Třídění pohotovostního oddělení v prostředí s omezenými zdroji: Aplikace třídicí stupnice Světové zdravotnické organizace v regionální Papui-Nové Guineji

POZADÍ

Třídění je důležitou součástí nouzové péče (EC). Zaměřuje se na třídění pacientů na základě naléhavosti jejich stavu tak, aby při hodnocení a léčbě byli upřednostněni pacienti s nejvyšší ostrostí. Na základě etických zásad rovnosti a spravedlnosti je třídění nutné vždy, když existuje nesoulad mezi poptávkou po ES a dostupností zdrojů.

Celosvětově se používá velké množství třídicích vah. Ty se liší v údajích potřebných ke kategorizaci pacientů a také v počtu úrovní. Vyvinutá nastavení mají tendenci využívat pětivrstvé systémy, v zásadě založené na validačních studiích provedených v Austrálii v 90. letech 20. století. Proces třídění je v těchto modelech méně účinný, protože sestrám třídění (které obvykle provádějí třídění na pohotovosti) trvá déle, než vyhodnotí a odliší pacienty kategorie tři a čtyři.

Bylo provedeno několik pokusů porovnat výkonnost třídicích vah. Systematická revize z roku 2011 dospěla k závěru, že současné škály byly podpořeny omezenými nebo nedostatečnými důkazy, a navrhla, že „je zapotřebí přímé srovnání, aby se zjistilo, zda některá ze škál má výhody oproti ostatním“.

Třídění při vývoji systémů nouzové péče

Navzdory zavedené roli pohotovostních oddělení (ED) ve vyspělých zemích nemá většina světové populace přístup k včasné a účinné neodkladné péči. Tato situace se pomalu řeší, protože globální zdravotnická komunita uznává hodnotu systémů ES.

O prevalenci třídění v zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC), včetně tichomořského regionu, je známo jen málo. V těchto kontextech jsou také omezené důkazy o užitečnosti, platnosti a spolehlivosti třídicích škál.5 Zatímco přelomová studie na pediatrickém ED v Malawi prokázala, že školení personálu v pohotovostních dovednostech, zavedení třídění a zlepšení průtoku podstatně snížilo úmrtnost případů, snížení úmrtnosti způsobené tříděním není známo.

Pro prostředí s omezenými zdroji (RL) byl vyvinut malý počet třídicích škál. Nejvíce studovaná je čtyřstupňová jihoafrická třídicí škála (SATS), která prokázala přiměřenou spolehlivost a validitu. Nedávný systematický přehled třídících škál dospělých v zemích s nízkými a středními příjmy zjistil, že důkazy podporující jakoukoli konkrétní třídicí škálu byly přinejlepším mírné.

V tichomořské oblasti SATS poskytl základ pro třístupňovou třídicí škálu Šalamounových ostrovů (SITS), která byla nedávno pilotně odzkoušena v Honiaře. Světová zdravotnická organizace (WHO) se také připravuje na vydání třístupňové škály třídění [osobní komunikace, T Reynolds]. Žádný z těchto nástrojů nebyl prospektivně validován.

Ačkoli je potenciální hodnota třídicích systémů u ED s omezenými zdroji stále více uznávána, současná základna důkazů je omezená. Dopad na ukazatele procesu (např. doba do hodnocení) a klinické výsledky (např. úmrtnost) u časově kritických stavů je z velké části neznámý.

Hodnocení třídicích systémů

Jedním z problémů při hodnocení a porovnávání systémů třídění je nedostatek konzistentní metodologie. Většina studií se zaměřila na spolehlivost a validitu jako ukazatele výkonu.

Spolehlivost je základní složkou systému třídění a týká se míry, do jaké opakovaná hodnocení stejného pacienta přinesou stejnou kategorii naléhavosti. To se obvykle posuzuje pomocí dohody mezi hodnotiteli.

Platnost systému třídění se týká jeho schopnosti odrážet skutečnou naléhavost stavu pacienta. Hlavním problémem při hodnocení platnosti je absence definitivního nebo „zlatého standardu“ míry naléhavosti. K hodnocení kritérií a prediktivní validity byla proto použita řada náhradních markerů, jmenovitě výsledky ED, jako je míra přijetí, mortalita a délka pobytu. Někteří autoři navrhli, že přístup Delphi by mohl být také užitečný pro hodnocení systémů třídění při vývoji prostředí.

Několik studií vypočítalo míru podtřídění a nadtřídění jako míru validity. Ty obvykle používají jako referenční standard přijatelné limity definované Americkou akademií chirurgů pro traumata (ACS COT).

Pohotovostní péče a třídění v Papui Nové Guineji

Papua Nová Guinea (PNG), tichomořská ostrovní země (PIC) s přibližně 8 miliony obyvatel, se potýká s významnými problémy v poskytování zdravotní péče. Patří mezi ně podřízené zdroje, omezená pracovní síla ve zdravotnictví, vysoká zátěž přenosnými nemocemi (včetně významného výskytu HIV/AIDS a tuberkulózy) a také rostoucí prevalence nepřenosných nemocí a úrazů.

Navzdory rostoucímu počtu pohotovostních lékařů má většina provincií mimo Port Moresby (hlavní město národa) nedostatečně vyvinuté systémy primární a sekundární péče, které usnadňují pohotovostní péči. Existuje jen málo údajů o epidemiologii akutních příznaků a většina ED nepoužívá třídicí škály. Třídění bylo identifikováno jako priorita pro rozvoj pohotovostní péče pro VIC, včetně PNG [osobní komunikace, G Phillips].

CÍLE

Primárním cílem této studie je změřit dopad systému třídění na procesní ukazatele a klinické výsledky u regionálních ED v PNG.

Sekundárním cílem této studie je určit validitu a spolehlivost třídicí škály Světové zdravotnické organizace v tomto prostředí.

METODY

Nastavení

Tato studie bude provedena v ED provinční nemocnice Mount Hagen (MHPH) v provincii Western Highlands v PNG. Nemocnici spravuje provinční zdravotní úřad Western Highlands (WHPHA).

Mount Hagen je třetí největší město v PNG s přibližně 50 000 obyvateli. Je hlavním městem provincie Western Highlands (přibližně 400 000 obyvatel) a hlavním správním centrem regionu Highlands.

MHPH je hlavní zdravotnické zařízení města. V provincii je omezená infrastruktura primární péče, takže pacienti spoléhají na MHPH pro většinu svých zdravotních potřeb. Stejně jako v jiných částech země je zde velká zátěž přenosnými i nepřenosnými nemocemi, včetně HIV/AIDS, tuberkulózy, diabetu, kardiovaskulárních onemocnění, chronických respiračních onemocnění a traumat.

ED přijímá přibližně 150 prezentací denně a je zaměstnáno jedním pohotovostním lékařem, třemi registrátory (specialisty ve školení), pěti pracovníky zdravotnického oddělení (HEO) a přibližně třiceti zdravotními sestrami. ED byla nedávno přestavěna a nyní zahrnuje čtyři resuscitační boxy, 16 akutních lůžek a pět lůžek pro krátkodobý pobyt. K dispozici jsou základní patologické a radiologické služby.

Podle současného uspořádání nemá ED žádný systém třídění a procesy ručního sběru dat vedou k hrubému podhodnocování prezentačních čísel. Mezi hlavní výzvy pro ED patří nedostatečný personál, velká zátěž pacientů primární péče a blokování přístupu.

Nedávno byla implementována nová elektronická databáze pacientů s ED pro zachycení základních údajů o docházce. Tento systém usnadní sběr dat pro studii.

Design

Tato studie bude využívat metodologii před intervencí a bude prospektivně registrována jako klinická studie v registru klinických studií Národní knihovny medicíny Spojených států na adrese clinictrials.gov.

Předzásah

Bude vytvořen nový registrační a třídicí formulář pacientů MHPH ED (PRTF), který usnadní nový systém a zachytí relevantní datové položky, jako jsou demografické údaje a počáteční životní funkce. Tento formulář bude založen na existujícím formuláři propouštění MHPH ED a také na formuláři třídění úspěšně implementovaném v jiném tichomořském prostředí.

Data z PRTF budou vkládat pracovníci oddělení do systému elektronické evidence pacientů ED (nedávno implementováno jako součást celonemocničního projektu zlepšování dat). Tento systém je součástí databáze zdravotních záznamů MHPH.

Po zkušební době, kdy zaměstnanci testovali nový formulář, bude PRTF implementován a základní data zachycena v databázi. Během tohoto období nebude PRTF obsahovat žádné informace o třídění. Na základě výpočtu výkonu (viz níže) budou shromážděna data před zásahem za dva měsíce.

Aby bylo možné identifikovat pacienty, kteří splňují kritéria pro zařazení, jak jsou definována níže, bude PRTF vyžadovat od ošetřujícího lékaře, aby uvedl, zda pacient měl jedno z deseti sentinelových stavů (uvedených níže).

Zásah

Intervence bude zahrnovat implementaci nového systému třídění a toku pacientů usnadněného školením personálu a klinickým přepracováním.

Jako nástroj třídění bude použita třístupňová třídicí škála Světové zdravotnické organizace (WHOTS). Tento nástroj, vyvinutý ve spolupráci WHO, Mezinárodního výboru Červeného kříže (ICRC) a Lékařů bez hranic (MSF), zahrnuje funkce SATS, ale byl upraven pro použití v široké škále nastavení RL.

Na konci základního období sběru dat budou pracovníci MHPH ED proškoleni v novém systému. Tento školicí program se zaměří na různé kliniky ED (kteří následně převezmou roli třídění). To bude zahrnovat zdravotní sestry, komunitní zdravotnické pracovníky a zdravotnické pracovníky, aby byla zajištěna flexibilita personálního modelu. Školení třídění bude poskytováno zkušenými australskými dobrovolnými sestrami a zahrnuje workshopy o principech třídění, papírových scénářích a simulačních cvičeních.

Pro usnadnění nového systému toku bude zavedeno značení a ED začne využívat verzi PRTF, která zahrnuje data třídění. Třídicí nástroj bude testován po dobu jednoho měsíce (přibližně). Úpravy budou provedeny na základě zpětné vazby v reálném čase a také na základě pozorování hostujícího týmu.

Pozásahové

Po dokončení zkušebního období bude nový systém třídění a průtoku zaveden pod vedením místních lékařů. Registrační databáze ED bude aktualizována, aby zachytila ​​data třídících kategorií.

U přijatých pacientů budou údaje o délce pobytu v nemocnici (LOS) a úmrtnosti hospitalizovaných pacientů získány z databáze lékařských záznamů WHPHA. Tito pacienti budou identifikováni jedinečným nemocničním identifikačním číslem pacienta.

Výsledky

Primární cíl

Primárním výsledkem bude čas do posouzení (TTA) lékařem ED pro deset časově kritických stavů:

• Těžké trauma
• Velké popáleniny
• Těžké poranění hlavy
• Přerušené mimoděložní těhotenství
• Septický šok
• Infarkt myokardu
• Těžké astma/CHOPN
• Těžký zápal plic
• Meningitida
• Apendicitida

Primární výsledek bude také analyzován podle podílu pacientů s těmito klinickými syndromy, kteří jsou pozorováni v klinicky vhodném časovém rámci (definovaném jako 15 minut, jak je diskutováno níže).

Sekundární výsledky budou zahrnovat:

• Délka pobytu v nemocnici
• Úmrtnost na ED
• Úmrtnost na lůžku

Sekundární cíle

Platnost WHOTS bude posuzována prostřednictvím její schopnosti předpovídat výsledky ED. To bude zahrnovat vztah mezi třídící kategorií a mírou přijetí a úmrtností na ED.

Míra podtřídění nebo nadtřídění bude také vypočítána pomocí dispozice jako referenčního standardu. Tento přístup má omezení (viz níže), ale je široce používán ve výzkumu třídění.

Nadměrné třídění bude definováno jako podíl pacientů v naléhavých případech (kategorie 1), kteří jsou propuštěni. Podtřídění bude definováno jako podíl neurgentních (kategorie 3) pacientů, kteří jsou přijati. Míry budou porovnány s přijatelnými mírami podtřídění a nadtřídění doporučenými ACS COT13 (a široce uváděnými ve výzkumu třídění) a poté porovnány s jinými publikovanými údaji. Tento přístup má omezení (vzhledem k tomu, že ne všichni pacienti kategorie 1 budou vyžadovat přijetí a u mnoha pacientů kategorie 3 by to bylo možné rozumně očekávat; doporučení pro třídění při traumatu se nemusí nutně vztahovat na jiné kategorie onemocnění; a výkonnostní cíle stanovené americkou společností nemusí se nutně vztahovat na jiné kontexty), ale budou provedeny s cílem umožnit srovnání s jinými výzkumy třídění z LMIC.

Spolehlivost bude posouzena na základě dohody mezi hodnotiteli mezi dvěma místními třídícími sestrami a také místní sestrou a nezávislou odbornou sestrou pro třídění.

Analýza

Veškeré údaje budou získány z databáze zdravotních záznamů MHPH. Zaměstnanci nemocničních lékařských záznamů exportují deidentifikované do dokumentu Excel, který bude poskytnut výzkumníkům a uložen na bezpečném disku Monash University chráněném heslem. Všechna data budou analyzována pomocí Stata. Výzkumníci nebudou mít k dispozici žádná identifikovatelná data.

Primární cíle

U primárních výsledků bude Studentův t-test použit k porovnání rozdílu v TTA pro deset sentinelových stavů (za předpokladu parametrických dat). Chí-kvadrát bude použit k určení rozdílu v podílech pacientů pozorovaných během 15 minut.

Pro sekundární výsledky úmrtnosti na ED, nemocniční mortalitu a nemocniční LOS se podle potřeby použije Studentův t-test nebo Chí-kvadrát.

Sekundární cíle

Pro prediktivní validitu se použije chí-kvadrát a korelační koeficient odvozený Cramerovým V ke zkoumání vztahu mezi třídicí kategorií a mírou přijetí a úmrtností na ED.

Míra podtřídění a nadtřídění bude vypočítána pomocí výše uvedených definic. Jako referenční standard budou použity přijatelné limity stanovené Výborem pro traumata American College of Surgeons Committee (míra podtřídění méně než 10 % a míra přetřídění 30–50 %). Tento přístup je konzistentní s přístupem používaným v jiných výzkumech třídění, a to i přes výše diskutovaná omezení.

Pro spolehlivost bude upravená statistika Kappa použita k testování shody mezi hodnotícími sestrami mezi třídícími sestrami.

Velikost vzorku

Odhaduje se, že přibližně 15 pacientů denně má jeden z deseti sentinelových syndromů a čekají v průměru 20 minut, než budou spatřeni. Předpokládá se, že klinicky významné zlepšení TTA u těchto pacientů je pět minut. Ačkoli australské směrnice doporučují, aby prezentace s vysokou ostrostí (ekvivalentní kategoriím jedna a dvě v Australasian Triage Scale) byly vidět do 10 minut po příjezdu,16 cíl 15 minut se považuje za přijatelný v kontextu omezeného zdroje MHPH.

Na základě těchto čísel bude zapotřebí velikost vzorku 34 (17 na skupinu), aby se prokázalo klinicky významné snížení TTA pro vybrané časově kritické stavy při alfa 0,05 a beta 0,8.

Primární výsledek bude také analyzován podle podílu pacientů viděných do 15 minut po příjezdu. Za předpokladu, že základní výkon je 45 %, bude absolutní zlepšení o 10 % (až 55 %) vyžadovat velikost vzorku 784 (392 na skupinu) při alfa 0,05 a beta 0,8.

Sekundární výsledek úmrtnosti bude vyžadovat větší vzorek. Aby se prokázalo absolutní snížení úmrtnosti o 5 % (z odhadované výchozí úmrtnosti 15 %), je zapotřebí velikost vzorku 1372 (686 na skupinu) při alfa 0,05 a beta 0,8.

Aby byla zajištěna dostatečná velikost vzorku k prokázání všech výsledků, použije se období před a po intervenci v délce 8 týdnů. To je založeno na celkové velikosti vzorku 1372 pro sekundární výsledek úmrtnosti (s rezervou 10 %) při odhadované míře prezentace 15 za den. To vyžaduje období před a po zásahu v délce alespoň 50 dnů.

Etika

Etický souhlas, včetně vzdání se souhlasu, bude požadován od Monash University. V souladu s místními procesy bude následně požadován souhlas s prováděním tohoto výzkumu od Poradního výboru pro lékařský výzkum v rámci Národního ministerstva zdravotnictví Papuy-Nové Guiney.

Omezení

Tato studie byla navržena tak, aby zajistila její metodologickou robustnost. Existuje však několik omezení, která bude třeba vzít v úvahu při interpretaci výsledků.

Povaha návrhu pre-post znamená, že studie může být zkreslená. Zvláštním rizikem je, že nový a účinný systém třídění může vyvolat nárůst výskytu ED a změnu celkové ostrosti kohorty pacientů. Z tohoto důvodu se primární výstup zaměří na deset jasně definovaných časově kritických podmínek.

Další faktory mohou také ovlivnit primární výsledek, jako jsou změny v počtu zaměstnanců a akutní výkyvy v poptávce po nouzové péči (například v prostředí katastrofy nebo ohniska). V rámci vlivu výzkumníků budou učiněny pokusy o kontrolu těchto faktorů a minimalizaci odchylek v průběhu studijního období.

Existuje riziko, že studie bude vystavena Hawthornovu efektu. Ačkoli ošetřující lékaři budou zaslepeni vůči primárnímu výsledku, budou mít znalosti o deseti sentinelových stavech díky jejich zařazení do PTRF. Je tedy možné, že u pacientů s těmito syndromy bude péče upřednostněna.

Tato omezení odrážejí skutečné výzvy provádění výzkumu v rozvojových prostředích. Navrhovaný design studie je pokusem vyvážit metodickou přísnost s praktickými úvahami o poskytování neodkladné péče a výzkumu na MHPH.

ZÁVĚR

Třídění je základní složkou systémů ES, zejména v rozvojových prostředích, kde poptávka po péči obvykle převyšuje dostupné zdroje. Tato studie s použitím metodologie před intervencí určí, zda zavedení systému třídění vede ke klinicky významnému poklesu TTA u vybraných časově kritických syndromů. Popíše také dopad na úmrtnost na ED, nemocniční mortalitu a celkový LOS.

Sekundárním cílem této studie je posoudit validitu a spolehlivost třídicí škály WHO. V současnosti nejsou zveřejněny žádné údaje o výkonu tohoto systému.

Tato studie poskytne důležité údaje o dopadu třídění na klinické a procesní výsledky u pacientů s časově kritickými stavy na ED s omezenými zdroji. Pomůže informovat o budoucím vývoji a aplikaci systémů třídění v jiných rozvojových prostředích a umožní srovnání WHOTS s jinými nástroji třídění.

REFERENCE

Viz protokol výzkumu.