Wirksamkeit von Ivabradin versus Propranolol-Prämedikation während einer hypotensiven Anästhesie in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie

Ziel der Arbeit Vergleich der Wirksamkeit einer oralen Prämedikation mit Ivabradin versus Propranolol vor einer hypotensiven Anästhesie mit Nitroglycerin während einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation zur Reduktion einer reflektorischen Tachykardie.

Nebenziel:

• Vergleichen Sie die Sicherheit und Häufigkeit von Nebenwirkungen zwischen beiden Medikamenten.
• Vergleichen Sie die Menge an verwendetem Nitroglycerin und den Blutverlust zwischen beiden Medikamenten während einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation.

Patienten und Methoden Diese Studie wird in der Abteilung für Anästhesie, HNO-Operationssaal, Universitätskrankenhäuser von Alexandria durchgeführt, nachdem sie von der Forschungs- und Ethikkommission der Abteilung genehmigt wurde und nachdem alle Patienten ihre Einwilligung nach Aufklärung eingeholt haben.

50 Patienten im Alter von 18 bis 39 Jahren, ASA-Körperstatus I und II, die sich einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation unterziehen, werden in die Studie aufgenommen.

Ausschlusskriterien:

• Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Bluthochdruck, kongestive Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit).
• Patienten mit Betablockern.
• Patienten mit einer Ausgangsherzfrequenz < 60 Schlägen pro Minute.
• Patienten mit Diabetes mellitus (DM).
• Zerebrovaskuläre Insuffizienz.
• Gerinnungsstörungen.
• Geschichte der Nieren- oder Leberinsuffizienz.
• Überempfindlichkeit gegen die Studienmedikamente.
• Patienten mit Asthma bronchiale in der Vorgeschichte

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip durch einfache Randomisierung unter Verwendung eines Computerprogramms in zwei Gruppen durch Closed-Envelope-Technik (mit 25 Patienten in jeder Gruppe) aufgeteilt:

GRUPPE (P): erhält orales Propranolol (INDERAL® -Propranololhydrochlorid Ph. EUR. 10 mg hergestellt von AstraZeneca Egypt unter Lizenz von AstraZeneca UK), 10 mg eine Tablette um 20:00 Uhr am Abend vor dem Tag der Operation und eine 10 mg Tablette eine Stunde vor der Narkoseeinleitung.

GRUPPE (I): erhält orales Ivabradin (Procoralan® 5 mg, hergestellt von Servier Laboratories, Frankreich), 5 mg eine Tablette um 20:00 Uhr am Abend vor dem Tag der Operation und eine 5 mg Tablette eine Stunde vor der Einleitung Anästhesie.

Das präoperative Screening aller Patienten umfasst:

1. Demografische Daten (Alter, Geschlecht).
2. Ausführliche Krankengeschichte.
3. Vollständige körperliche Untersuchung.

4. Routinelaboruntersuchungen:

   • Vollständiges Blutbild.
   • Blutungszeit und Gerinnungszeit.
   • Prothrombinzeit und aktivierte partielle Thromboplastinzeit.
   • Leberenzyme: Alanin-Aminotransferase (ALT) und Aspartat-Aminotransferase (AST).
   • Serumbilirubin (gesamt und direkt).
   • Blutharnstoff und Serumkreatinin.
   • Blutzucker nüchtern.
5. Brust Röntgen.
6. Standard-Elektrokardiogramm mit 12 Ableitungen.

Anästhesie:

• Alle Patienten erhalten die gleiche Anästhesietechnik.

• Die Prämedikation wird für alle Patienten standardisiert und besteht aus oralem Diazepam 5 mg in der Nacht vor der Operation.
• Bei der Ankunft im Operationssaal wird ein intravenöser Zugang angelegt und Ringer-Laktatlösung wird mit 4-6 ml/kg/h infundiert.
• Vor Einleitung der Vollnarkose (GA) werden alle Patienten überwacht mit:
• Nicht-invasiver Blutdruck (NIBP).
• Elektrokardiograph (EKG).
• Pulsoximeter (SpO2).
• Nach der Induktion von GA werden alle Patienten überwacht mit:
• Kapnographie für endtidales CO2 (ETCO2).
• Radialarterienkanüle (G20) zur intraarteriellen Blutdruckmessung nach Durchführung des Allen-Tests.
• Zur neuromuskulären Blockade wird ein peripherer Nervenstimulator (PNS) auf den N. ulnaris angewendet.

Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie:

• Die Anästhesie wird mit Propofol 2 mg/kg iv, Fentanyl 1 μg/kg iv und Cisatracuriumbesylat 0,15 mg/kg iv eingeleitet, wenn die TOF-Zählung das Verschwinden von T1 (0/4) zeigt, wird eine endotracheale Intubation mit angemessener Größe durchgeführt und Lungen werden sein mechanisch belüftet, um den ETCO2-Wert auf 30-35 mmHg zu halten.
• Die Anästhesie wird mit eingeatmetem Isofluran 1,5 % und Cisatracuriumbesilat-Aufstockungsdosen von 0,03 mg/kg/30 min aufrechterhalten, wobei die TOF-Zahl mit dem Ziel gegeben wird, sie bei 1/4 zu halten. Die Atemwege werden durch oro-pharyngeale Tamponade gesichert und die Patienten werden in Rückenlage mit 30° angehobenem Kopf gelagert. Zur Erbrechensprophylaxe werden Dexamethason 0,2 mg/kg und Metoclopramid 10 mg langsam iv verabreicht.
• Bis zum Abschluss der wichtigsten chirurgischen Eingriffe wird eine absichtliche Hypotonie induziert, um einen MAP innerhalb des Zielbereichs von 55–65 mm Hg (etwa 30 % unter dem üblichen MAP eines Patienten), Nitroglycerin (1 mg/ml) mit einem Dosisbereich von 5–20 zu erreichen mcg/min wird bei Bedarf hinzugefügt.
• Alle Patienten werden von demselben OP-Team operiert.
• Blutungen im Operationsfeld und die Qualität der Sichtbarkeit werden subjektiv durch den Chirurgen, der gegenüber dem infundierten Medikament verblindet wird, anhand einer von Boezaart et al. adaptierten 6-Punkte-Skala beurteilt (25):
• 0 = keine Blutung.
• 1 = leichte Blutung, daher keine Blutentleerung erforderlich.
• 2 = leichte Blutung, daher muss manchmal Blut abgelassen werden.
• 3 = geringe Blutung, daher muss das Blut oft evakuiert werden und das Operationsfeld ist einige Sekunden nach der Evakuierung sichtbar.
• 4 = durchschnittliche Blutung, daher muss das Blut oft evakuiert werden und das Operationsfeld ist erst unmittelbar nach der Evakuierung sichtbar.
• 5 = starke Blutung, daher ist eine konstante Blutentleerung erforderlich, manchmal übersteigt die Blutung die Evakuierung und eine Operation ist kaum möglich.

Die erste Beurteilung erfolgt 30 Minuten nach Beginn der Operation und dann alle 30 Minuten bis zum Ende der Operation.

• Als objektive Methode wird auch das während der Operation aus dem Operationsfeld abgesaugte Flüssigkeitsvolumen gemessen.
• Wenn der Blutverlust 300 ml übersteigt, werden 6 %ige Hydroxyethylstärkelösungen (Voluven, Fresinius Kabi, Bad Homberg, Deutschland) im Verhältnis 1:1 verabreicht, und wenn der Hämatokrit < 27 % ist, wird eine Transfusion eingeleitet .
• Hypotonie (MAP < 55 mm Hg) wird mit Ephedrin 15 mg intravenös behandelt.
• Bradykardie (HR˂ 50) wird aufgezeichnet und mit Atropin 0,02 mg/kg behandelt.
• Nach Beendigung der Operation wird Isofluran abgesetzt, die Oropharynxpackung entfernt und der Oropharynx unter direkter Sicht mit dem starren Laryngoskop abgesaugt. Das restliche Cisatracurium wird mit Neostigmin 0,05 mg/kg iv und Atropin 0,02 mg/kg iv aufgehoben, wenn die TOF-Zahl 2/4 beträgt, die Trachea wird extubiert, sobald die Patienten die Augen öffnen und zielgerichtete Bewegungen zeigen, und dann werden die Patienten auf die Aufwachstation verlegt wo BP, SpO2 und EKG überwacht werden. Die O2-Ergänzung erfolgt über eine Gesichtsmaske.

Messungen:

Die folgenden Parameter werden zwischen den beiden untersuchten Gruppen gemessen und statistisch analysiert:

1. Demografische Daten (Alter und Geschlecht).

2. Hämodynamische Variablen:

   • Mittlerer arterieller Blutdruck (MABP) in mmHg durch invasive Überwachung mit GE-Monitor.
   • Herzfrequenz: (Schläge / Minute) mit GE-Monitor.

   Zeitpunkte für hämodynamische Parametermessungen:

   • Baseline vor Narkoseeinleitung.
   • Vor Beginn der Infusion von NTG (Grundlinie)
   • 5 Minuten nach Beginn von NTG
   • Alle 30 Minuten während der absichtlichen Hypotonie bis zur Beendigung der NTG-Infusion.
   • 5 Minuten nach Ende der absichtlichen Hypotonie
   • Unmittelbar nach der Extubation im Operationssaal
   • 60 min nach Extubation im Aufwachraum

3. Die Menge an verwendetem Nitroglycerin:

   • Dauer von DH (min (
   • NTG-Mengen während DH (μg/kg/min).

4. Blutverlust und Notwendigkeit einer Bluttransfusion:

   • Intraoperative Blutung (ml).
   • Intraoperative Eigenbluttransfusion (Einheiten von verpackten Erythrozyten).
5. Gesamturinausscheidung (ml).

6. Laboruntersuchungen:

   • Zufälliger Blutzucker (RBS)
   • Serumlaktatspiegel. Beide werden unmittelbar nach Einleitung der Anästhesie und nach Beendigung der absichtlichen Hypotonie (NTG-Infusion) gemessen.
7. Operationsdauer (die Zeit vom Beginn des chirurgischen Eingriffs bis zu seinem Ende) (Min.).
8. Patienten verabreicht Ephedrin während DH (n).
9. Ereignisse von Bradykardie (Häufigkeit).
10. Komplikationen, die eine Intervention erfordern, wie Bronchospasmus, Laryngospasmus oder Erbrechen, werden aufgezeichnet und behandelt.