内視鏡下鼻腔手術における低血圧麻酔中のイバブラジン対プロプラノロール前投薬の有効性

作業の目的 反射性頻脈の減少に対する内視鏡下洞手術中のニトログリセリンによる低血圧麻酔前のイバブラジンとプロプラノロールによる経口前投薬の有効性を比較すること。

二次的な目的:

• 両薬剤の安全性と副作用の発生率を比較します。
• 使用されたニトログリセリンの量と、内視鏡下副鼻腔手術中の両薬剤間の失血を比較します。

患者と方法 この研究は、部門研究および倫理委員会によって承認された後、すべての患者からインフォームドコンセントを得た後、アレクサンドリア大学病院の耳鼻咽喉科手術室の麻酔科で実施されます。

18歳から39歳までの50人の患者、内視鏡下副鼻腔手術を受けているASAの身体状態IおよびIIが研究に登録されます。

除外基準:

• 心血管疾患（高血圧、うっ血性心不全、冠動脈疾患）の患者。
• ベータ遮断薬を服用している患者。
• ベースラインの心拍数が毎分60回未満の患者。
• 糖尿病（DM）の患者。
• 脳血管不全。
• 凝固障害。
• -腎不全または肝不全の病歴。
• -治験薬に対する過敏症。
• 気管支喘息の既往歴のある患者

患者は、コンピューター プログラムを使用した単純な無作為化によって、閉じたエンベロープ技術によって 2 つのグループにランダムに割り当てられます (各グループに 25 人の患者がいます)。

グループ (P): 経口プロプラノロール (INDERAL® -プロプラノロール塩酸塩 Ph. ユーロ。 AstraZeneca UK のライセンスに基づいて AstraZeneca Egypt によって製造された 10 mg)、10 mg 1 錠を手術日の前日の午後 8:00 に、10 mg 錠剤を 1 錠を麻酔導入の 1 時間前に服用します。

グループ（I）：経口イバブラジン（フランスのセルヴィエ研究所製のProcoralan® 5mg）、手術日の前夜の午後8時に5mg 1錠、および誘導の1時間前に5mg 1錠を受け取ります。麻酔。

すべての患者の術前スクリーニングには以下が含まれます。

1. 人口統計データ (年齢、性別)。
2. 詳細な病歴。
3. 完全な身体検査。

4. ルーチンの実験室調査:

   • 完全な血の写真。
   • 出血時間と凝固時間。
   • プロトロンビン時間と活性化部分トロンボプラスチン時間。
   • 肝酵素：アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）およびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）。
   • 血清ビリルビン（総および直接）。
   • 血中尿素と血清クレアチニン。
   • 空腹時血糖。
5. 胸部X線。
6. 標準的な 12 誘導心電図。

麻酔：

• すべての患者は同じ麻酔法を受けます。

• 前投薬はすべての患者に対して標準化され、手術の前夜に経口ジアゼパム 5 mg で構成されます。
• 手術室に到着すると、静脈ラインが使用され、乳酸リンゲル液が 4 ～ 6 ml/kg/h 注入されます。
• 全身麻酔（GA）の導入前に、すべての患者を以下で監視します。
• 非観血血圧 (NIBP)。
• 心電計 (ECG)。
• パルス酸素濃度計 (SpO2)。
• GAの導入後、すべての患者は次のように監視されます。
• 呼気終末 CO2 (ETCO2) のカプノグラフィー。
• アレン試験実施後の動脈内血圧モニタリング用橈骨動脈カニューレ (G20)。
• 末梢神経刺激装置 (PNS) は、神経筋遮断のために尺骨神経に適用されます。

麻酔の導入と維持:

• 麻酔は、プロポフォール 2mg/kg iv、フェンタニル 1 μg/kg iv、ベシル酸シサトラクリウム 0.15 mg/kg iv で導入され、TOF カウントが T1 (0/4) の消失を示した場合、適切なサイズの気管内挿管が行われ、肺はETCO2 を 30 ～ 35 mmHg に維持するために人工呼吸を行います。
• 麻酔は吸入イソフルラン 1.5% で維持され、ベシル酸シサトラクリウムの補充用量 0.03 mg/kg/30 分が与えられ、TOF カウントは 1/4 を維持することを目指します。 気道は口腔咽頭パッキングによって確保され、患者は頭を 30° 上げて仰臥位になります。 デキサメタゾン 0.2 mg/kg およびメトクロプラミド 10 mg をゆっくりと静脈内投与して、嘔吐予防を行います。
• 主な外科的処置が完了するまで意図的な低血圧が誘発され、55〜65 mm Hgの目標範囲内のMAP（患者の通常のMAPより約30％低い）、用量範囲5〜20のニトログリセリン（1mg / ml）を達成します。必要に応じて mcg/min が追加されます。
• すべての患者は、同じ外科チームによって手術されます。
• 手術野での出血と視認性の質は、Boezaart らによって採用された 6 ポイント スケールを使用して、注入された薬を知らされない外科医によって主観的に評価されます。
• 0=出血なし。
• 1 = 少量の出血があるため、血液の排出は必要ありません。
• 2 = わずかな出血のため、時々血液を排出する必要があります。
• 3 = 出血が少ないため、頻繁に血液を排出する必要があり、排出後数秒間は術野が見えます。
• 4 = 出血が平均的であるため、血液を頻繁に排出する必要があり、排出直後にのみ術野が見える。
• 5 = 出血量が多いため、絶え間ない血液の排出が必要です。時には出血が排出を上回り、手術はほとんど不可能です。

最初の評価は、手術開始から 30 分後に行い、その後は手術終了まで 30 分ごとに行います。

• 客観的な方法として、手術中に術野から吸引された液体の量も測定されます。
• 失血量が 300 mL を超えると、6% ヒドロキシエチル スターチ溶液 (Voluven、Fresinius Kabi、Bad Homberg、ドイツ) が 1:1 の比率で投与され、ヘマトクリットが <27% の場合、輸血が開始されます。
• 低血圧 (MAP<55 mm Hg) は、エフェドリン 15 mg の静脈内投与で治療されます。
• 徐脈 (HR˂ 50) を記録し、アトロピン 0.02mg/kg で管理します。
• 手術が終了すると、イソフルランが中止され、中咽頭パックが取り除かれ、硬性喉頭鏡を使用して直視下で中咽頭が吸引されます。 TOF カウントが 2/4 の場合、ネオスチグミン 0.05 mg/kg iv およびアトロピン 0.02 mg/kg iv で残りのシスアトラクリウムを逆転させ、患者が開眼して意図的な動きを示したら気管を抜管し、患者を PACU に移送します。 BP、SpO2、ECG が監視されます。 O2補給はフェイスマスクで行います。

測定:

次のパラメータが測定され、2 つの調査グループ間で統計的に分析されます。

1. 人口統計データ (年齢と性別)。

2. 血行動態変数:

   • GE モニターを使用した侵襲的モニタリングによる mmHg 単位の平均動脈血圧 (MABP)。
   • 心拍数: (拍/分) GE モニターを使用。

   血行動態パラメータ測定の時点:

   • 麻酔導入前のベースライン。
   • NTGの注入を開始する前（ベースライン）
   • NTG開始5分後
   • NTG 注入の終了まで、意図的な低血圧中は 30 分ごと。
   • 意図的な低血圧終了後 5 分
   • 手術室での抜管直後
   • PACU で抜管後 60 分

3. ニトログリセリンの使用量：

   • DH の持続時間 (分(
   • DH 中の NTG 量 (μg/kg/分)。

4. 失血と輸血の必要性:

   • 術中出血 (mL)。
   • 術中自己血輸血 (パックされた RBC の単位)。
5. 総尿量 (mL)。

6. 実験室調査:

   • ランダム血糖値 (RBS)
   • 血清乳酸値。 両方とも、麻酔の導入直後、および意図的な低血圧（NTG注入）の中止後に測定されます。
7. 手術の期間 (外科的介入の開始から終了までの時間) (分)。
8. DH 中にエフェドリンを投与された患者 (n)。
9. 徐脈のイベント (頻度)。
10. 気管支痙攣、喉頭痙攣、嘔吐などの合併症は記録され、管理されます。