A estratégia de controle de danos para o tratamento da diverticulite perfurada do cólon sigmóide com peritonite difusa

Questão de pesquisa/objetivo do estudo

Supõe-se que a aplicação da Estratégia de Controle de Danos (DCS) em pacientes com diverticulite perfurada do cólon sigmóide com peritonite generalizada leva a uma redução da taxa de estoma com o mesmo grau de segurança que outros procedimentos (procedimento de Hartmann, ressecção sigmóide com anastomose primária, lavagem laparoscópica).

Definições

A estratégia de controle de danos constitui um procedimento de duas etapas.

Cirurgia de emergência:

ressecção limitada do segmento colônico doente com fechamento cego oral e aboral, lavagem abdominal, fechamento abdominal temporário assistido por vácuo

Cirurgia de segundo olhar (48-72 horas depois):

Reexploração com

1. reconstrução definitiva (anastomose colorretal -/+ ileostomia desviante vs. colostomia final)
2. lavagem, fechamento abdominal assistido a vácuo, terceira olhada 72 horas após cirurgia de emergência

Base e conhecimento científico

A maioria dos pacientes com diverticulite aguda do cólon esquerdo é atualmente tratada de forma conservadora. No entanto, a perfuração diverticular com peritonite difusa continua sendo uma situação desafiadora e com risco de vida que requer intervenção cirúrgica de emergência. Independentemente da frequência e gravidade da doença, ainda não existe um algoritmo de tratamento geralmente aceito. A ressecção do sigmóide com fechamento cego do coto retal e formação de uma colostomia terminal (procedimento de Hartmann), bem como a ressecção do sigmóide com anastomose primária com ou sem ileostomia em alça adicional são procedimentos alternativos. Como abordagem adicional, a lavagem e drenagem laparoscópica ainda não foi amplamente estabelecida. Consequentemente, a técnica não é recomendada nas atuais diretrizes S2K alemãs para o tratamento da doença diverticular. Dentro da Estratégia de Controle de Danos (DCS), uma ressecção limitada do segmento sigmóide afetado com fechamento cego oral e aboral é realizada durante a intervenção inicial. Após a lavagem abdominal, um fechamento temporário assistido por vácuo da cavidade abdominal é então realizado. 24 a 72 horas depois, a decisão sobre o procedimento definitivo de reconstrução é tomada no âmbito da laparotomia planejada. Geralmente, uma anastomose colorretal com ou sem ileostomia em alça é pretendida. Se isso não for possível, a colostomia terminal está disponível como opção adicional. Os principais critérios para a decisão sobre o tipo de reconstrução definitiva são os achados locais e gerais do paciente. De acordo com os resultados de uma primeira coorte do Hospital Universitário de Innsbruck, uma anastomose colorretal pode ser realizada em quase 80% dos pacientes na segunda operação. Em cerca de metade dos pacientes, uma ileostomia em alça também é criada. Usando DCS, morbidade e mortalidade são comparáveis ​​aos procedimentos concorrentes mencionados acima. Um estudo próprio de 2016 mostra resultados semelhantes. Após a internação inicial, 47% dos pacientes eram portadores de estoma após a aplicação do DCS, em comparação com 83% dos pacientes do grupo controle aos quais todos os "outros" procedimentos cirúrgicos (operação de Hartmann, anastomose primária com ou sem ileostoma em alça ) foram atribuídos. Ao final do acompanhamento, 88% dos pacientes estavam livres do estoma após o uso do DCS. A taxa de mortalidade foi de 11 por cento. Uma revisão sistemática da literatura específica disponível sobre DCS ainda está em andamento. O manuscrito está atualmente em revisão por pares no World Journal of Gastroenterology. No decurso deste processo, os resultados acima mencionados puderam ser confirmados. Um total de oito publicações de cinco grupos de estudo foram identificados (status 11/2019). Em 73% dos casos, uma anastomose colorretal pode ser realizada durante a laparotomia de segundo olhar. 15% dos pacientes receberam adicionalmente uma ileostomia em alça. A colostomia terminal (procedimento de Hartmann secundário) foi necessária em apenas 27% dos pacientes. A taxa cumulativa de vazamento anastomótico foi de 13%, morbidade cirúrgica de 31% e mortalidade em 30 dias foi de 9%. Uma taxa de estoma de 45% na alta deve ser enfatizada. Assim, o número de pacientes nos quais a continuidade intestinal pôde ser restaurada durante a internação inicial foi consideravelmente maior quando se utilizou a estratégia de controle de danos do que na maioria dos estudos sobre o tratamento da diverticulite perfurada com peritonite difusa. Além disso, uma taxa de estoma de