Werkzaamheid van premedicatie met ivabradine versus propranolol tijdens hypotensieve anesthesie bij endoscopische sinuschirurgie

Doel van het werk Vergelijking van de werkzaamheid van orale premedicatie met ivabradine versus propranolol vóór hypotensieve anesthesie met nitroglycerine tijdens endoscopische sinuschirurgie ter vermindering van reflextachycardie.

Secundair doel:

• Vergelijk de veiligheid en incidentie van bijwerkingen tussen beide geneesmiddelen.
• Vergelijk de hoeveelheid gebruikte nitroglycerine en bloedverlies tussen beide geneesmiddelen tijdens endoscopische sinuschirurgie.

Patiënten en methoden Dit onderzoek zal worden uitgevoerd op de afdeling Anesthesie, de KNO-operatiekamer, de Universitaire Ziekenhuizen van Alexandrië, na goedkeuring door de Departementale Onderzoeks- en Ethische Commissie en na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van alle patiënten.

50 Patiënten in de leeftijd van 18 tot 39 jaar, ASA fysieke status I en II, die endoscopische sinuschirurgie ondergaan, zullen in het onderzoek worden opgenomen.

Uitsluitingscriteria:

• Patiënten met hart- en vaatziekten (hypertensie, congestief hartfalen en coronaire hartziekte).
• Patiënten op bètablokkers.
• Patiënten met een basishartslag <60 slagen per minuut.
• Patiënten met diabetes mellitus (DM).
• Cerebrovasculaire insufficiëntie.
• Stollingsdefecten.
• Geschiedenis van nier- of leverinsufficiëntie.
• Overgevoeligheid voor de onderzoeksgeneesmiddelen.
• Patiënten met een voorgeschiedenis van bronchiale astma

De patiënten zullen willekeurig worden toegewezen door middel van eenvoudige randomisatie met behulp van een computerprogramma in twee groepen door middel van een gesloten-enveloptechniek (met 25 patiënten in elke groep):

GROEP (P): krijgt oraal propranolol (INDERAL® -propranolol hydrochloride Ph. EUR. 10 mg vervaardigd door AstraZeneca Egypt onder licentie van AstraZeneca UK), 10 mg één tablet om 20.00 uur 's avonds vóór de dag van de operatie en één tablet van 10 mg een uur voor de inleiding van de anesthesie.

GROEP (I): krijgt oraal ivabradine (Procoralan® 5 mg vervaardigd door Servier Laboratories, Frankrijk), 5 mg één tablet om 20.00 uur 's avonds vóór de dag van de operatie en één tablet van 5 mg een uur voor de inductie van anesthesie.

Preoperatieve screening van alle patiënten omvat:

1. Demografische gegevens (leeftijd, geslacht).
2. Gedetailleerde medische geschiedenis.
3. Compleet lichamelijk onderzoek.

4. Routine laboratoriumonderzoeken:

   • Volledig bloedbeeld.
   • Bloedingstijd en coagulatietijd.
   • Protrombinetijd en geactiveerde partiële tromboplastinetijd.
   • Leverenzymen: alanineaminotransferase (ALT) en aspartaataminotransferase (AST).
   • Serumbilirubine (totaal en direct).
   • Bloedureum en serumcreatinine.
   • Nuchtere bloedsuikerspiegel.
5. Röntgenfoto van de borst.
6. Standaard 12 afleidingen elektrocardiogram.

Anesthesie:

• Alle patiënten krijgen dezelfde anesthesietechniek.

• Premedicatie zal voor alle patiënten worden gestandaardiseerd en bestaat uit oraal diazepam 5 mg de avond voor de operatie.
• Bij aankomst in de operatiekamer wordt een intraveneuze lijn aangelegd en wordt een ringerlactaatoplossing toegediend met een infuus van 4-6 ml/kg/uur.
• Vóór inductie van algemene anesthesie (GA) worden alle patiënten gecontroleerd met:
• Niet-invasieve bloeddruk (NIBP).
• Elektrocardiograaf (ECG).
• Pulsoximeter (SpO2).
• Na inductie van GA worden alle patiënten gecontroleerd met:
• Capnografie voor end-tidal CO2 (ETCO2).
• Radiale arteriële canule (G20) voor intra-arteriële bloeddrukmeting na het uitvoeren van de Allen-test.
• Perifere zenuwstimulator (PNS) wordt aangebracht op de nervus ulnaris voor neuromusculaire blokkade.

Inductie en onderhoud van anesthesie:

• Anesthesie Zal worden geïnduceerd met propofol 2 mg/kg iv, fentanyl 1 μg/kg iv en cisatracuriumbesylaat 0,15 mg/kg iv, wanneer de TOF-telling het verdwijnen van T1 (0/4) aantoonde, zal endotracheale intubatie met de juiste maat worden uitgevoerd en de longen worden mechanisch geventileerd om de ETCO2 30-35 mmHg te behouden.
• De anesthesie zal worden gehandhaafd met ingeademde isofluraan 1,5% en cisatracuriumbesylaat-aanvuldoses van 0,03 mg/kg/30 min zullen worden gegeven met een TOF-telling om deze op 1/4 te houden. De luchtweg wordt beveiligd door orofaryngeale pakking en patiënten worden op hun rug gepositioneerd met het hoofd 30° omhoog. Dexamethason 0,2 mg/kg en metoclopramide 10 mg langzaam iv zullen worden gegeven als profylaxe van braken.
• Opzettelijke hypotensie zal worden geïnduceerd totdat de belangrijkste chirurgische ingrepen zijn voltooid om een ​​MAP te bereiken binnen het doelbereik van 55-65 mm Hg (ongeveer 30% onder de gebruikelijke MAP van een patiënt), nitroglycerine (1 mg/ml) met een dosisbereik van 5-20 mcg/min wordt indien nodig toegevoegd.
• Alle patiënten worden geopereerd door hetzelfde chirurgisch team.
• Bloedingen in het chirurgische veld en de kwaliteit van de zichtbaarheid zullen subjectief worden beoordeeld door de chirurg die blind zal zijn voor het toegediende geneesmiddel met behulp van een 6-puntsschaal aangepast door Boezaart et al.(25):
• 0= geen bloeding.
• 1= lichte bloeding dus bloedafvoer niet nodig.
• 2= ​​lichte bloeding, dus soms moet er bloed worden afgevoerd.
• 3= weinig bloeden, dus bloed moet vaak worden afgevoerd en operatieveld is enkele seconden zichtbaar na lediging.
• 4= gemiddelde bloeding, dus het bloed moet vaak worden afgevoerd en het operatieveld is pas direct na de lediging zichtbaar.
• 5= veel bloeden, dus constante bloedevacuatie is nodig, soms is het bloeden groter dan de evacuatie en is een operatie nauwelijks mogelijk.

De eerste beoordeling vindt plaats 30 minuten na het begin van de operatie en vervolgens elke 30 minuten tot het einde van de operatie.

• Als objectieve methode zal ook het volume van de vloeistof die tijdens de operatie uit het operatieveld wordt afgezogen, worden gemeten.
• Wanneer het bloedverlies meer dan 300 ml bedraagt, worden 6% hydroxyethylzetmeeloplossingen (Voluven, Fresinius Kabi, Bad Homberg, Duitsland) toegediend in een verhouding van 1:1, en als de hematocriet <27% is, wordt een transfusie gestart.
• Hypotensie (MAP<55 mm Hg) zal worden behandeld met efedrine 15 mg intraveneus.
• Bradycardie (HR˂ 50) wordt geregistreerd en behandeld met atropine 0,02 mg/kg.
• Bij beëindiging van de operatie wordt isofluraan stopgezet, wordt het orofaryngeale pakket verwijderd en wordt de orofarynx onder direct zicht afgezogen met behulp van de starre laryngoscoop. Het residuele cisatracurium wordt ongedaan gemaakt met neostigmine 0,05 mg/kg iv en atropine 0,02 mg/kg iv wanneer de TOF-telling 2/4 is, de trachea wordt geëxtubeerd zodra de patiënten oogopening en doelgerichte beweging vertonen en vervolgens worden patiënten overgebracht naar PACU waar BP, SpO2 en ECG worden gecontroleerd. O2-suppletie zal worden verstrekt via een gezichtsmasker.

Afmetingen:

De volgende parameters zullen worden gemeten en statistisch worden geanalyseerd tussen de twee bestudeerde groepen:

1. Demografische gegevens (leeftijd en geslacht).

2. Hemodynamische variabelen:

   • Gemiddelde arteriële bloeddruk (MABP) in mmHg door invasieve monitoring met GE-monitor.
   • Hartslag: (slagen / minuut) met behulp van GE-monitor.

   Tijdspunten voor hemodynamische parametermetingen:

   • Basislijn vóór inductie van anesthesie.
   • Voordat u met de infusie van NTG begint (baseline)
   • 5 minuten na aanvang van NTG
   • Elke 30 minuten gedurende opzettelijke hypotensie tot beëindiging van NTG-infusie.
   • 5 minuten na het einde van opzettelijke hypotensie
   • Direct na extubatie in de operatiekamer
   • 60 minuten na extubatie in de PACU

3. De gebruikte hoeveelheid nitroglycerine:

   • Duur van DH (min(
   • NTG-hoeveelheden tijdens DH (μg/kg/min).

4. Bloedverlies en behoefte aan bloedtransfusie:

   • Intraoperatieve bloeding (ml).
   • Intraoperatieve autologe bloedtransfusie (eenheden verpakte RBC's).
5. Totale urineproductie (ml).

6. Laboratoriumonderzoeken:

   • Willekeurige bloedsuiker (RBS)
   • Serum lactaat niveau. Beide worden gemeten onmiddellijk na inductie van anesthesie en na stopzetting van opzettelijke hypotensie (NTG-infusie).
7. Duur van de operatie (de tijd vanaf het begin van de chirurgische ingreep tot het einde) (min.).
8. Patiënten kregen efedrine toegediend tijdens DH (n).
9. Gebeurtenissen van bradycardie (frequentie).
10. Complicaties die interventie vereisen, zoals bronchospasme, laryngospasme of braken, worden geregistreerd en beheerd.