Die Schadensbegrenzungsstrategie für die Behandlung von perforierter Divertikulitis des Sigmas mit diffuser Peritonitis

Forschungsfrage/Ziel der Studie

Es wird davon ausgegangen, dass die Anwendung der Damage Control Strategy (DCS) bei Patienten mit perforierter Sigmadivertikulitis mit generalisierter Peritonitis zu einer Reduktion der Stomarate bei gleicher Sicherheit wie andere Verfahren (Hartmann-Verfahren, Sigmaresektion) führt mit primärer Anastomose, laparoskopischer Lavage).

Definitionen

Die Schadensbegrenzungsstrategie ist ein zweistufiges Verfahren.

Notoperation:

begrenzte Resektion des erkrankten Dickdarmabschnitts mit oralem und aboralem Blindverschluss, Bauchspülung, temporärem vakuumunterstütztem Bauchverschluss

Second-Look-Operation (48-72 Stunden später):

Wiedererkundung mit

1. definitive Rekonstruktion (kolorektale Anastomose -/+ ableitendes Ileostoma vs. Endkolostomie)
2. Lavage, vakuumunterstützter Bauchverschluss, dritter Blick 72 Stunden nach einer Notoperation

Grundlagen und wissenschaftliche Erkenntnisse

Die Mehrheit der Patienten mit akuter Divertikulitis des linken Dickdarms wird derzeit konservativ behandelt. Eine Divertikelperforation mit diffuser Peritonitis bleibt jedoch eine herausfordernde und lebensbedrohliche Situation, die einen chirurgischen Notfalleingriff erfordert. Unabhängig von der Häufigkeit und Schwere der Erkrankung gibt es noch keinen allgemein akzeptierten Behandlungsalgorithmus. Alternative Verfahren sind die Sigmaresektion mit Blindverschluss des Rektumstumpfes und Bildung einer endständigen Kolostomie (Hartmann-Verfahren) sowie die Sigmaresektion mit primärer Anastomose mit oder ohne zusätzlichem Loop-Ileostoma. Als zusätzlicher Ansatz ist die laparoskopische Lavage und Drainage noch nicht weit verbreitet. Dementsprechend wird die Technik in den aktuellen deutschen S2K-Leitlinien zur Behandlung der Divertikulose nicht empfohlen. Im Rahmen der Damage Control Strategy (DCS) erfolgt beim initialen Eingriff eine limitierte Resektion des betroffenen Sigmasegments mit oralem und aboralem Blindverschluss. Nach einer Bauchspülung erfolgt dann ein temporärer vakuumunterstützter Verschluss der Bauchhöhle. 24 bis 72 Stunden später erfolgt die Entscheidung über das definitive Rekonstruktionsverfahren im Rahmen der geplanten Second-Look-Laparotomie. In der Regel ist eine kolorektale Anastomose mit oder ohne Ileostomie vorgesehen. Ist dies nicht möglich, steht als zusätzliche Option die endständige Kolostomie zur Verfügung. Hauptkriterien für die Entscheidung über die Art der definitiven Rekonstruktion sind der lokale und allgemeine Befund des Patienten. Nach den Ergebnissen einer ersten Kohorte des Universitätsklinikums Innsbruck kann bei fast 80 % der Patienten innerhalb einer zweiten Operation eine kolorektale Anastomose erreicht werden. Bei etwa der Hälfte der Patienten wird zusätzlich ein Loop-Ileostoma angelegt. Morbidität und Mortalität sind bei DCS vergleichbar mit den oben genannten konkurrierenden Verfahren. Eine eigene Studie aus dem Jahr 2016 zeigt ähnliche Ergebnisse. Nach dem initialen Krankenhausaufenthalt waren 47 % der Patienten Stomaträger nach Anwendung von DCS, im Vergleich zu 83 % der Patienten aus der Kontrollgruppe, denen alle „anderen“ chirurgischen Eingriffe (Hartmann-Operation, primäre Anastomose mit oder ohne Schleifenileostoma ) wurden zugeordnet. Am Ende der Nachbeobachtung waren 88 % der Patienten nach Anwendung von DCS stomafrei. Die Sterblichkeitsrate lag bei 11 Prozent. Eine systematische Überprüfung der verfügbaren spezifischen Literatur zu DCS ist noch im Gange. Das Manuskript wird derzeit vom World Journal of Gastroenterology einem Peer-Review unterzogen. Dabei konnten die oben genannten Ergebnisse bestätigt werden. Insgesamt wurden acht Publikationen aus fünf Studiengruppen identifiziert (Stand 11/2019). In 73 % der Fälle konnte während der Second-Look-Laparotomie eine kolorektale Anastomose durchgeführt werden. 15 % der Patienten erhielten zusätzlich ein Loop-Ileostoma. Eine endständige Kolostomie (sekundärer Hartmann-Eingriff) war nur bei 27 % der Patienten erforderlich. Die kumulative Anastomoseninsuffizienzrate betrug 13 %, die chirurgische Morbidität 31 % und die 30-Tage-Mortalität 9 %. Hervorzuheben ist eine Stomarate von 45 % bei Entlassung. So war die Zahl der Patienten, bei denen die intestinale Kontinuität während des initialen Krankenhausaufenthaltes wiederhergestellt werden konnte, bei Anwendung der Damage-Control-Strategie deutlich höher als in den meisten Studien zur Behandlung der perforierten Divertikulitis mit diffuser Peritonitis. Hinzu kommt eine Stomarate von