Стратегия Damage Control при лечении перфоративного дивертикулита сигмовидной кишки с диффузным перитонитом

Исследовательский вопрос/цель исследования

Предполагается, что применение Стратегии контроля повреждений (DCS) у больных с перфоративным дивертикулитом сигмовидной кишки с генерализованным перитонитом приводит к уменьшению частоты стомоза с той же степенью безопасности, что и другие процедуры (операция Гартмана, резекция сигмовидной с первичным анастомозом, лапароскопическим лаважем).

Определения

Стратегия контроля ущерба представляет собой двухэтапную процедуру.

Экстренная хирургия:

ограниченная резекция пораженного сегмента толстой кишки с оральным и аборальным слепым закрытием, лаваж брюшной полости, временное вакуумное закрытие брюшной полости

Хирургия второго взгляда (через 48-72 часа):

Повторное исследование с

1. определенная реконструкция (колоректальный анастомоз -/+ отводящая илеостома по сравнению с концевой колостомой)
2. лаваж, вакуумное закрытие брюшной полости, третий осмотр через 72 часа после экстренной операции

Основа и научные знания

Большинство больных острым дивертикулитом левой толстой кишки в настоящее время лечат консервативно. Однако перфорация дивертикула с разлитым перитонитом остается сложной и опасной для жизни ситуацией, требующей экстренного хирургического вмешательства. Независимо от частоты и тяжести заболевания общепринятого алгоритма лечения пока нет. Альтернативными методами являются резекция сигмовидной кишки со слепым закрытием культи прямой кишки и формированием концевой колостомы (процедура Гартмана), а также резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом с дополнительной петлевой илеостомой или без нее. В качестве дополнительных подходов лапароскопический лаваж и дренирование еще не получили широкого распространения. Соответственно, этот метод не рекомендуется в текущих немецких рекомендациях S2K по лечению дивертикулярной болезни. В рамках стратегии контроля повреждений (DCS) во время начального вмешательства выполняется ограниченная резекция пораженного сегмента сигмовидной кишки с оральным и аборальным слепым закрытием. После абдоминального лаважа выполняется временное закрытие брюшной полости с помощью вакуума. Через 24-72 часа принимается решение о том, какой именно метод реконструкции в рамках плановой повторной лапаротомии. Как правило, предполагается наложение колоректального анастомоза с петлевой илеостомой или без нее. Если это невозможно, в качестве дополнительной опции доступна концевая колостомия. Основными критериями для решения о типе определенной реконструкции являются местные и общие данные пациента. По результатам первой когорты из Университетской клиники Инсбрука колоректальный анастомоз может быть наложен почти у 80% пациентов во время повторной операции. Примерно у половины больных дополнительно создают петлевую илеостому. При использовании DCS заболеваемость и смертность сопоставимы с вышеупомянутыми конкурирующими процедурами. Собственное исследование 2016 года показывает аналогичные результаты. После первоначального пребывания в стационаре 47% пациентов были носителями стомы после наложения DCS, по сравнению с 83% пациентов из контрольной группы, которым все «другие» хирургические вмешательства (операция Гартмана, первичный анастомоз с петлевой илеостомой или без нее) ) были назначены. В конце наблюдения у 88% пациентов стома была свободна после использования DCS. Смертность составила 11 процентов. Систематический обзор доступной специальной литературы по ДКБ еще не завершен. Рукопись в настоящее время проходит рецензирование в World Journal of Gastroenterology. В ходе этого процесса вышеуказанные результаты могли быть подтверждены. Всего было выявлено восемь публикаций из пяти исследовательских групп (статус 11/2019). В 73% случаев колоректальный анастомоз удалось наложить при повторной лапаротомии. 15% пациентов дополнительно наложили петлевую илеостому. Концевая колостомия (вторичная процедура Гартмана) потребовалась только у 27% пациентов. Кумулятивная частота несостоятельности анастомоза составила 13 %, хирургическая заболеваемость — 31 %, а 30-дневная смертность — 9 %. Следует подчеркнуть, что при выписке устьица составляет 45%. Таким образом, количество пациентов, у которых удалось восстановить непрерывность кишечника во время первоначального пребывания в стационаре, было значительно выше при использовании стратегии контроля повреждений, чем в большинстве исследований по лечению перфоративного дивертикулита с разлитым перитонитом. Кроме того, частота стомы