Efficacia della premedicazione con ivabradina rispetto a propranololo durante l'anestesia ipotensiva nella chirurgia endoscopica dei seni paranasali

Scopo del lavoro Confrontare l'efficacia della premedicazione orale con ivabradina versus propranololo prima dell'anestesia ipotensiva con nitroglicerina durante chirurgia endoscopica del seno sulla riduzione della tachicardia riflessa.

Scopo secondario:

• Confronta la sicurezza e l'incidenza degli effetti collaterali tra i due farmaci.
• Confronta la quantità di nitroglicerina utilizzata e la perdita di sangue tra i due farmaci durante la chirurgia endoscopica del seno.

Pazienti e metodi Questo studio sarà condotto nel Dipartimento di Anestesia, sala operatoria ORL, Ospedali Universitari di Alessandria dopo essere stato approvato dal Comitato Etico e di Ricerca Dipartimentale e dopo aver ottenuto il consenso informato da tutti i pazienti.

Saranno arruolati nello studio 50 pazienti, di età compresa tra 18 e 39 anni, stato fisico ASA I e II, sottoposti a chirurgia endoscopica del seno.

Criteri di esclusione:

• Pazienti con malattie cardiovascolari (ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia e malattia coronarica).
• Pazienti in beta-bloccanti.
• Pazienti con frequenza cardiaca di base <60 battiti al minuto.
• Pazienti con diabete mellito (DM).
• Insufficienza cerebrovascolare.
• Difetti della coagulazione.
• Storia di insufficienza renale o epatica.
• Ipersensibilità ai farmaci in studio.
• Pazienti con storia di asma bronchiale

I pazienti verranno assegnati in modo casuale mediante semplice randomizzazione utilizzando un programma per computer in due gruppi mediante tecnica a busta chiusa (con 25 pazienti in ciascun gruppo):

GRUPPO (P): riceverà propranololo orale (INDERAL® -propranololo cloridrato Ph. Euro. 10 mg prodotto da AstraZeneca Egypt su licenza di AstraZeneca UK), 10 mg una compressa alle 20:00 la sera prima del giorno dell'intervento e una compressa da 10 mg un'ora prima dell'induzione dell'anestesia.

GRUPPO (I): riceverà ivabradina orale (Procoralan® 5 mg prodotto dai laboratori Servier, Francia), 5 mg una compressa alle 20:00 la sera prima del giorno dell'intervento e una compressa da 5 mg un'ora prima dell'induzione di anestesia.

Lo screening preoperatorio di tutti i pazienti includerà:

1. Dati demografici (età, sesso).
2. Storia medica dettagliata.
3. Esame fisico completo.

4. Indagini di laboratorio di routine:

   • Quadro completo del sangue.
   • Tempo di sanguinamento e tempo di coagulazione.
   • Tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale attivata.
   • Enzimi epatici: alanina aminotransferasi (ALT) e aspartato aminotransferasi (AST).
   • Bilirubina sierica (totale e diretta).
   • Urea ematica e creatinina sierica.
   • Glicemia a digiuno.
5. Radiografia del torace.
6. Elettrocardiogramma standard a 12 derivazioni.

Anestesia:

• Tutti i pazienti riceveranno la stessa tecnica anestetica.

• La premedicazione sarà standardizzata per tutti i pazienti e consiste in diazepam orale 5 mg la notte prima dell'intervento.
• All'arrivo in sala operatoria, verrà citata la linea endovenosa e verrà infusa la soluzione ringer lattato 4-6 ml/kg/h.
• Prima dell'induzione dell'anestesia generale (GA), tutti i pazienti saranno monitorati con:
• Pressione sanguigna non invasiva (NIBP).
• Elettrocardiografo (ECG).
• Pulsossimetro (SpO2).
• Dopo l'induzione di GA, tutti i pazienti saranno monitorati con:
• Capnografia per CO2 di fine espirazione (ETCO2).
• Cannula per arteria radiale (G20) per il monitoraggio della pressione sanguigna intra-arteriosa dopo l'esecuzione del test di Allen.
• Lo stimolatore del nervo periferico (PNS) verrà applicato sul nervo ulnare per il blocco neuromuscolare.

Induzione e mantenimento dell'anestesia:

• L'anestesia sarà indotta con propofol 2 mg/kg iv, fentanil 1 μg/kg iv e cisatracurio besilato 0,15 mg/kg iv, quando la conta del TOF ha mostrato la scomparsa di T1 (0/4) sarà eseguita l'intubazione endotracheale con dimensioni appropriate e i polmoni saranno ventilato meccanicamente per mantenere l'ETCO2 30-35 mmHg.
• L'anestesia verrà mantenuta con isoflurano inspirato all'1,5% e dosi di cisatracurio besilato di 0,03 mg/kg/30 min verranno somministrate guidate con conteggio del TOF con l'obiettivo di mantenerlo come 1/4. Le vie aeree saranno protette da tamponi oro-faringei e i pazienti saranno posizionati supini con la testa alta di 30°. Desametasone 0,2 mg/kg e metoclopramide 10 mg lentamente ev saranno somministrati come profilassi dell'emesi.
• L'ipotensione deliberata sarà indotta fino al completamento delle principali procedure chirurgiche per ottenere una MAP entro l'intervallo target di 55-65 mm Hg (circa il 30% al di sotto della MAP abituale di un paziente), nitroglicerina (1 mg/ml) con un intervallo di dose 5-20 mcg/min verranno aggiunti se necessario.
• Tutti i pazienti saranno operati dalla stessa équipe chirurgica.
• Il sanguinamento nel campo chirurgico e la qualità della visibilità saranno valutati soggettivamente dal chirurgo che sarà accecato dal farmaco infuso utilizzando una scala a 6 punti adattata da Boezaart et al.(25):
• 0= nessun sanguinamento.
• 1= lieve sanguinamento quindi l'evacuazione del sangue non è necessaria.
• 2= ​​lieve sanguinamento quindi a volte il sangue deve essere evacuato.
• 3= basso sanguinamento quindi il sangue deve essere evacuato spesso e il campo operatorio è visibile per alcuni secondi dopo l'evacuazione.
• 4= sanguinamento medio quindi il sangue deve essere evacuato spesso e il campo operatorio è visibile solo subito dopo l'evacuazione.
• 5= sanguinamento elevato, quindi è necessaria un'evacuazione costante del sangue, a volte il sanguinamento supera l'evacuazione e l'intervento chirurgico è difficilmente possibile.

La prima valutazione sarà 30 minuti dopo l'inizio dell'intervento e poi ogni 30 minuti fino alla fine dell'intervento.

• Come metodo oggettivo, sarà misurato anche il volume di fluido aspirato dal campo operatorio durante l'intervento chirurgico.
• Quando la perdita di sangue supera i 300 ml, verranno somministrate soluzioni di amido idrossietilico al 6% (Voluven, Fresinius Kabi, Bad Homberg, Germania) con un rapporto 1:1 e, se l'ematocrito è <27%, verrà avviata una trasfusione.
• L'ipotensione (MAP<55 mm Hg) sarà trattata con efedrina 15 mg per via endovenosa.
• La bradicardia (HR˂ 50) sarà registrata e gestita con atropina 0.02mg/kg.
• Al termine dell'intervento chirurgico, l'isoflurano verrà interrotto, il pacco orofaringeo verrà rimosso e l'orofaringe verrà aspirato sotto visione diretta utilizzando il laringoscopio rigido. Il cisatracurio residuo verrà invertito con neostigmina 0,05 mg/kg iv e atropina 0,02 mg/kg iv quando il conteggio TOF è 2/4, la trachea verrà estubata una volta che i pazienti mostreranno l'apertura degli occhi e il movimento intenzionale e quindi i pazienti verranno trasferiti in PACU dove verranno monitorati BP, SpO2 ed ECG. L'integrazione di O2 verrà fornita tramite maschera facciale.

Misure:

I seguenti parametri saranno misurati e saranno analizzati statisticamente tra i due gruppi studiati:

1. Dati demografici (età e sesso).

2. Variabili emodinamiche:

   • Pressione arteriosa media (MABP) in mmHg mediante monitoraggio invasivo mediante monitor GE.
   • Frequenza cardiaca: (battiti/minuto) utilizzando il monitor GE.

   Punti temporali per le misurazioni dei parametri emodinamici:

   • Basale prima dell'induzione dell'anestesia.
   • Prima di iniziare l'infusione di NTG (basale)
   • 5 minuti dopo l'avvio di NTG
   • Ogni 30 minuti durante l'ipotensione deliberata fino al termine dell'infusione di NTG.
   • 5 minuti dopo la fine dell'ipotensione deliberata
   • Subito dopo l'estubazione in sala operatoria
   • 60 minuti dopo l'estubazione nella PACU

3. La quantità di nitroglicerina utilizzata:

   • Durata del DH (min(
   • Quantità di NTG durante il teleriscaldamento (μg/kg/min).

4. Perdita di sangue e necessità di trasfusioni di sangue:

   • Sanguinamento intraoperatorio (mL).
   • Trasfusione di sangue autologo intraoperatorio (unità di globuli rossi concentrati).
5. Produzione totale di urina (mL).

6. Indagini di laboratorio:

   • Glicemia casuale (RBS)
   • Livello sierico di lattato. Entrambi saranno misurati immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia e dopo l'interruzione dell'ipotensione deliberata (infusione di NTG).
7. Durata dell'intervento chirurgico (il tempo dall'inizio dell'intervento chirurgico fino alla sua fine) (min.).
8. Pazienti trattati con efedrina durante DH (n).
9. Eventi di bradicardia (frequenza).
10. Le complicazioni che richiedono un intervento come broncospasmo, laringospasmo o vomito saranno registrate e gestite.