Strategia kontroli uszkodzeń w leczeniu perforowanego zapalenia uchyłków esicy z rozlanym zapaleniem otrzewnej

Pytanie badawcze/cel badania

Przyjmuje się, że zastosowanie Strategii Kontroli Uszkodzeń (DCS) u pacjentów z przedziurawionym zapaleniem uchyłków esicy z uogólnionym zapaleniem otrzewnej prowadzi do zmniejszenia częstości stomii przy takim samym stopniu bezpieczeństwa jak inne procedury (procedura Hartmanna, resekcja esicy) z pierwotnym zespoleniem, płukanie laparoskopowe).

Definicje

Strategia kontroli szkód to procedura dwuetapowa.

Chirurgia awaryjna:

ograniczona resekcja chorego odcinka okrężnicy z ślepym zamknięciem jamy ustnej i aboralnej, płukanie jamy brzusznej, czasowe zamknięcie jamy brzusznej wspomagane próżnią

Operacja drugiego spojrzenia (48-72 godziny później):

Ponowna eksploracja z

1. ostateczna rekonstrukcja (zespolenie jelita grubego -/+ ileostomia odchylająca vs. kolostomia końcowa)
2. płukanie, zamknięcie jamy brzusznej wspomagane próżnią, trzecie spojrzenie 72 godziny po pilnej operacji

Wiedza podstawowa i naukowa

Większość pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków jelita grubego jest obecnie leczona zachowawczo. Jednak perforacja uchyłka z rozlanym zapaleniem otrzewnej pozostaje sytuacją trudną i zagrażającą życiu, wymagającą pilnej interwencji chirurgicznej. Niezależnie od częstości i nasilenia choroby nie ma jeszcze ogólnie przyjętego algorytmu leczenia. Alternatywą jest resekcja esicy ze ślepym zamknięciem kikuta odbytnicy i utworzeniem kolostomii końcowej (zabieg Hartmanna) oraz resekcja esicy z pierwotnym zespoleniem z dodatkową ileostomią pętlową lub bez. Jako dodatkowe podejście, laparoskopowe płukanie i drenaż nie zostały jeszcze szeroko rozpowszechnione. W związku z tym technika ta nie jest zalecana w aktualnych niemieckich wytycznych S2K dotyczących leczenia choroby uchyłkowej. W ramach Strategii Kontroli Uszkodzeń (DCS) podczas wstępnej interwencji przeprowadza się ograniczoną resekcję dotkniętego chorobą segmentu esicy z ślepym zamknięciem jamy ustnej i aboralnej. Po płukaniu jamy brzusznej wykonuje się wówczas czasowe zamknięcie jamy brzusznej wspomagane próżnią. Po 24 do 72 godzinach zapada decyzja o ostatecznym zabiegu rekonstrukcji w ramach planowanej laparotomii powtórnej. Ogólnie rzecz biorąc, zamierzone jest zespolenie jelita grubego z ileostomią pętlową lub bez. Jeśli nie jest to możliwe, dostępna jest kolostomia końcowa jako opcja dodatkowa. Podstawowymi kryteriami decyzji o rodzaju ostatecznej rekonstrukcji są miejscowe i ogólne ustalenia pacjenta. Według wyników pierwszej kohorty ze Szpitala Uniwersyteckiego w Innsbrucku zespolenie jelita grubego można uzyskać u prawie 80% pacjentów podczas drugiej operacji. U około połowy pacjentów wykonuje się dodatkowo ileostomię pętlową. Przy użyciu DCS zachorowalność i śmiertelność są porównywalne z wyżej wymienionymi konkurencyjnymi procedurami. Podobne wyniki daje badanie własne z 2016 roku. Po początkowym pobycie w szpitalu 47% pacjentów było nosicielami stomii po zastosowaniu DCS, w porównaniu do 83% pacjentów z grupy kontrolnej, u których wszystkie „pozostałe” zabiegi chirurgiczne (operacja Hartmanna, pierwotne zespolenie z ileostomią pętlową lub bez) ) został przydzielony. Pod koniec okresu obserwacji 88% pacjentów nie miało przetoki po zastosowaniu DCS. Śmiertelność wynosiła 11 procent. Systematyczny przegląd dostępnej specjalistycznej literatury na temat DCS jest jeszcze w toku. Manuskrypt jest obecnie poddawany recenzji przez World Journal of Gastroenterology. W toku tego procesu udało się potwierdzić powyższe wyniki. Łącznie zidentyfikowano osiem publikacji z pięciu grup badawczych (stan 11/2019). W 73% przypadków zespolenie jelita grubego można było wykonać podczas laparotomii drugiego spojrzenia. 15% pacjentów otrzymało dodatkowo ileostomię pętlową. Kolostomia końcowa (wtórna procedura Hartmanna) była konieczna tylko u 27% pacjentów. Skumulowany wskaźnik nieszczelności zespoleń wyniósł 13%, chorobowość chirurgiczna 31%, a śmiertelność 30-dniowa wyniosła 9%. Należy podkreślić odsetek stomii wynoszący 45% przy wypisie. Tak więc liczba pacjentów, u których udało się przywrócić ciągłość jelit podczas początkowego pobytu w szpitalu, była znacznie większa przy zastosowaniu strategii kontroli uszkodzeń niż w większości badań dotyczących leczenia perforowanego zapalenia uchyłków z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Ponadto wskaźnik stomii