Skuteczność premedykacji iwabradyną w porównaniu z propranololem podczas znieczulenia hipotensyjnego w endoskopowej chirurgii zatok

Cel pracy Porównanie skuteczności doustnej premedykacji iwabradyną w porównaniu z propranololem przed znieczuleniem hipotensyjnym nitrogliceryną podczas endoskopowej operacji zatok przynosowych na zmniejszenie częstoskurczu odruchowego.

Cel drugorzędny:

• Porównaj bezpieczeństwo i częstość występowania działań niepożądanych obu leków.
• Porównaj ilość użytej nitrogliceryny i utratę krwi między obydwoma lekami podczas endoskopowej operacji zatok.

Pacjenci i metody Badanie zostanie przeprowadzone na Oddziale Anestezjologii laryngologicznej sali operacyjnej Aleksandryjskich Szpitali Uniwersyteckich po zatwierdzeniu przez Wydziałową Komisję ds. Badań i Etyki oraz po uzyskaniu świadomej zgody wszystkich pacjentów.

Do badania zostanie włączonych 50 pacjentów w wieku od 18 do 39 lat, stan fizyczny I i II wg ASA, poddawanych endoskopowej operacji zatok przynosowych.

Kryteria wyłączenia:

• Pacjenci z chorobami układu krążenia (nadciśnienie, zastoinowa niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca).
• Pacjenci na beta-blokerach.
• Pacjenci z wyjściową częstością akcji serca <60 uderzeń na minutę.
• Pacjenci z cukrzycą (DM).
• Niewydolność naczyń mózgowych.
• Wady krzepnięcia.
• Historia niewydolności nerek lub wątroby.
• Nadwrażliwość na badane leki.
• Pacjenci z astmą oskrzelową w wywiadzie

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni poprzez prostą randomizację przy użyciu programu komputerowego do dwóch grup techniką zamkniętej koperty (po 25 pacjentów w każdej grupie):

GRUPA (P): otrzyma doustnie propranolol (INDERAL® -chlorowodorek propranololu Ph. Eur. 10mg wyprodukowany przez AstraZeneca Egypt na licencji AstraZeneca UK), 10 mg jedna tabletka o godzinie 20:00 wieczorem przed dniem zabiegu i jedna tabletka 10 mg na godzinę przed indukcją znieczulenia.

GRUPA (I): otrzyma doustnie iwabradynę (Procoralan® 5mg wyprodukowany przez laboratoria Servier, Francja), 5 mg jedna tabletka o godzinie 20:00 wieczorem przed dniem zabiegu i jedna tabletka 5 mg na godzinę przed indukcją znieczulenie.

Przedoperacyjne badanie przesiewowe wszystkich pacjentów będzie obejmować:

1. Dane demograficzne (wiek, płeć).
2. Szczegółowa historia medyczna.
3. Pełne badanie fizykalne.

4. Rutynowe badania laboratoryjne:

   • Pełny obraz krwi.
   • Czas krwawienia i czas krzepnięcia.
   • Czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji.
   • Enzymy wątrobowe: aminotransferaza alaninowa (ALT) i aminotransferaza asparaginianowa (AST).
   • Bilirubina w surowicy (całkowita i bezpośrednia).
   • Mocznik we krwi i kreatynina w surowicy.
   • Cukier we krwi na czczo.
5. Rentgen klatki piersiowej.
6. Standardowy elektrokardiogram 12 odprowadzeń.

Znieczulenie:

• Wszyscy pacjenci otrzymają tę samą technikę znieczulenia.

• Premedykacja zostanie ujednolicona dla wszystkich pacjentów i będzie polegała na doustnym podaniu diazepamu w dawce 5 mg na noc przed operacją.
• Po przybyciu na salę operacyjną zostanie założony wkłucie dożylne i podany płyn Ringera z mleczanem w dawce 4-6 ml/kg/h.
• Przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą:
• Nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP).
• Elektrokardiograf (EKG).
• Pulsoksymetr (SpO2).
• Po indukcji GA wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą:
• Kapnografia końcowo-wydechowego CO2 (ETCO2).
• Kaniula tętnicy promieniowej (G20) do monitorowania ciśnienia wewnątrztętniczego po wykonaniu próby Allena.
• Stymulator nerwów obwodowych (PNS) zostanie zastosowany na nerw łokciowy w celu blokady nerwowo-mięśniowej.

Wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia:

• Znieczulenie zostanie wywołane propofolem 2mg/kg iv, fentanylem 1 μg/kg iv i besylanem cisatrakurium 0,15 mg/kg iv, gdy liczba TOF wykaże zanik T1 (0/4) zostanie wykonana intubacja dotchawicza o odpowiedniej wielkości i płuca zostaną mechanicznie wentylowany w celu utrzymania ETCO2 30-35 mmHg.
• Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą wdychanego izofluranu 1,5% i besylanu cisatrakurium w dawce uzupełniającej 0,03 mg/kg mc./30 min pod kontrolą liczenia TOF w celu utrzymania go na poziomie 1/4. Drogi oddechowe zostaną zabezpieczone przez uszczelnienie ustno-gardłowe, a pacjenci zostaną ułożeni na plecach z głową do góry pod kątem 30°. Deksametazon 0,2 mg/kg i metoklopramid 10 mg powoli dożylnie będą podawane jako profilaktyka wymiotów.
• Celowe niedociśnienie będzie indukowane do czasu zakończenia głównych zabiegów chirurgicznych w celu osiągnięcia MAP w docelowym zakresie 55-65 mm Hg (około 30% poniżej zwykłego MAP pacjenta), nitrogliceryna (1 mg/ml) w zakresie dawek 5-20 mcg/min zostanie dodane w razie potrzeby.
• Wszyscy pacjenci będą operowani przez ten sam zespół chirurgiczny.
• Krwawienie w polu operacyjnym oraz jakość jego widoczności oceni subiektywnie chirurg, który zostanie zaślepiony na podany lek, stosując 6-punktową skalę zaadaptowaną przez Boezaarta i wsp.(25):
• 0 = brak krwawienia.
• 1= niewielkie krwawienie, więc ewakuacja krwi nie jest konieczna.
• 2= ​​niewielkie krwawienie, więc czasami krew musi zostać usunięta.
• 3= niskie krwawienie, więc krew musi być często ewakuowana, a pole operacyjne jest widoczne przez kilka sekund po ewakuacji.
• 4= średnie krwawienie, więc krew musi być często ewakuowana, a pole operacyjne widoczne dopiero zaraz po ewakuacji.
• 5= obfite krwawienie, dlatego konieczne jest ciągłe usuwanie krwi, czasami krwawienie przekracza ilość wydalanej krwi, a operacja jest prawie niemożliwa.

Pierwsza ocena będzie miała miejsce 30 min po rozpoczęciu zabiegu, a następnie co 30 min aż do zakończenia zabiegu.

• Jako metodę obiektywną zostanie również zmierzona objętość płynu odsysanego z pola operacyjnego podczas operacji.
• Gdy utrata krwi przekracza 300 ml, podaje się 6% roztwory hydroksyetyloskrobi (Voluven, Fresinius Kabi, Bad Homberg, Niemcy) w stosunku 1:1, a jeśli hematokryt wynosi <27%, rozpoczyna się transfuzję.
• Niedociśnienie (MAP<55 mm Hg) będzie leczone efedryną w dawce 15 mg dożylnie.
• Bradykardia (HR˂ 50) zostanie zarejestrowana i leczona za pomocą atropiny 0,02 mg/kg.
• Po zakończeniu operacji podawanie izofluranu zostanie przerwane, opatrunek ustno-gardłowy zostanie usunięty, a jama ustna gardła zostanie odessana pod bezpośrednim widzeniem przy użyciu sztywnego laryngoskopu. Pozostałości cisatrakurium zostaną odwrócone za pomocą neostygminy 0,05 mg/kg iv i atropiny 0,02 mg/kg iv, gdy liczba TOF wyniesie 2/4, tchawica zostanie ekstubowana, gdy pacjenci wykażą otwarcie oczu i ruch celowy, a następnie pacjenci zostaną przeniesieni do PACU gdzie będą monitorowane BP, SpO2 i EKG. Suplementacja O2 będzie zapewniona przez maskę na twarz.

Wymiary:

Następujące parametry zostaną zmierzone i poddane analizie statystycznej między dwiema badanymi grupami:

1. Dane demograficzne (wiek i płeć).

2. Zmienne hemodynamiczne:

   • Średnie ciśnienie tętnicze krwi (MABP) w mmHg za pomocą inwazyjnego monitorowania za pomocą monitora GE.
   • Tętno: (uderzeń / minutę) za pomocą monitora GE.

   Punkty czasowe dla pomiarów parametrów hemodynamicznych:

   • Linia bazowa przed indukcją znieczulenia.
   • Przed rozpoczęciem wlewu NTG (poziom wyjściowy)
   • 5 minut po rozpoczęciu NTG
   • Co 30 min przez cały okres zamierzonej hipotonii do zakończenia wlewu NTG.
   • 5 minut po zakończeniu zamierzonego niedociśnienia
   • Bezpośrednio po ekstubacji na sali operacyjnej
   • 60 min po ekstubacji w PACU

3. Ilość użytej nitrogliceryny:

   • Czas trwania DH (min(
   • Ilości NTG podczas DH (μg/kg/min).

4. Utrata krwi i potrzeba transfuzji krwi:

   • Krwawienie śródoperacyjne (ml).
   • Śródoperacyjna autologiczna transfuzja krwi (jednostki koncentratu krwinek czerwonych).
5. Całkowite wydalanie moczu (ml).

6. Badania laboratoryjne:

   • Losowy poziom cukru we krwi (RBS)
   • Poziom mleczanu w surowicy. Oba będą mierzone bezpośrednio po indukcji znieczulenia i po odstawieniu zamierzonego podciśnienia (wlew NTG).
7. Czas trwania operacji (czas od rozpoczęcia interwencji chirurgicznej do jej zakończenia) (min.).
8. Pacjenci otrzymywali efedrynę podczas DH (n).
9. Przypadki bradykardii (częstość).
10. Powikłania wymagające interwencji, takie jak skurcz oskrzeli, skurcz krtani lub wymioty, będą rejestrowane i leczone.