La stratégie de contrôle des dommages pour le traitement de la diverticulite perforée du côlon sigmoïde avec péritonite diffuse

Question de recherche/objectif de l'étude

Il est supposé que l'application de la stratégie de contrôle des dommages (DCS) chez les patients atteints de diverticulite perforée du côlon sigmoïde avec péritonite généralisée conduit à une réduction du taux de stomie avec le même degré de sécurité que les autres procédures (procédure de Hartmann, résection sigmoïde avec anastomose primaire, lavage laparoscopique).

Définitions

La stratégie de maîtrise des avaries constitue une procédure en deux temps.

Chirurgie d'urgence :

résection limitée du segment colique malade avec fermeture orale et aborale à l'aveugle, lavage abdominal, fermeture abdominale temporaire assistée par aspiration

Chirurgie de second regard (48-72 heures plus tard) :

Réexploration avec

1. reconstruction définitive (Anastomose colorectale -/+ iléostomie déviante vs colostomie terminale)
2. lavage, fermeture abdominale assistée par aspiration, troisième regard 72 heures après la chirurgie d'urgence

Base et connaissances scientifiques

La majorité des patients atteints de diverticulite aiguë du côlon gauche sont actuellement traités de manière conservatrice. Cependant, la perforation diverticulaire avec péritonite diffuse reste une situation difficile et potentiellement mortelle nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence. Indépendamment de la fréquence et de la gravité de la maladie, il n'existe pas encore d'algorithme de traitement généralement accepté. La résection sigmoïde avec fermeture à l'aveugle du moignon rectal et formation d'une colostomie terminale (procédure de Hartmann) ainsi que la résection sigmoïde avec anastomose primaire avec ou sans iléostomie supplémentaire à l'anse sont des procédures alternatives. En tant qu'approche supplémentaire, le lavage et le drainage laparoscopiques n'ont pas encore été largement établis. En conséquence, la technique n'est pas recommandée dans les directives allemandes S2K actuelles pour le traitement de la maladie diverticulaire. Dans le cadre de la stratégie de contrôle des dommages (DCS), une résection limitée du segment sigmoïde affecté avec fermeture aveugle orale et aborale est effectuée lors de l'intervention initiale. Après un lavage abdominal, une fermeture temporaire assistée par le vide de la cavité abdominale est alors réalisée. 24 à 72 heures plus tard, la décision sur le geste définitif de reconstruction est prise dans le cadre de la laparotomie de contrôle prévue. Généralement, une anastomose colorectale avec ou sans iléostomie de l'anse est envisagée. Si cela n'est pas possible, une colostomie terminale est disponible comme option supplémentaire. Les critères principaux pour la décision sur le type de reconstruction définitive sont les résultats locaux et généraux du patient. D'après les résultats d'une première cohorte de l'hôpital universitaire d'Innsbruck, une anastomose colorectale peut être réalisée chez près de 80 % des patients en seconde intervention. Chez environ la moitié des patients, une iléostomie en boucle est en outre créée. En utilisant DCS, la morbidité et la mortalité sont comparables aux procédures concurrentes mentionnées ci-dessus. Une propre étude de 2016 montre des résultats similaires. Après le séjour initial à l'hôpital, 47 % des patients étaient porteurs de stomie après l'application du DCS, contre 83 % des patients du groupe témoin auquel toutes les « autres » procédures chirurgicales (opération de Hartmann, anastomose primaire avec ou sans boucle iléostomienne ) ont été attribués. À la fin du suivi, 88 % des patients étaient sans stomie après utilisation du DCS. Le taux de mortalité était de 11 %. Une revue systématique de la littérature spécifique disponible sur le DCS est en cours. Le manuscrit fait actuellement l'objet d'un examen par les pairs au World Journal of Gastroenterology. Au cours de ce processus, les résultats mentionnés ci-dessus ont pu être confirmés. Au total, huit publications de cinq groupes d'étude ont été identifiées (statut 11/2019). Dans 73 % des cas, une anastomose colorectale a pu être réalisée lors de la laparotomie de contrôle. 15% des patients ont en plus reçu une iléostomie en anse. Une colostomie terminale (procédure de Hartmann secondaire) n'a été nécessaire que chez 27 % des patients. Le taux de fuite anastomotique cumulé était de 13 %, la morbidité chirurgicale de 31 % et la mortalité à 30 jours de 9 %. Un taux de stomie de 45% à la sortie doit être souligné. Ainsi, le nombre de patients chez qui la continuité intestinale a pu être restaurée lors du séjour initial à l'hôpital était considérablement plus élevé en utilisant la stratégie de damage control que dans la plupart des études sur le traitement de la diverticulite perforée avec péritonite diffuse. De plus, un taux de stomie de