Účinnost premedikace ivabradinu versus propranololu během hypotenzní anestezie v endoskopické sinusové chirurgii

Cíl práce Porovnat účinnost perorální premedikace ivabradinem oproti propranololu před hypotenzní anestezií nitroglycerinem při endoskopické sinusové operaci na snížení reflexní tachykardie.

Sekundární cíl:

• Porovnejte bezpečnost a výskyt nežádoucích účinků mezi oběma léky.
• Porovnejte množství použitého nitroglycerinu a krevní ztráty mezi oběma léky během endoskopické operace dutin.

Pacienti a metody Tato studie bude provedena na Klinice anestezie, na operačním sále ORL v Alexandrijských univerzitních nemocnicích po schválení výzkumnou a etickou komisí oddělení a po získání informovaného souhlasu od všech pacientů.

Do studie bude zařazeno 50 pacientů ve věku od 18 do 39 let, fyzický stav ASA I a II, kteří podstupují endoskopickou sinusovou operaci.

Kritéria vyloučení:

• Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze, městnavé srdeční selhání a onemocnění koronárních tepen).
• Pacienti užívající beta-blokátory.
• Pacienti se základní srdeční frekvencí < 60 tepů za minutu.
• Pacienti s diabetes mellitus (DM).
• Cerebrovaskulární nedostatečnost.
• Poruchy koagulace.
• Renální nebo jaterní insuficience v anamnéze.
• Hypersenzitivita na studované léky.
• Pacienti s bronchiálním astmatem v anamnéze

Pacienti budou náhodně rozděleni jednoduchou randomizací pomocí počítačového programu do dvou skupin technikou uzavřené obálky (v každé skupině bude 25 pacientů):

SKUPINA (P): bude dostávat perorálně propranolol (INDERAL® -propranolol hydrochlorid Ph. Eur. 10 mg vyrobené společností AstraZeneca Egypt v licenci AstraZeneca UK), 10 mg jedna tableta ve 20:00 večer před dnem operace a jedna 10 mg tableta jednu hodinu před uvedením do anestezie.

SKUPINA (I): bude dostávat perorálně ivabradin (Procoralan® 5 mg vyrobený společností Servier laboratories, Francie), 5 mg jednu tabletu ve 20:00 večer před dnem operace a jednu 5 mg tabletu jednu hodinu před indukcí anestézie.

Předoperační screening všech pacientů bude zahrnovat:

1. Demografické údaje (věk, pohlaví).
2. Podrobná anamnéza.
3. Kompletní fyzikální vyšetření.

4. Rutinní laboratorní vyšetření:

   • Kompletní krevní obraz.
   • Doba krvácení a doba koagulace.
   • Protrombinový čas a aktivovaný parciální tromboplastinový čas.
   • Jaterní enzymy: alaninaminotransferáza (ALT) a aspartátaminotransferáza (AST).
   • Sérový bilirubin (celkový a přímý).
   • Močovina v krvi a sérový kreatinin.
   • Hladina cukru v krvi.
5. Rentgen hrudníku.
6. Standardní 12svodový elektrokardiogram.

Anestézie:

• Všichni pacienti dostanou stejnou anestetickou techniku.

• Premedikace bude standardizována pro všechny pacienty a bude sestávat z perorálního diazepamu 5 mg večer před operací.
• Po příjezdu na operační sál bude zavedena intravenózní linka a infuzí laktátového Ringerova roztoku 4-6 ml/kg/h.
• Před zahájením celkové anestezie (GA) budou všichni pacienti sledováni pomocí:
• Neinvazivní krevní tlak (NIBP).
• Elektrokardiograf (EKG).
• Pulzní oxymetr (SpO2).
• Po indukci GA budou všichni pacienti sledováni pomocí:
• Kapnografie pro CO2 na konci přílivu (ETCO2).
• Kanyla radiální tepny (G20) pro monitorování intraarteriálního krevního tlaku po provedení Allenova testu.
• Periferní nervový stimulátor (PNS) bude aplikován na ulnární nerv pro neuromuskulární blokádu.

Navození a udržení anestezie:

• Anestézie bude vyvolána propofolem 2 mg/kg iv, fentanylem 1 μg/kg iv a cisatracurium besylátem 0,15 mg/kg iv, když počet TOF ukázal vymizení T1 (0/4) endotracheální intubace s vhodnou velikostí bude provedena a plíce budou mechanicky větrané pro udržení ETCO2 30-35 mmHg.
• Anestézie bude udržována inspirovaným isofluranem 1,5 % a cisatracurium besylátem budou podávány doplňovací dávky 0,03 mg/kg/30 min podle počtu TOF s cílem udržet jej na 1/4. Dýchací cesty budou zajištěny orofaryngeálním balením a pacienti budou uloženi na zádech s hlavou nahoru 30°. Jako profylaxe zvracení bude podáván dexamethason 0,2 mg/kg a metoklopramid 10 mg pomalu iv.
• Úmyslná hypotenze bude vyvolána až do dokončení hlavních chirurgických zákroků k dosažení MAP v cílovém rozmezí 55–65 mm Hg (přibližně 30 % pod obvyklou MAP pacienta), nitroglycerin (1 mg/ml) v rozmezí dávek 5–20 V případě potřeby budou přidány mcg/min.
• Všichni pacienti budou operováni stejným chirurgickým týmem.
• Krvácení v operačním poli a kvalitu viditelnosti subjektivně posoudí chirurg, který bude vůči infuznímu léku zaslepen pomocí 6bodové škály upravené Boezaartem et al.(25):
• 0= žádné krvácení.
• 1= mírné krvácení, takže evakuace krve není nutná.
• 2= ​​mírné krvácení, takže někdy musí být krev evakuována.
• 3= nízké krvácení, takže krev musí být často evakuována a operační pole je viditelné několik sekund po evakuaci.
• 4= průměrné krvácení, takže krev musí být často evakuována a operační pole je viditelné až bezprostředně po evakuaci.
• 5= vysoké krvácení, takže je potřeba neustálá evakuace krve, někdy krvácení převyšuje evakuaci a operace je stěží možná.

První hodnocení bude 30 minut po začátku operace a poté každých 30 minut až do konce operace.

• Objektivní metodou bude také měření objemu tekutiny odsáté z operačního pole během operace.
• Když ztráta krve přesáhne 300 ml, budou podávány 6% roztoky hydroxyethylškrobu (Voluven, Fresinius Kabi, Bad Homberg, Německo) v poměru 1:1, a pokud je hematokrit <27 %, bude zahájena transfuze.
• Hypotenze (MAP<55 mm Hg) bude léčena efedrinem 15 mg intravenózně.
• Bradykardie (HR˂ 50) bude zaznamenána a léčena atropinem 0,02 mg/kg.
• Po ukončení operace bude isofluran vysazen, orofaryngeální obal odstraněn a orofarynx bude odsát pod přímým viděním pomocí rigidního laryngoskopu. Reziduální cisatrakurium bude zvráceno neostigminem 0,05 mg/kg iv a atropinem 0,02 mg/kg iv, když je počet TOF 2/4, průdušnice bude extubována, jakmile pacienti prokáží otevření očí a cílevědomý pohyb, a poté budou pacienti převezeni na PACU kde bude monitorován TK, SpO2 a EKG. Doplňování O2 bude zajištěno prostřednictvím obličejové masky.

Měření:

Mezi dvěma studovanými skupinami budou měřeny a statisticky analyzovány následující parametry:

1. Demografické údaje (věk a pohlaví).

2. Hemodynamické proměnné:

   • Střední arteriální krevní tlak (MABP) v mmHg invazivním monitorováním pomocí GE monitoru.
   • Tepová frekvence: (údery / minuta) pomocí GE monitoru.

   Časové body pro měření hemodynamických parametrů:

   • Výchozí stav před úvodem do anestezie.
   • Před zahájením infuze NTG (základní hodnota)
   • 5 minut po zahájení NTG
   • Každých 30 minut během záměrné hypotenze až do ukončení infuze NTG.
   • 5 minut po ukončení záměrné hypotenze
   • Ihned po extubaci na operačním sále
   • 60 min po extubaci v PACU

3. Použité množství nitroglycerinu:

   • Doba trvání DH (min(
   • Množství NTG během DH (μg/kg/min).

4. Ztráta krve a potřeba krevní transfuze:

   • Intraoperační krvácení (ml).
   • Intraoperační autologní krevní transfuze (jednotky zabalených červených krvinek).
5. Celkový výdej moči (ml).

6. Laboratorní vyšetření:

   • Náhodný krevní cukr (RBS)
   • Hladina laktátu v séru. Obojí bude měřeno ihned po úvodu do anestezie a po přerušení záměrné hypotenze (infuze NTG).
7. Délka operace (doba od zahájení chirurgického zákroku do jeho konce) (min.).
8. Pacienti dostávali efedrin během DH (n).
9. Události bradykardie (frekvence).
10. Komplikace vyžadující intervenci, jako je bronchospasmus, laryngospasmus nebo zvracení, budou zaznamenány a zvládnuty.