Eficácia da pré-medicação de ivabradina versus propranolol durante anestesia hipotensiva em cirurgia endoscópica sinusal

Objetivo do trabalho Comparar a eficácia da pré-medicação oral com ivabradina versus propranolol antes da anestesia hipotensiva com nitroglicerina durante cirurgia endoscópica sinusal na redução da taquicardia reflexa.

Objetivo secundário:

• Compare a segurança e a incidência de efeitos colaterais entre os dois medicamentos.
• Compare a quantidade de nitroglicerina usada e a perda de sangue entre as duas drogas durante a cirurgia endoscópica dos seios da face.

Pacientes e métodos Este estudo será conduzido no Departamento de Anestesia, centro cirúrgico otorrinolaringológico, Hospitais da Universidade de Alexandria após ser aprovado pelo Comitê Departamental de Pesquisa e Ética e após obter o consentimento informado de todos os pacientes.

Serão incluídos no estudo 50 pacientes, com idade entre 18 e 39 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgia endoscópica nasossinusal.

Critério de exclusão:

• Pacientes com doença cardiovascular (hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva e doença arterial coronariana).
• Pacientes em uso de betabloqueadores.
• Pacientes com frequência cardíaca basal <60 batimentos por minuto.
• Pacientes com diabetes melito (DM).
• Insuficiência cerebrovascular.
• Defeitos de coagulação.
• História de insuficiência renal ou hepática.
• Hipersensibilidade aos medicamentos do estudo.
• Pacientes com história de asma brônquica

Os pacientes serão alocados aleatoriamente por randomização simples usando um programa de computador em dois grupos pela técnica de envelope fechado (com 25 pacientes em cada grupo):

GRUPO (P): receberá propranolol via oral (INDERAL® -cloridrato de propranolol Ph. EUR. 10mg fabricado pela AstraZeneca Egypt sob licença da AstraZeneca UK), 10 mg um comprimido às 20:00 da noite antes do dia da cirurgia e um comprimido de 10 mg uma hora antes da indução da anestesia.

GRUPO (I): receberá ivabradina oral (Procoralan® 5mg fabricado pelos laboratórios Servier, França), 5 mg um comprimido às 20h da noite anterior ao dia da cirurgia e um comprimido de 5 mg uma hora antes da indução da anestesia.

A triagem pré-operatória de todos os pacientes incluirá:

1. Dados demográficos (idade, sexo).
2. Histórico médico detalhado.
3. Exame físico completo.

4. Exames laboratoriais de rotina:

   • Hemograma completo.
   • Tempo de sangramento e tempo de coagulação.
   • Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada.
   • Enzimas hepáticas: alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST).
   • Bilirrubina sérica (total e direta).
   • Uréia sanguínea e creatinina sérica.
   • Açúcar no sangue em jejum.
5. Raio-x do tórax.
6. Eletrocardiograma padrão de 12 derivações.

Anestesia:

• Todos os pacientes receberão a mesma técnica anestésica.

• A pré-medicação será padronizada para todos os pacientes e consiste em diazepam oral 5 mg na noite anterior à cirurgia.
• Na chegada à sala de cirurgia, a linha intravenosa será citada e solução de ringer com lactato será infundida 4-6 ml/kg/h.
• Antes da indução da anestesia geral (GA), todos os pacientes serão monitorados com:
• Pressão arterial não invasiva (NIBP).
• Eletrocardiograma (ECG).
• Oxímetro de pulso (SpO2).
• Após a indução da GA, todos os pacientes serão monitorados com:
• Capnografia para CO2 expirado (ETCO2).
• Cânula de artéria radial (G20) para monitorização da pressão arterial intra-arterial após realização do teste de Allen.
• Será aplicado estimulador de nervo periférico (ENP) no nervo ulnar para bloqueio neuromuscular.

Indução e manutenção da anestesia:

• A anestesia será induzida com propofol 2mg/kg iv, fentanil 1 μg/kg iv e besilato de cisatracúrio 0,15 mg/kg iv, quando a contagem de TOF mostrar desaparecimento de T1 (0/4) a intubação endotraqueal com tamanho adequado será realizada e os pulmões serão ventilado mecanicamente para manter o ETCO2 30-35 mmHg.
• A anestesia será mantida com isoflurano 1,5% inspirado e doses de reforço de besilato de cisatracúrio 0,03 mg/kg/30 min serão administradas guiadas com contagem de TOF visando mantê-lo em 1/4. As vias aéreas serão protegidas por tamponamento orofaríngeo e os pacientes serão posicionados em decúbito dorsal com a cabeça elevada em 30°. Dexametasona 0,2 mg/kg e metoclopramida 10 mg lentamente iv serão administrados como profilaxia de êmese.
• A hipotensão deliberada será induzida até a conclusão dos principais procedimentos cirúrgicos para atingir uma PAM dentro da faixa-alvo de 55-65 mm Hg (aproximadamente 30% abaixo da PAM usual do paciente), nitroglicerina (1mg/ml) com uma faixa de dose de 5-20 mcg/min será adicionado se necessário.
• Todos os pacientes serão operados pela mesma equipe cirúrgica.
• O sangramento no campo cirúrgico e a qualidade da visibilidade serão avaliados subjetivamente pelo cirurgião que será cego para a droga infundida usando escala de 6 pontos adaptada por Boezaart et al.(25):
• 0= sem sangramento.
• 1 = sangramento leve, então a evacuação de sangue não é necessária.
• 2 = sangramento leve, então às vezes o sangue precisa ser evacuado.
• 3 = sangramento baixo, então o sangue deve ser frequentemente evacuado e o campo operatório é visível por alguns segundos após a evacuação.
• 4 = sangramento médio, portanto, o sangue deve ser frequentemente evacuado e o campo operatório é visível apenas logo após a evacuação.
• 5 = sangramento alto, portanto é necessária uma evacuação constante de sangue, às vezes o sangramento excede a evacuação e a cirurgia dificilmente é possível.

A 1ª avaliação será 30 min após o início da cirurgia e depois a cada 30 min até o final da cirurgia.

• Como método objetivo, também será medido o volume de fluido aspirado do campo cirúrgico durante a cirurgia.
• Quando a perda de sangue exceder 300 mL, soluções de hidroxietilamido a 6% (Voluven, Fresinius Kabi, Bad Homberg, Alemanha) serão administradas na proporção de 1:1 e, se o hematócrito for <27%, uma transfusão será iniciada.
• A hipotensão (PAM<55 mm Hg) será tratada com efedrina 15 mg endovenosa.
• A bradicardia (FC˂ 50) será registrada e controlada com atropina 0,02mg/kg.
• Com o término da cirurgia, o isoflurano será descontinuado, o tampão orofaríngeo será removido e a orofaringe será aspirada sob visão direta usando o laringoscópio rígido. O cisatracúrio residual será revertido com neostigmina 0,05 mg/kg iv e atropina 0,02 mg/kg iv quando a contagem de TOF for 2/4, a traqueia será extubada assim que os pacientes apresentarem abertura ocular e movimento proposital e, em seguida, os pacientes serão transferidos para SRPA onde PA, SpO2 e ECG serão monitorados. A suplementação de O2 será fornecida através de máscara facial.

Medidas:

Os seguintes parâmetros serão medidos e serão analisados ​​estatisticamente entre os dois grupos estudados:

1. Dados demográficos (idade e sexo).

2. Variáveis ​​hemodinâmicas:

   • Pressão arterial média (PAM) em mmHg por monitoração invasiva com monitor GE.
   • Frequência cardíaca: (batidas/minuto) usando o monitor GE.

   Pontos de tempo para medições de parâmetros hemodinâmicos:

   • Linha de base antes da indução da anestesia.
   • Antes de iniciar a infusão de NTG (linha de base)
   • 5 minutos após o início do GTN
   • A cada 30 min durante a hipotensão deliberada até o término da infusão de NTG.
   • 5 minutos após o término da hipotensão deliberada
   • Imediatamente após a extubação na sala de cirurgia
   • 60 min após a extubação na SRPA

3. A quantidade de nitroglicerina utilizada:

   • Duração da HD (min(
   • Quantidades de NTG durante a HD (μg/kg/min).

4. Perda de sangue e necessidade de transfusão de sangue:

   • Sangramento intraoperatório (mL).
   • Transfusão intraoperatória de sangue autólogo (unidades de concentrado de hemácias).
5. Débito total de urina (mL).

6. Investigações laboratoriais:

   • Açúcar no sangue aleatório (RBS)
   • Nível sérico de lactato. Ambos serão medidos imediatamente após a indução da anestesia e após a interrupção da hipotensão deliberada (infusão de NTG).
7. Duração da cirurgia (tempo desde o início da intervenção cirúrgica até o seu término) (min.).
8. Pacientes que receberam efedrina durante HD (n).
9. Eventos de bradicardia (frequência).
10. As complicações que precisam de intervenção, como broncoespasmo, laringoespasmo ou vômito, serão registradas e tratadas.