Efficacité de la prémédication à l'ivabradine par rapport au propranolol pendant l'anesthésie hypotensive en chirurgie endoscopique des sinus

Objectif du travail Comparer l'efficacité d'une prémédication orale à l'ivabradine versus propranolol avant anesthésie hypotensive à la nitroglycérine lors d'une chirurgie endoscopique des sinus sur la réduction de la tachycardie réflexe.

Objectif secondaire :

• Comparez l'innocuité et l'incidence des effets secondaires entre les deux médicaments.
• Comparez la quantité de nitroglycérine utilisée et la perte de sang entre les deux médicaments pendant la chirurgie endoscopique des sinus.

Patients et méthodes Cette étude sera menée dans le service d'anesthésie, bloc opératoire ORL, CHU d'Alexandrie après avoir été approuvée par le comité départemental de recherche et d'éthique, et après avoir obtenu le consentement éclairé de tous les patients.

50 patients, âgés de 18 à 39 ans, de statut physique ASA I et II, subissant une chirurgie endoscopique des sinus seront inclus dans l'étude.

Critère d'exclusion:

• Patients atteints de maladies cardiovasculaires (hypertension, insuffisance cardiaque congestive et maladie coronarienne).
• Patients sous bêta-bloquants.
• Patients dont la fréquence cardiaque de base est inférieure à 60 battements par minute.
• Patients atteints de diabète sucré (DM).
• Insuffisance cérébrovasculaire.
• Défauts de coagulation.
• Antécédents d'insuffisance rénale ou hépatique.
• Hypersensibilité aux médicaments à l'étude.
• Patients ayant des antécédents d'asthme bronchique

Les patients seront répartis au hasard par randomisation simple à l'aide d'un programme informatique en deux groupes par technique d'enveloppe fermée (ayant 25 patients dans chaque groupe) :

GROUPE (P) : recevra du propranolol oral (INDERAL® -chlorhydrate de propranolol Ph. EUR. 10mg fabriqué par AstraZeneca Egypt sous licence d'AstraZeneca UK), 10 mg un comprimé à 20h00 le soir avant le jour de la chirurgie et un comprimé de 10 mg une heure avant l'induction de l'anesthésie.

GROUPE (I) : recevra de l'ivabradine par voie orale (Procoralan® 5 mg fabriqué par les laboratoires Servier, France), 5 mg un comprimé à 20 h 00 le soir avant le jour de l'intervention et un comprimé de 5 mg une heure avant l'induction de anesthésie.

Le dépistage préopératoire de tous les patients comprendra :

1. Données démographiques (âge, sexe).
2. Antécédents médicaux détaillés.
3. Examen physique complet.

4. Examens de routine en laboratoire :

   • Bilan sanguin complet.
   • Temps de saignement et temps de coagulation.
   • Temps de prothrombine et temps de thromboplastine partielle activée.
   • Enzymes hépatiques : alanine aminotransférase (ALT) et aspartate aminotransférase (AST).
   • Bilirubine sérique (totale et directe).
   • Urée sanguine et créatinine sérique.
   • Glycémie à jeun.
5. Radiographie pulmonaire.
6. Électrocardiogramme standard à 12 dérivations.

Anesthésie:

• Tous les patients recevront la même technique d'anesthésie.

• La prémédication sera standardisée pour tous les patients et consistera en 5 mg de diazépam par voie orale la veille de la chirurgie.
• À l'arrivée en salle d'opération, une ligne intraveineuse sera citée et une solution de ringer lactate sera perfusée à raison de 4 à 6 ml/kg/h.
• Avant l'induction de l'anesthésie générale (AG), tous les patients seront surveillés avec :
• Pression artérielle non invasive (NIBP).
• Électrocardiographe (ECG).
• Oxymètre de pouls (SpO2).
• Après l'induction de l'AG, tous les patients seront suivis avec :
• Capnographie pour le CO2 de fin d'expiration (ETCO2).
• Canule artérielle radiale (G20) pour la surveillance de la pression artérielle intra-artérielle après avoir effectué le test d'Allen.
• Un stimulateur nerveux périphérique (PNS) sera appliqué sur le nerf cubital pour le blocage neuromusculaire.

Induction et maintien de l'anesthésie :

• Anesthésie Sera induite avec du propofol 2 mg/kg iv, du fentanyl 1 μg/kg iv et du bésylate de cisatracurium 0,15 mg/kg iv, lorsque la numération TOF a montré la disparition de T1 (0/4), une intubation endotrachéale de taille appropriée sera réalisée et les poumons seront ventilé mécaniquement pour maintenir l'ETCO2 30-35 mmHg.
• L'anesthésie sera maintenue avec de l'isoflurane inspiré à 1,5 % et des doses supplémentaires de bésylate de cisatracurium à 0,03 mg/kg/30 min seront administrées guidées avec un comptage TOF visant à le maintenir à 1/4. Les voies respiratoires seront sécurisées par un bourrage oro-pharyngé et les patients seront placés en décubitus dorsal avec la tête relevée à 30°. La dexaméthasone 0,2 mg/kg et le métoclopramide 10 mg lentement iv seront administrés comme prophylaxie des vomissements.
• Une hypotension délibérée sera induite jusqu'à la fin des principales interventions chirurgicales pour atteindre une PAM dans la plage cible de 55-65 mm Hg (environ 30 % en dessous de la PAM habituelle d'un patient), nitroglycérine (1 mg/ml) avec une plage de doses de 5 à 20 mcg/min seront ajoutés si nécessaire.
• Tous les patients seront opérés par la même équipe chirurgicale.
• Le saignement dans le champ opératoire et la qualité de la visibilité seront évalués subjectivement par le chirurgien qui sera en aveugle au médicament perfusé à l'aide d'une échelle à 6 points adaptée par Boezaart et al.(25) :
• 0 = pas de saignement.
• 1 = saignement léger donc évacuation du sang pas nécessaire.
• 2= ​​léger saignement, il faut parfois évacuer le sang.
• 3= faible saignement donc le sang doit souvent être évacué et le champ opératoire est visible pendant quelques secondes après l'évacuation.
• 4 = saignement moyen donc le sang doit souvent être évacué et le champ opératoire n'est visible qu'immédiatement après l'évacuation.
• 5 = saignement élevé, donc une évacuation constante du sang est nécessaire, parfois le saignement dépasse l'évacuation et la chirurgie est à peine possible.

Le 1er bilan se fera 30 min après le début de l'intervention puis toutes les 30 min jusqu'à la fin de l'intervention.

• En tant que méthode objective, le volume de fluide aspiré du champ opératoire pendant la chirurgie sera également mesuré.
• Lorsque la perte de sang dépasse 300 mL, des solutions d'amidon hydroxyéthylé à 6 % (Voluven, Fresinius Kabi, Bad Homberg, Allemagne) seront administrées selon un rapport de 1:1, et si l'hématocrite est < 27 %, une transfusion sera initiée .
• L'hypotension (MAP<55 mm Hg) sera traitée avec de l'éphédrine 15 mg par voie intraveineuse.
• La bradycardie (HR˂ 50) sera enregistrée et gérée avec de l'atropine 0,02 mg/kg.
• À la fin de la chirurgie, l'isoflurane sera interrompu, le tampon oropharyngé sera retiré et l'oropharynx sera aspiré sous vision directe à l'aide du laryngoscope rigide. Le cisatracurium résiduel sera inversé avec de la néostigmine 0,05 mg/kg iv et de l'atropine 0,02 mg/kg iv lorsque le nombre de TOF est de 2/4, la trachée sera extubée une fois que les patients ont montré l'ouverture des yeux et un mouvement délibéré, puis les patients seront transférés en salle de réveil où BP, SpO2 et ECG seront surveillés. La supplémentation en O2 sera fournie via un masque facial.

Des mesures:

Les paramètres suivants seront mesurés et feront l'objet d'une analyse statistique entre les deux groupes étudiés :

1. Données démographiques (âge et sexe).

2. Variables hémodynamiques :

   • Pression artérielle moyenne (MABP) en mmHg par surveillance invasive à l'aide du moniteur GE .
   • Fréquence cardiaque : (battements/minute) à l'aide du moniteur GE.

   Points de temps pour les mesures des paramètres hémodynamiques :

   • Base avant l'induction de l'anesthésie.
   • Avant de commencer la perfusion de NTG (baseline)
   • 5 minutes après le début du NTG
   • Toutes les 30 min pendant l'hypotension délibérée jusqu'à l'arrêt de la perfusion de NTG.
   • 5 minutes après la fin de l'hypotension volontaire
   • Immédiatement après l'extubation au bloc opératoire
   • 60 min après l'extubation en salle de réveil

3. La quantité de nitroglycérine utilisée :

   • Durée de DH (min(
   • Quantités de NTG pendant la DH (μg/kg/min).

4. Perte de sang et besoin de transfusion sanguine :

   • Saignement peropératoire (mL).
   • Transfusion sanguine autologue peropératoire (unités de culots globulaires).
5. Débit urinaire total (mL).

6. Examens de laboratoire :

   • Glycémie aléatoire (RBS)
   • Niveau de lactate sérique. Les deux seront mesurés immédiatement après l'induction de l'anesthésie et après l'arrêt de l'hypotension délibérée (perfusion NTG).
7. Durée de la chirurgie (le temps du début de l'intervention chirurgicale jusqu'à sa fin) (min.).
8. Patients ayant reçu de l'éphédrine pendant la DH (n).
9. Événements de bradycardie (fréquence).
10. Les complications nécessitant une intervention telles que le bronchospasme, le laryngospasme ou les vomissements seront enregistrées et prises en charge.