Skadekontrollstrategien for behandling av perforert divertikulitt i Sigmoid Colon med diffus peritonitt

Forskningsspørsmål/mål for studien

Det antas at anvendelsen av Damage Control Strategy (DCS) hos pasienter med perforert divertikulitt i sigmoid colon med generalisert peritonitt fører til en reduksjon av stomifrekvensen med samme grad av sikkerhet som andre prosedyrer (Hartmanns prosedyre, sigmoid reseksjon). med primær anastomose, laparoskopisk skylling).

Definisjoner

Skadekontrollstrategien utgjør en to-trinns prosedyre.

Akuttoperasjon:

begrenset reseksjon av det syke tykktarmssegmentet med oral og aboral blind lukking, abdominal lavage, midlertidig vakuumassistert abdominal lukking

Andre kikkoperasjon (48-72 timer senere):

Reutforskning med

1. definitiv rekonstruksjon (kolorektal anastomose -/+ diverting ileostomi vs. endekolostomi)
2. skylling, vakuumassistert abdominal lukking, tredje blikk 72 timer etter akuttoperasjon

Grunnlag og vitenskapelig kunnskap

Flertallet av pasienter med akutt divertikulitt i venstre kolon behandles i dag konservativt. Imidlertid er divertikulær perforering med diffus peritonitt fortsatt en utfordrende og livstruende situasjon som krever akutt kirurgisk inngrep. Uavhengig av hyppigheten og alvorlighetsgraden av sykdommen, er det ennå ingen generelt akseptert behandlingsalgoritme. Sigmoid reseksjon med blind lukking av endetarmsstumpen og dannelse av endekolostomi (Hartmanns prosedyre) samt sigmoid reseksjon med primær anastomose med eller uten ekstra loop-ileostomi er alternative prosedyrer. Som en ekstra tilnærming har laparoskopisk skylling og drenering ennå ikke blitt etablert bredt. Teknikken anbefales derfor ikke i de gjeldende tyske S2K-retningslinjene for behandling av divertikkelsykdom. Innen Damage Control Strategy (DCS) utføres en begrenset reseksjon av det berørte sigmoideumsegmentet med oral og aboral blind lukking under den første intervensjonen. Etter abdominal lavage utføres en midlertidig vakuumassistert lukking av bukhulen. 24 til 72 timer senere tas avgjørelsen om den definitive rekonstruksjonsprosedyren innenfor rammen av den planlagte sekundær-laparotomien. Generelt er en kolorektal anastomose med eller uten loop-ileostomi ment. Hvis dette ikke er mulig, er endekolostomi tilgjengelig som tilleggsalternativ. Hovedkriterier for beslutningen om type sikker rekonstruksjon er de lokale og generelle funnene til pasienten. I følge resultatene fra en første kohort fra Innsbruck Universitetssykehus, kan en kolorektal anastomose oppnås hos nesten 80 % av pasientene innen andre operasjon. Hos omtrent halvparten av pasientene opprettes det i tillegg en loop-ileostomi. Ved bruk av DCS er sykelighet og dødelighet sammenlignbare med de ovenfor nevnte konkurrerende prosedyrene. En egen studie fra 2016 viser lignende resultater. Etter det første sykehusoppholdet var 47 % av pasientene stomibærere etter påføring av DCS, sammenlignet med 83 % av pasientene fra kontrollgruppen som alle "andre" kirurgiske prosedyrer (Hartmann-operasjon, Primær anastomose med eller uten loop-ileostoma) ) ble tildelt. Ved slutten av oppfølgingen var 88 % av pasientene stomifrie etter bruk av DCS. Dødeligheten var 11 prosent. En systematisk gjennomgang av tilgjengelig spesifikk litteratur om DCS er ennå i gang. Manuskriptet er for tiden under fagfellevurdering ved World Journal of Gastroenterology. I løpet av denne prosessen kunne de ovennevnte resultatene bekreftes. Totalt åtte publikasjoner fra fem studiegrupper ble identifisert (status 11/2019). I 73 % av tilfellene kunne en kolorektal anastomose utføres under sekundær-laparotomi. 15 % av pasientene fikk i tillegg en loop-ileostomi. Sluttkolostomi (sekundær Hartmanns prosedyre) var nødvendig hos bare 27 % av pasientene. Den kumulative anastomoselekkasjeraten var 13 %, kirurgisk morbiditet 31 % og 30-dagers dødelighet var 9 %. En stomirate på 45 % ved utskrivning bør vektlegges. Antall pasienter hvor tarmkontinuiteten kunne gjenopprettes under det første sykehusoppholdet var således betydelig høyere ved bruk av skadekontrollstrategien enn i de fleste studier på behandling av perforert divertikulitt med diffus peritonitt. I tillegg kommer en stomifrekvens på