De strategie voor schadebeheersing voor de behandeling van geperforeerde diverticulitis van de sigmoïde colon met diffuse peritonitis

Onderzoeksvraag/doel van het onderzoek

Aangenomen wordt dat toepassing van de Damage Control Strategy (DCZ) bij patiënten met geperforeerde diverticulitis van het sigmoïd colon met gegeneraliseerde peritonitis leidt tot een vermindering van het stomapercentage met dezelfde mate van veiligheid als andere ingrepen (Hartmann-procedure, sigmoïdresectie met primaire anastomose, laparoscopische lavage).

Definities

De strategie voor schadebeperking bestaat uit een procedure in twee fasen.

Noodgeval operatie:

beperkte resectie van het zieke colonsegment met orale en aborale blinde sluiting, abdominale lavage, tijdelijke vacuümgeassisteerde abdominale sluiting

Second look-operatie (48-72 uur later):

Herontdekking met

1. definitieve reconstructie (colorectale anastomose -/+ diverterende ileostoma vs. eindcolostomie)
2. lavage, vacuüm geassisteerde buiksluiting, derde blik 72 uur na een spoedoperatie

Basis en wetenschappelijke kennis

De meerderheid van de patiënten met acute diverticulitis van het linker colon wordt momenteel conservatief behandeld. Diverticulaire perforatie met diffuse peritonitis blijft echter een uitdagende en levensbedreigende situatie die een chirurgische ingreep vereist. Ongeacht de frequentie en ernst van de ziekte, is er nog geen algemeen aanvaard behandelingsalgoritme. Alternatieve procedures zijn sigmoïdresectie met blinde sluiting van de rectumstomp en vorming van een eindcolostomie (procedure van Hartmann) en sigmoïdresectie met primaire anastomose met of zonder lus-ileostoma. Als aanvullende benadering is laparoscopische lavage en drainage nog niet algemeen ingeburgerd. Dienovereenkomstig wordt de techniek niet aanbevolen in de huidige Duitse S2K-richtlijnen voor de behandeling van diverticulaire aandoeningen. Binnen Damage Control Strategy (DCS) wordt tijdens de initiële interventie een beperkte resectie van het aangetaste sigmoïdsegment met orale en aborale blinde sluiting uitgevoerd. Na een buikspoeling wordt een tijdelijke vacuümondersteunde afsluiting van de buikholte uitgevoerd. 24 tot 72 uur later wordt de beslissing over de definitieve reconstructieprocedure genomen in het kader van de geplande second-look laparotomie. Over het algemeen wordt een colorectale anastomose met of zonder lus-ileostoma beoogd. Als dit niet mogelijk is, is een eindcolostomie als extra optie beschikbaar. De belangrijkste criteria voor de beslissing over het type definitieve reconstructie zijn de lokale en algemene bevindingen van de patiënt. Volgens de resultaten van een eerste cohort van het Universitair Ziekenhuis Innsbruck kan bij bijna 80% van de patiënten een colorectale anastomose worden bereikt binnen de tweede operatie. Bij ongeveer de helft van de patiënten wordt bovendien een loop-ileostoma aangelegd. Bij gebruik van DCZ zijn morbiditeit en mortaliteit vergelijkbaar met de bovengenoemde concurrerende procedures. Een eigen onderzoek uit 2016 laat vergelijkbare resultaten zien. Na het eerste ziekenhuisverblijf was 47% van de patiënten stomadrager na toepassing van DCZ, vergeleken met 83% van de patiënten uit de controlegroep waarbij alle "andere" chirurgische ingrepen (Hartmann-operatie, Primaire anastomose met of zonder lus-ileostoma ) werden toegewezen. Aan het einde van de follow-up was 88% van de patiënten stomavrij na gebruik van DCZ. Het sterftecijfer was 11 procent. Er wordt nog gewerkt aan een systematische review van de beschikbare specifieke literatuur over DCZ. Het manuscript wordt momenteel door vakgenoten beoordeeld in het World Journal of Gastroenterology. In de loop van dit proces konden de bovengenoemde resultaten worden bevestigd. In totaal werden acht publicaties van vijf onderzoeksgroepen geïdentificeerd (status 11/2019). In 73% van de gevallen kon tijdens de second-look laparotomie een colorectale anastomose worden uitgevoerd. 15% van de patiënten kreeg bovendien een loop-ileostoma. Eindcolostomie (secundaire Hartmann-procedure) was bij slechts 27% van de patiënten nodig. Het cumulatieve anastomoselekpercentage was 13%, de chirurgische morbiditeit 31% en de mortaliteit na 30 dagen was 9%. Een stomapercentage van 45% bij ontslag moet worden benadrukt. Het aantal patiënten bij wie de darmcontinuïteit kon worden hersteld tijdens het eerste ziekenhuisverblijf was dus aanzienlijk hoger bij gebruik van de strategie voor schadebeheersing dan in de meeste onderzoeken naar de behandeling van geperforeerde diverticulitis met diffuse peritonitis. Daarnaast een stomapercentage van