As taxas de sub e super triagem serão calculadas usando as definições acima. Os limites aceitáveis ​​definidos pelo Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões (uma taxa de subtriagem inferior a 10% e uma taxa de supertriagem de 30-50%) serão usados ​​como padrão de referência. Essa abordagem é consistente com a usada em outras pesquisas de triagem, apesar das limitações discutidas acima.

Para confiabilidade, a estatística Kappa modificada será usada para testar a concordância entre os avaliadores entre os enfermeiros da triagem.

Tamanho da amostra

Estima-se que cerca de 15 pacientes por dia apresentem uma das dez síndromes sentinelas e esperem em média 20 minutos para serem atendidos. Acredita-se que uma melhora clinicamente significativa no TTA para esses pacientes seja de cinco minutos. Embora as diretrizes da Australásia recomendem que as apresentações de alta acuidade (equivalentes às categorias um e dois na Escala de Triagem da Australásia) sejam vistas dentro de 10 minutos após a chegada,16 acredita-se que uma meta de 15 minutos seja aceitável no contexto de recursos limitados da MHPH.

Com base nesses números, será necessário um tamanho de amostra de 34 (17 por grupo) para demonstrar uma diminuição clinicamente significativa no TTA para as condições críticas de tempo selecionadas em um alfa de 0,05 e beta de 0,8.

O desfecho primário também será analisado pela proporção de pacientes atendidos até 15 minutos após a chegada. Supondo que o desempenho da linha de base seja de 45%, uma melhoria absoluta de 10% (para 55%) exigirá um tamanho de amostra de 784 (392 por grupo) em um alfa de 0,05 e beta de 0,8.

O desfecho secundário de mortalidade exigirá uma amostra maior. Para demonstrar uma redução absoluta na mortalidade de 5% (de uma taxa de mortalidade basal estimada de 15%), é necessário um tamanho de amostra de 1.372 (686 por grupo) com alfa de 0,05 e beta de 0,8.

Para garantir um tamanho de amostra satisfatório para demonstrar todos os resultados, serão utilizados períodos pré e pós-intervenção de 8 semanas. Isso se baseia em um tamanho de amostra total de 1.372 para o desfecho secundário de mortalidade (com um buffer de 10%) em uma taxa de apresentação estimada de 15 por dia. Isso requer períodos pré e pós-intervenção de pelo menos 50 dias.

Ética

A aprovação de ética, incluindo uma renúncia de consentimento, será solicitada à Monash University. De acordo com os processos locais, a aprovação para conduzir esta pesquisa será solicitada ao Comitê Consultivo de Pesquisa Médica do Departamento Nacional de Saúde de Papua Nova Guiné.

Limitações

Este estudo foi projetado para garantir que seja metodologicamente robusto. Existem, no entanto, várias limitações que devem ser consideradas ao interpretar os resultados.

A natureza pré-pós do projeto significa que o estudo pode estar sujeito a confusão. Um risco particular é que um sistema de triagem novo e eficiente pode levar a um aumento nas apresentações de DE e uma mudança na acuidade geral da coorte de pacientes. Por esse motivo, o resultado principal se concentrará em dez condições críticas de tempo claramente definidas.

Outros fatores também podem influenciar o resultado primário, como mudanças nos níveis de pessoal e flutuações agudas na demanda por atendimento de emergência (por exemplo, no cenário de desastre ou surto). Sob a influência dos pesquisadores, serão feitas tentativas para controlar esses fatores e minimizar a variação ao longo do período do estudo.

Existe o risco de o estudo estar sujeito ao efeito Hawthorne. Embora os médicos assistentes não tenham conhecimento do resultado primário, eles terão conhecimento das dez condições sentinelas em virtude de sua inclusão no PTRF. Portanto, é possível que os pacientes que apresentam essas síndromes sejam priorizados para atendimento.

Essas limitações refletem os desafios do mundo real na condução de pesquisas em ambientes em desenvolvimento. O projeto de estudo proposto é uma tentativa de equilibrar o rigor metodológico com as considerações práticas de prestação de cuidados de emergência e pesquisa em MHPH.

CONCLUSÃO

A triagem é um componente essencial dos sistemas de CE, especialmente em ambientes em desenvolvimento, onde a demanda por atendimento geralmente excede os recursos disponíveis. Este estudo, usando metodologia pré-pós-intervenção, determinará se a introdução de um sistema de triagem leva a uma diminuição clinicamente significativa no TTA para síndromes de tempo crítico selecionadas. Ele também descreverá o impacto na mortalidade no pronto-socorro, mortalidade hospitalar e tempo de internação total.

Um objetivo secundário deste estudo é avaliar a validade e confiabilidade da escala de triagem da OMS. Atualmente não há dados publicados sobre o desempenho deste sistema.

Este estudo fornecerá dados importantes sobre o impacto da triagem nos resultados clínicos e de processo para pacientes que apresentam condições críticas de tempo para um pronto-socorro com recursos limitados. Ele ajudará a informar o futuro desenvolvimento e aplicação de sistemas de triagem em outros ambientes em desenvolvimento e permitirá a comparação do WHOTS com outros instrumentos de triagem.

REFERÊNCIAS

Ver protocolo de pesquisa.