Vaurioiden hallintastrategia sigmoidikoolonin perforoidun divertikuliitin ja diffuusi peritoniitin hoitoon

Tutkimuskysymys/tutkimuksen tavoite

Oletuksena on, että Damage Control Strategy (DCS) -strategian soveltaminen potilailla, joilla on sigmoidikoolonin rei'itetty divertikuliitti ja yleistynyt vatsakalvotulehdus, johtaa avannemäärän vähenemiseen samalla turvallisuustasolla kuin muut toimenpiteet (Hartmannin toimenpide, sigmoidiresektio). primaarisella anastomoosilla, laparoskooppisella huuhtelulla).

Määritelmät

Vahinkohallintastrategia on kaksivaiheinen menettely.

Hätäleikkaus:

rajoitettu sairaan paksusuolen segmentin resektio suun ja aboraalisen sokeasulkemisella, vatsan huuhtelulla, väliaikainen tyhjiöavusteinen vatsan sulkeminen

Toisen katseen leikkaus (48-72 tuntia myöhemmin):

Uudelleentutkimus kanssa

1. selvä rekonstruktio (kolorektaalinen anastomoosi -/+ suuntaava ileostomia vs. päätekolostomia)
2. huuhtelu, tyhjiöavusteinen vatsan sulkeminen, kolmas katse 72 tuntia hätäleikkauksen jälkeen

Perusteet ja tieteellinen tieto

Suurin osa potilaista, joilla on akuutti vasemman paksusuolen divertikuliitti, hoidetaan tällä hetkellä konservatiivisesti. Divertikulaarinen perforaatio diffuusi peritoniitilla on kuitenkin edelleen haastava ja hengenvaarallinen tilanne, joka vaatii kiireellistä leikkausta. Sairauden yleisyydestä ja vakavuudesta huolimatta ei ole vielä yleisesti hyväksyttyä hoitoalgoritmia. Vaihtoehtoisia toimenpiteitä ovat sigmoidiresektio peräsuolen kannan sokealla sulkemisella ja päätekolostoman muodostuksella (Hartmannin toimenpide) sekä sigmoidiresektio primaarisella anastomoosilla joko lisäsilmukan ileostomialla tai ilman sitä. Lisälähestymistavana laparoskooppista huuhtelua ja vedenpoistoa ei ole vielä vakiinnutettu laajasti. Näin ollen tekniikkaa ei suositella nykyisissä Saksan S2K-ohjeissa divertikulaarisen sairauden hoitoon. Damage Control Strategy (DCS) -segmentin rajoitettu resektio vahingoittuneen sigmoidisen segmentin resektioon suun ja aboraalisen sokean sulkemisella suoritetaan ensimmäisen toimenpiteen aikana. Vatsahuuhtelun jälkeen vatsaontelo suljetaan väliaikainen tyhjiöavusteinen sulkeminen. 24-72 tuntia myöhemmin päätös lopullisesta rekonstruktiotoimenpiteestä tehdään suunnitellun toisen lookin laparotomian puitteissa. Yleensä kolorektaalinen anastomoosi silmukkaileostomialla tai ilman sitä on tarkoitettu. Jos tämä ei ole mahdollista, loppukolostomia on saatavana lisävaihtoehtona. Tärkeimmät kriteerit lopullisen rekonstruktion tyypistä päätettäessä ovat potilaan paikalliset ja yleiset löydökset. Innsbruckin yliopistollisen sairaalan ensimmäisen kohortin tulosten mukaan kolorektaalinen anastomoosi voidaan saavuttaa lähes 80 prosentilla potilaista toisen leikkauksen aikana. Noin puolella potilaista luodaan lisäksi silmukkaileostomia. DCS:tä käytettäessä sairastuvuus ja kuolleisuus ovat verrattavissa edellä mainittuihin kilpaileviin menetelmiin. Oma tutkimus vuodelta 2016 osoittaa samanlaisia ​​tuloksia. Ensimmäisen sairaalahoidon jälkeen 47 %:lla potilaista oli avannekantajia DCS:n käytön jälkeen verrattuna 83 %:iin vertailuryhmän potilaista, joille tehtiin kaikki "muut" kirurgiset toimenpiteet (Hartmann-leikkaus, primaarinen anastomoosi silmukan ileostoomalla tai ilman sitä). ) määrättiin. Seurannan lopussa 88 %:lla potilaista ei ollut avannetta DCS:n käytön jälkeen. Kuolleisuus oli 11 prosenttia. Käytettävissä olevan DCS-kirjallisuuden systemaattinen tarkastelu on vielä käynnissä. Käsikirjoitus on parhaillaan vertaisarvioinnissa World Journal of Gastroenterology -lehdessä. Tämän prosessin aikana edellä mainitut tulokset voidaan vahvistaa. Viidestä tutkimusryhmästä tunnistettiin yhteensä kahdeksan julkaisua (tila 11/2019). 73 %:ssa tapauksista kolorektaalinen anastomoosi voitiin tehdä toisen lookin laparotomian aikana. 15 %:lle potilaista tehtiin lisäksi silmukkaileostomia. Kolostomia (toissijainen Hartmannin toimenpide) oli tarpeen vain 27 %:lla potilaista. Kumulatiivinen anastomoottinen vuotoaste oli 13 %, leikkaussairaus 31 % ja 30 päivän kuolleisuus 9 %. On korostettava 45 %:n avanneosuutta kotiutuksen yhteydessä. Siten niiden potilaiden määrä, joilla suolen jatkuvuus pystyttiin palauttamaan ensimmäisen sairaalahoidon aikana, oli vaurioiden hallintastrategiaa käytettäessä huomattavasti suurempi kuin useimmissa tutkimuksissa, jotka koskivat rei'itettyä divertikuliittia ja diffuusia vatsakalvotulehdusta. Lisäksi avanteen määrä