びまん性腹膜炎を伴うS状結腸の穿孔性憩室炎の治療のための損傷制御戦略

研究課題・研究目的

全身性腹膜炎を伴う S 状結腸の穿孔性憩室炎患者にダメージ コントロール戦略 (DCS) を適用すると、他の処置 (Hartmann' 処置、S 状結腸切除術) と同程度の安全性でストーマ率が低下すると考えられます。一次吻合、腹腔鏡下洗浄)。

定義

損傷制御戦略は、2 段階の手順で構成されます。

緊急手術：

病気の結腸部分の限定的切除による口腔および半盲閉鎖、腹部洗浄、一時的な真空アシストによる腹部閉鎖

セカンドルック手術（48～72時間後）：

での再探索

1. 明確な再建 (結腸直腸吻合 -/+ 回腸造瘻術 vs. 結腸人工肛門造設術)
2. 緊急手術の 72 時間後

基礎と科学的知識

現在、左結腸の急性憩室炎患者の大多数は保存的治療を受けています。 ただし、びまん性腹膜炎を伴う憩室穿孔は、緊急の外科的介入を必要とする、困難で生命を脅かす状況のままです。 疾患の頻度と重症度に関係なく、一般的に受け入れられている治療アルゴリズムはまだありません。 直腸断端の盲目的閉鎖を伴う S 状結腸切除術とエンド コロストミーの形成 (Hartmann 法)、および追加のループ回腸造瘻術を伴うまたは伴わない一次吻合を伴う S 状切除術は、代替処置です。 追加のアプローチとして、腹腔鏡下洗浄およびドレナージはまだ広く確立されていません。 したがって、この手法は、憩室疾患の治療に関する現在のドイツの S2K ガイドラインでは推奨されていません。 ダメージ コントロール ストラテジー (DCS) 内で、最初の介入中に、影響を受けた S 状結腸セグメントの限定的切除と口腔および半盲閉鎖が行われます。 腹部洗浄の後、腹腔の一時的な真空支援閉鎖が行われます。 24 ～ 72 時間後、計画されたセカンドルック開腹術の範囲内で、確実な再建手順に関する決定が下されます。 一般に、ループ回腸瘻を伴うまたは伴わない結腸直腸吻合が意図されている。 これが不可能な場合は、追加オプションとしてエンド コロストミーを利用できます。 明確な再建の種類に関する決定の主な基準は、患者の局所的および一般的な所見です。 インスブルック大学病院の最初のコホートの結果によると、2 回目の手術でほぼ 80% の患者で結腸直腸吻合を達成できます。 患者の約半数では、ループ回腸瘻が追加で作成されます。 DCS を使用すると、罹患率と死亡率は上記の競合する手順に匹敵します。 2016年の独自の調査でも同様の結果が示されています。 最初の入院後、患者の 47% が DCS の適用後にストーマ保持者であったのに対し、対照群の患者の 83% は、すべての「その他の」外科的処置 (ハルトマン手術、ループ回腸瘻を伴うまたは伴わない一次吻合術) を行いました。 ) が割り当てられました。 追跡調査の最後に、患者の 88% は DCS の使用後にストーマがなくなっていました。 死亡率は11%でした。 DCS に関する利用可能な特定の文献の系統的レビューはまだ進行中です。 この原稿は現在、World Journal of Gastroenterology で査読を受けています。 このプロセスの過程で、上記の結果を確認することができました。 5 つの研究グループから合計 8 つの出版物が特定されました (ステータス 11/2019)。 症例の 73% で、セカンドルック開腹術中に結腸直腸吻合を行うことができました。 患者の 15% はさらにループ回腸造瘻術を受けました。 人工肛門造設術 (二次的なハルトマン手術) が必要だったのは、患者のわずか 27% でした。 累積吻合漏れ率は 13%、手術罹患率は 31%、30 日死亡率は 9% でした。 退院時の気孔率が 45% であることを強調する必要があります。 したがって、最初の入院中に腸の連続性を回復できた患者の数は、びまん性腹膜炎を伴う穿孔性憩室炎の治療に関するほとんどの研究よりも、損傷管理戦略を使用した場合の方がかなり高かった. また、ストーマ率は