Skadeskontrolstrategien til behandling af perforeret divertikulitis i sigmoid colon med diffus peritonitis

Forskningsspørgsmål/formål med undersøgelsen

Det antages, at anvendelsen af ​​Damage Control Strategy (DCS) hos patienter med perforeret diverticulitis i sigmoid colon med generaliseret peritonitis fører til en reduktion af stomifrekvensen med samme grad af sikkerhed som andre procedurer (Hartmanns procedure, sigmoid resektion). med primær anastomose, laparoskopisk skylning).

Definitioner

Skadeskontrolstrategien udgør en totrinsprocedure.

Akut operation:

begrænset resektion af det syge tyktarmssegment med oral og aboral blind lukning, abdominal lavage, midlertidig vakuumassisteret abdominal lukning

Second look operation (48-72 timer senere):

Genudforskning med

1. definitiv rekonstruktion (Colorectal anastomosis -/+ diverting ileostomi vs. end colostomi)
2. skylning, vakuumassisteret abdominal lukning, tredje kig 72 timer efter akut operation

Grundlag og videnskabelig viden

Størstedelen af ​​patienter med akut divertikulitis i venstre kolon behandles i øjeblikket konservativt. Imidlertid forbliver divertikulær perforation med diffus peritonitis en udfordrende og livstruende situation, der kræver akut kirurgisk indgreb. Uanset hyppigheden og sværhedsgraden af ​​sygdommen er der endnu ingen almindeligt accepteret behandlingsalgoritme. Sigmoid resektion med blind lukning af rektalstumpen og dannelse af en endekolostomi (Hartmanns procedure) samt sigmoid resektion med primær anastomose med eller uden yderligere loop-ileostomi er alternative procedurer. Som en yderligere tilgang er laparoskopisk skylning og dræning endnu ikke blevet etableret bredt. Teknikken anbefales derfor ikke i de nuværende tyske S2K-retningslinjer for behandling af divertikulær sygdom. Inden for Damage Control Strategy (DCS) udføres en begrænset resektion af det berørte sigmoideumsegment med oral og aboral blind lukning under den indledende intervention. Efter abdominal lavage udføres derefter en midlertidig vakuum-assisteret lukning af bughulen. 24 til 72 timer senere træffes beslutningen om den konkrete rekonstruktionsprocedure inden for rammerne af den planlagte second-look laparotomi. Generelt er en kolorektal anastomose med eller uden loop-ileostomi tilsigtet. Hvis dette ikke er muligt, er slutkolostomi tilgængelig som ekstra mulighed. De vigtigste kriterier for beslutningen om typen af ​​sikker rekonstruktion er de lokale og generelle fund af patienten. Ifølge resultaterne af en første kohorte fra Innsbruck Universitetshospital kan en kolorektal anastomose opnås hos næsten 80 % af patienterne inden for anden operation. Hos omkring halvdelen af ​​patienterne skabes desuden en loop-ileostomi. Ved brug af DCS er sygelighed og dødelighed sammenlignelige med de ovennævnte konkurrerende procedurer. En egen undersøgelse fra 2016 viser lignende resultater. Efter det indledende hospitalsophold var 47 % af patienterne stomibærere efter påføring af DCS, sammenlignet med 83 % af patienterne fra kontrolgruppen, hvortil alle "andre" kirurgiske indgreb (Hartmann-operation, Primær anastomose med eller uden loop-ileostoma) ) blev tildelt. Ved afslutningen af ​​opfølgningen var 88 % af patienterne stomifri efter brug af DCS. Dødeligheden var 11 procent. En systematisk gennemgang af den tilgængelige specifikke litteratur om DCS er endnu i gang. Manuskriptet er i øjeblikket under peer review hos World Journal of Gastroenterology. I løbet af denne proces kunne de ovennævnte resultater bekræftes. I alt otte publikationer fra fem undersøgelsesgrupper blev identificeret (status 11/2019). I 73 % af tilfældene kunne en kolorektal anastomose udføres under second-look laparotomi. 15 % af patienterne fik desuden en loop-ileostomi. Slutkolostomi (sekundær Hartmanns procedure) var nødvendig hos kun 27 % af patienterne. Den kumulative anastomotiske lækagerate var 13 %, kirurgisk morbiditet 31 % og 30-dages mortalitet var 9 %. En stomifrekvens på 45 % ved udskrivelsen skal fremhæves. Antallet af patienter, hvor intestinal kontinuitet kunne genoprettes under det indledende hospitalsophold, var således betydeligt højere ved brug af skadeskontrolstrategien end i de fleste undersøgelser af behandling af perforeret diverticulitis med diffus peritonitis. Hertil kommer en stomifrekvens på