Eficacia de la premedicación con ivabradina frente a propranolol durante la anestesia hipotensora en la cirugía endoscópica de los senos paranasales

Objetivo del trabajo Comparar la eficacia de la premedicación oral con ivabradina versus propranolol antes de la anestesia hipotensora con nitroglicerina durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales en la reducción de la taquicardia refleja.

Objetivo secundario:

• Compare la seguridad y la incidencia de efectos secundarios entre ambos fármacos.
• Compare la cantidad de nitroglicerina utilizada y la pérdida de sangre entre ambos medicamentos durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales.

Pacientes y métodos Este estudio se llevará a cabo en el Departamento de Anestesia, quirófano de otorrinolaringología, Hospitales Universitarios de Alexandria después de ser aprobado por el Comité Departamental de Investigación y Ética, y después de obtener el consentimiento informado de todos los pacientes.

Se incluirán en el estudio 50 pacientes, con edades comprendidas entre 18 y 39 años, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugía endoscópica de los senos paranasales.

Criterio de exclusión:

• Pacientes con enfermedades cardiovasculares (hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad de las arterias coronarias).
• Pacientes con betabloqueantes.
• Pacientes con frecuencia cardíaca basal <60 latidos por minuto.
• Pacientes con diabetes mellitus (DM).
• Insuficiencia cerebrovascular.
• Defectos de coagulación.
• Antecedentes de insuficiencia renal o hepática.
• Hipersensibilidad a los fármacos del estudio.
• Pacientes con antecedentes de asma bronquial

Los pacientes serán asignados aleatoriamente mediante aleatorización simple utilizando un programa informático en dos grupos mediante la técnica de sobre cerrado (con 25 pacientes en cada grupo):

GRUPO (P): recibirá propranolol oral (INDERAL® -clorhidrato de propranolol Ph. EUR. 10 mg fabricado por AstraZeneca Egypt bajo licencia de AstraZeneca UK), 10 mg una tableta a las 8:00 p. m. de la noche anterior al día de la cirugía y una tableta de 10 mg una hora antes de la inducción de la anestesia.

GRUPO (I): recibirá ivabradina oral (Procoralan® 5 mg fabricado por los laboratorios Servier, Francia), una tableta de 5 mg a las 8:00 p. m. de la noche anterior al día de la cirugía y una tableta de 5 mg una hora antes de la inducción de la anestesia.

La evaluación preoperatoria de todos los pacientes incluirá:

1. Datos demográficos (edad, sexo).
2. Historial médico detallado.
3. Exploración física completa.

4. Investigaciones de laboratorio de rutina:

   • Cuadro completo de sangre.
   • Tiempo de sangrado y tiempo de coagulación.
   • Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada.
   • Enzimas hepáticas: alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST).
   • Bilirrubina sérica (total y directa).
   • Urea en sangre y creatinina sérica.
   • Glucemia en ayunas.
5. Radiografía de pecho.
6. Electrocardiograma estándar de 12 derivaciones.

Anestesia:

• Todos los pacientes recibirán la misma técnica anestésica.

• La premedicación estará estandarizada para todos los pacientes y consistirá en diazepam 5 mg por vía oral la noche anterior a la cirugía.
• A su llegada a quirófano se citará vía intravenosa y se infundirá solución de Ringer lactato 4-6 ml/kg/h.
• Antes de la inducción de la anestesia general (AG), todos los pacientes serán monitoreados con:
• Presión arterial no invasiva (NIBP).
• Electrocardiógrafo (ECG).
• Oxímetro de pulso (SpO2).
• Después de la inducción de la AG, todos los pacientes serán monitoreados con:
• Capnografía para CO2 espiratorio final (ETCO2).
• Cánula de arteria radial (G20) para monitorización de la presión arterial intraarterial después de realizar la prueba de Allen.
• Se aplicará un estimulador de nervio periférico (PNS) en el nervio cubital para el bloqueo neuromuscular.

Inducción y mantenimiento de la anestesia:

• Se inducirá la anestesia con propofol 2 mg/kg iv, fentanilo 1 μg/kg iv y besilato de cisatracurio 0,15 mg/kg iv, cuando el recuento de TOF muestre desaparición de T1 (0/4) se realizará intubación endotraqueal con tamaño adecuado y se ventilado mecánicamente para mantener el ETCO2 30-35 mmHg.
• Se mantendrá la anestesia con isoflurano inspirado al 1,5 % y se administrarán dosis de refuerzo de besilato de cisatracurio de 0,03 mg/kg/30 min guiadas con recuento TOF con el fin de mantenerlo en 1/4. Las vías respiratorias se asegurarán mediante taponamiento orofaríngeo y los pacientes se colocarán en decúbito supino con la cabeza levantada 30°. Se administrarán 0,2 mg/kg de dexametasona y 10 mg de metoclopramida iv lentamente como profilaxis de la emesis.
• Se inducirá hipotensión deliberada hasta la finalización de los principales procedimientos quirúrgicos para lograr una PAM dentro del rango objetivo de 55-65 mm Hg (aproximadamente un 30 % por debajo de la PAM habitual del paciente), nitroglicerina (1 mg/ml) con un rango de dosis de 5-20 Se agregarán mcg/min si es necesario.
• Todos los pacientes serán intervenidos por el mismo equipo quirúrgico.
• El sangrado en el campo quirúrgico y la calidad de la visibilidad serán evaluados subjetivamente por el cirujano que estará cegado al fármaco infundido utilizando una escala de 6 puntos adaptada por Boezaart et al.(25):
• 0= sin sangrado.
• 1= sangrado leve por lo que no es necesaria la evacuación de sangre.
• 2= ​​sangrado ligero por lo que a veces hay que evacuar la sangre.
• 3= bajo sangrado por lo que la sangre tiene que ser evacuada con frecuencia y el campo operatorio es visible durante algunos segundos después de la evacuación.
• 4 = sangrado promedio, por lo que la sangre debe evacuarse con frecuencia y el campo operatorio es visible solo inmediatamente después de la evacuación.
• 5= sangrado alto por lo que se necesita una evacuación de sangre constante, a veces el sangrado supera la evacuación y la cirugía es casi imposible.

La primera evaluación será 30 min después del comienzo de la cirugía y luego cada 30 min hasta el final de la cirugía.

• Como método objetivo, también se medirá el volumen de líquido aspirado del campo quirúrgico durante la cirugía.
• Cuando la pérdida de sangre supere los 300 mL, se administrarán soluciones de hidroxietilalmidón al 6% (Voluven, Fresinius Kabi, Bad Homberg, Alemania) en proporción 1:1, y si el hematocrito es <27%, se iniciará una transfusión.
• La hipotensión (PAM < 55 mm Hg) se tratará con efedrina 15 mg endovenosa.
• Se registrará bradicardia (FC˂ 50) y se manejará con atropina 0,02 mg/kg.
• Con la finalización de la cirugía, se suspenderá el isoflurano, se retirará el taponamiento orofaríngeo y se succionará la orofaringe bajo visión directa utilizando el laringoscopio rígido. El cisatracurio residual se revertirá con neostigmina 0,05 mg/kg iv y atropina 0,02 mg/kg iv cuando el recuento de TOF sea 2/4, se extubará la tráquea una vez que los pacientes muestren apertura de ojos y movimiento intencionado y luego los pacientes serán transferidos a PACU donde se monitoreará la PA, SpO2 y ECG. La suplementación de O2 se proporcionará a través de una máscara facial.

Mediciones:

Se medirán y analizarán estadísticamente los siguientes parámetros entre los dos grupos estudiados:

1. Datos demográficos (edad y sexo).

2. Variables hemodinámicas:

   • Presión arterial media (PAM) en mmHg mediante monitorización invasiva con monitor GE.
   • Frecuencia cardíaca: (latidos/minuto) utilizando un monitor GE.

   Puntos de tiempo para mediciones de parámetros hemodinámicos:

   • Línea de base antes de la inducción de la anestesia.
   • Antes de iniciar la infusión de NTG (basal)
   • 5 minutos después del inicio de NTG
   • Cada 30 min durante la hipotensión deliberada hasta la terminación de la infusión de NTG.
   • 5 minutos después del final de la hipotensión deliberada
   • Inmediatamente después de la extubación en el quirófano
   • 60 min después de la extubación en la URPA

3. La cantidad de nitroglicerina utilizada:

   • Duración de DH (min(
   • Cantidades de NTG durante DH (μg/kg/min).

4. Pérdida de sangre y necesidad de transfusión de sangre:

   • Sangrado intraoperatorio (mL).
   • Transfusión de sangre autóloga intraoperatoria (unidades de concentrados de glóbulos rojos).
5. Producción total de orina (ml).

6. Investigaciones de laboratorio:

   • Azúcar en sangre aleatoria (RBS)
   • Nivel de lactato sérico. Ambos se medirán inmediatamente después de la inducción de la anestesia y después de la interrupción de la hipotensión deliberada (infusión de NTG).
7. Duración de la cirugía (tiempo desde el inicio de la intervención quirúrgica hasta su finalización) (min.).
8. Pacientes a los que se les administró efedrina durante la DH (n).
9. Eventos de bradicardia (frecuencia).
10. Las complicaciones que requieren intervención, como broncoespasmo, laringoespasmo o vómitos, se registrarán y controlarán.