La strategia di controllo del danno per il trattamento della diverticolite perforata del colon sigmoideo con peritonite diffusa

Domanda di ricerca/obiettivo dello studio

Si presume che l'applicazione della Strategia di Controllo del Danno (DCS) in pazienti con diverticolite perforata del colon sigmoideo con peritonite generalizzata porti ad una riduzione del tasso di stomia con lo stesso grado di sicurezza di altre procedure (procedura di Hartmann, resezione del sigma con anastomosi primaria, lavaggio laparoscopico).

Definizioni

La strategia di controllo dei danni costituisce una procedura in due fasi.

Chirurgia d'urgenza:

resezione limitata del segmento del colon malato con chiusura cieca orale e aborale, lavaggio addominale, chiusura addominale temporanea sottovuoto

Intervento chirurgico di secondo sguardo (48-72 ore dopo):

Riesplorazione con

1. ricostruzione definitiva (anastomosi colorettale -/+ ileostomia deviante vs. colostomia terminale)
2. lavaggio, chiusura addominale sottovuoto, terzo sguardo 72 ore dopo l'intervento d'urgenza

Basi e conoscenze scientifiche

La maggior parte dei pazienti con diverticolite acuta del colon sinistro è attualmente trattata in modo conservativo. Tuttavia, la perforazione diverticolare con peritonite diffusa rimane una situazione difficile e pericolosa per la vita che richiede un intervento chirurgico di emergenza. Indipendentemente dalla frequenza e dalla gravità della malattia, non esiste ancora un algoritmo di trattamento generalmente accettato. La resezione del sigma con chiusura cieca del moncone rettale e la formazione di una colostomia terminale (procedura di Hartmann) così come la resezione del sigma con anastomosi primaria con o senza ileostomia ad ansa aggiuntiva sono procedure alternative. Come approccio aggiuntivo, il lavaggio e il drenaggio laparoscopici non sono ancora stati ampiamente stabiliti. Di conseguenza, la tecnica non è raccomandata nelle attuali linee guida S2K tedesche per il trattamento della malattia diverticolare. Nell'ambito della strategia di controllo del danno (DCS), durante l'intervento iniziale viene eseguita una resezione limitata del segmento sigmoideo interessato con chiusura cieca orale e aborale. Dopo il lavaggio addominale, viene quindi eseguita una chiusura temporanea assistita da vuoto della cavità addominale. Tra le 24 e le 72 ore dopo, la decisione sulla procedura di ricostruzione definitiva viene presa nell'ambito della prevista laparotomia di secondo sguardo. Generalmente si intende un'anastomosi colorettale con o senza ileostomia ad ansa. Se questo non è possibile, la colostomia terminale è disponibile come opzione aggiuntiva. Criteri principali per la decisione sul tipo di ricostruzione definitiva sono i risultati locali e generali del paziente. Secondo i risultati di una prima coorte dell'ospedale universitario di Innsbruck, un'anastomosi colorettale può essere raggiunta in quasi l'80% dei pazienti entro la seconda operazione. In circa la metà dei pazienti viene inoltre creata un'ileostomia ad anello. Utilizzando la MDD, la morbilità e la mortalità sono paragonabili alle procedure concorrenti sopra menzionate. Un proprio studio del 2016 mostra risultati simili. Dopo l'iniziale degenza ospedaliera, il 47% dei pazienti era portatore di stomia dopo l'applicazione della MDD, rispetto all'83% dei pazienti del gruppo di controllo a cui sono state sottoposte tutte le "altre" procedure chirurgiche (operazione di Hartmann, anastomosi primaria con o senza ileostoma ad ansa ) sono stati assegnati. Alla fine del follow-up, l'88% dei pazienti era senza stomia dopo l'uso di MDD. Il tasso di mortalità era dell'11%. È ancora in corso una revisione sistematica della letteratura specifica disponibile sulla MDD. Il manoscritto è attualmente in fase di revisione tra pari presso il World Journal of Gastroenterology. Nel corso di questo processo i risultati sopra menzionati potrebbero essere confermati. Sono state identificate in totale otto pubblicazioni di cinque gruppi di studio (stato 11/2019). Nel 73% dei casi è stato possibile eseguire un'anastomosi colorettale durante la laparotomia di secondo sguardo. Il 15% dei pazienti ha inoltre ricevuto un'ileostomia ad ansa. La fine della colostomia (procedura di Hartmann secondaria) è stata necessaria solo nel 27% dei pazienti. Il tasso cumulativo di perdite anastomotiche è stato del 13%, la morbilità chirurgica del 31% e la mortalità a 30 giorni del 9%. Va sottolineato un tasso di stomia del 45% alla dimissione. Pertanto, il numero di pazienti in cui la continuità intestinale poteva essere ripristinata durante la degenza ospedaliera iniziale era considerevolmente più alto quando si utilizzava la strategia di controllo del danno rispetto alla maggior parte degli studi sul trattamento della diverticolite perforata con peritonite diffusa. Inoltre, un tasso di stomia di