La estrategia de control de daños para el tratamiento de la diverticulitis perforada del colon sigmoide con peritonitis difusa

Pregunta de investigación/objetivo del estudio

Se supone que la aplicación de la Estrategia de Control de Daños (DCS) en pacientes con diverticulitis perforada del sigmoide con peritonitis generalizada conduce a una reducción de la tasa de estomas con el mismo grado de seguridad que otros procedimientos (procedimiento de Hartmann, resección sigmoidea). con anastomosis primaria, lavado laparoscópico).

Definiciones

La estrategia de control de daños constituye un procedimiento en dos etapas.

Cirugía de emergencia:

resección limitada del segmento colónico enfermo con cierre ciego oral y aboral, lavado abdominal, cierre abdominal temporal asistido por vacío

Cirugía de segunda mirada (48-72 horas después):

Reexploración con

1. reconstrucción definitiva (anastomosis colorrectal -/+ ileostomía de derivación versus colostomía terminal)
2. lavado, cierre abdominal asistido por vacío, tercera mirada 72 horas después de la cirugía de emergencia

Base y conocimiento científico.

La mayoría de los pacientes con diverticulitis aguda del colon izquierdo se tratan actualmente de forma conservadora. Sin embargo, la perforación diverticular con peritonitis difusa sigue siendo una situación desafiante y potencialmente mortal que requiere una intervención quirúrgica de emergencia. Independientemente de la frecuencia y la gravedad de la enfermedad, aún no existe un algoritmo de tratamiento generalmente aceptado. La resección sigmoidea con cierre a ciegas del muñón rectal y la formación de una colostomía terminal (procedimiento de Hartmann), así como la resección sigmoidea con anastomosis primaria con o sin ileostomía en asa adicional son procedimientos alternativos. Como abordaje adicional, el lavado y drenaje laparoscópico aún no se ha establecido ampliamente. En consecuencia, la técnica no se recomienda en las directrices alemanas S2K actuales para el tratamiento de la enfermedad diverticular. Dentro de la estrategia de control de daños (DCS), se realiza una resección limitada del segmento sigmoideo afectado con cierre ciego oral y aboral durante la intervención inicial. Después del lavado abdominal, se realiza un cierre temporal asistido por vacío de la cavidad abdominal. 24 a 72 horas más tarde, se toma la decisión sobre el procedimiento de reconstrucción definitiva dentro del alcance de la laparotomía de revisión planificada. Generalmente, se pretende una anastomosis colorrectal con o sin ileostomía en asa. Si esto no es posible, la colostomía terminal está disponible como opción adicional. Los criterios principales para la decisión sobre el tipo de reconstrucción definitiva son los hallazgos locales y generales del paciente. Según los resultados de una primera cohorte del Hospital Universitario de Innsbruck, se puede lograr una anastomosis colorrectal en casi el 80% de los pacientes en una segunda operación. En aproximadamente la mitad de los pacientes, se crea adicionalmente una ileostomía en asa. Usando DCS, la morbilidad y la mortalidad son comparables a los procedimientos competitivos mencionados anteriormente. Un estudio propio de 2016 muestra resultados similares. Después de la estancia hospitalaria inicial, el 47% de los pacientes eran portadores de estoma después de la aplicación de DCS, en comparación con el 83% de los pacientes del grupo control a los que se les aplicaron todos los "otros" procedimientos quirúrgicos (operación de Hartmann, anastomosis primaria con o sin ileostoma en asa). ) Fueron asignados. Al final del seguimiento, el 88% de los pacientes no tenían estoma después del uso de DCS. La tasa de mortalidad fue del 11 por ciento. Todavía está en marcha una revisión sistemática de la literatura específica disponible sobre DCS. El manuscrito se encuentra actualmente en revisión por pares en el World Journal of Gastroenterology. En el transcurso de este proceso se pudieron confirmar los resultados antes mencionados. Se identificaron un total de ocho publicaciones de cinco grupos de estudio (estado 11/2019). En el 73% de los casos se pudo realizar una anastomosis colorrectal durante la laparotomía de revisión. El 15% de los pacientes recibieron además una ileostomía en asa. La colostomía terminal (procedimiento de Hartmann secundario) fue necesaria en solo el 27% de los pacientes. La tasa de fuga anastomótica acumulada fue del 13 %, la morbilidad quirúrgica del 31 % y la mortalidad a los 30 días fue del 9 %. Se debe enfatizar una tasa de estoma del 45% al ​​momento del alta. Así, el número de pacientes en los que se pudo restablecer la continuidad intestinal durante la estancia hospitalaria inicial fue considerablemente mayor cuando se utilizó la estrategia de control de daños que en la mayoría de los estudios sobre el tratamiento de la diverticulitis perforada con peritonitis difusa. Además, una tasa de estoma de