オピオイド使用障害 (OUD) のための SafetyNet プログラム

提案されたプロジェクトの科学的前提。 オピオイド使用障害（OUD）に対するブプレノルフィン/ナロキソンベース（BUP）治療。 ブプレノルフィン/ナロキソン (BUP) によるオピオイド使用障害 (OUD) の投薬支援療法 (MAT) は、オピオイド過剰摂取のリスクの減少、30 日での治療への関与の改善、および自己申告によるオピオイド使用の減少と関連していることが知られています。簡単な交渉面接（BNI）またはカウンセリングの紹介のみを受ける人。 以前の研究の結果、オピオイドの過剰摂取後にナロキソンで蘇生に成功したイェール大学の救急科 (ED) の患者は、OUD のミニ国際神経精神医学的インタビュー (MINI) を使用して日常的にスクリーニングされています。 中等度から重度の OUD のスクリーニングで陽性と判定された患者には、ED での BUP 治療の開始が提案され、継続的な医療モニタリングと治療のための外来プライマリ ケア クリニックへの紹介が行われます。 しかし、ED の訪問時に、これらの患者の半分未満が BUP の開始に同意します。 拒否した人には、ED スタッフによる過剰摂取教育とナロキソン (OEN) が提供されます。 オピオイド過剰摂取サバイバーを BUP、集中的な心理社会的サポート、地域社会でのフォローアップ カウンセリングに効果的に関与させるための調整された連携計画を含むセーフティ ネットが必要です。 BUP の提供を断る人々の動機をよりよく理解するために、Yale 大学の緊急医療部門の研究では、OUD に関する知識と理解を調べる定性調査に参加することに同意した 16 人のオピオイド過剰摂取サバイバーを意図的にサンプリングしました (未発表)。 主なテーマは次のとおりです。OUDの治療の有効性に関する曖昧さ、住居やメンタルヘルスサービスなどの同時の社会的支援に関する懸念。 OUDに関連するリスクに対する理解の欠如（以前に複数回の過剰摂取があった場合でも）;治療の拒否にもかかわらず、オピオイドの使用を中止したいという強い、しかし抽象的な欲求;過剰摂取を防止または緊急に管理する方法についての理解が限られています。 OUDの治療を拒否している患者集団からのこれらの認識は、現在の研究とその提案された研究戦略に直接情報を提供しました。

OUD でのピア サポートとリカバリ。 2012 年、物質乱用および精神保健サービス管理局 (SAMHSA) は、メンタルヘルスおよび物質使用障害からの回復の実用的な定義を確立しました。これは、個人が健康とウェルネスを改善し、自己主導の生活を送り、目標達成に向けて努力するための変化のプロセスです。最大限の可能性に到達します。 この定義では、回復をサポートする 4 つの側面が特定されています。 2) 家、例えば、住むための安定した場所。 3) 目的、例えば有意義な日常活動。 4) コミュニティ、例えば、支援的な関係や社会的ネットワーク。 SAMHSA によって公布された相互に関連する回復の指針の 1 つは、ピア サポートです。 ピア・リカバリー・サポート・サービスは、サービスを提供している人々と共通の人生経験を持つ人々によって提供されます。 1998 年以来、SAMHSA は回復コミュニティ サービスの助成金プログラムを後援しており、2002 年にはプログラムの焦点を変更して、回復支援サービスにピアを使用することを強調しました。 この資金は現在、回復コミュニティの州全体のネットワークを対象としています。 中毒回復のためのコネチカット コミュニティ (CCAR) は 1998 年に設立され、当初は州の精神保健および中毒サービス局と最初の SAMHSA 助成金の 1 つによる資金提供を受けました。 それ以来、28 人のスタッフ、主要都市にある回復センター、ED 回復コーチ プログラム、および 2017 年だけで 28,841 時間を寄付した 308 人のボランティアで、現在の規模に成長しました。 CCAR リカバリー コーチはピア エキスパートです。多くの人は自分自身で回復しています。 彼らは経験的な知識と訓練を受けています。 より具体的には、CCAR は回復コーチを、個人/家族の変化の可能性に大胆な信頼を示し、達成を奨励し、祝うモチベーターとして説明しています。 回復コーチは、心から気遣い、耳を傾け、自信を持って信頼できる味方であり、自信を持って信頼できる人であり、思考、感情、行動の自己破壊的なパターンに関する正直なフィードバックの一貫した情報源を提供する真実の語り手でもあります。 彼または彼女はまた、回復の変容力の生きた証拠として彼/彼女の人生を提供し、段階に応じた回復教育とアドバイスを提供するロールモデルおよびメンターでもあります. 回復コーチは、回復に対する個人的および環境的障害を特定して取り除くのに役立つ問題解決者として役立つように訓練されています. 彼または彼女はリソースブローカーとして機能し、個人/家族を、地味な住宅、回復を促進する雇用、健康および社会サービス、その他の回復支援などの正式な固有のリソースに結び付けます. 回復コーチは、個人と家族がアクセス、応答性、および権利の保護のためのサービス システムをナビゲートするのを支援することによって提唱します。 回復コーチは、利用可能な回復サポートリソースの開発と拡大を支援するコミュニティオーガナイザー、個人/家族が飲酒に基づいた日常生活の儀式を開発するのを支援するライフスタイルコンサルタント、および仲間を提供する友人でもあります。 コーチは、CCAR Recovery Coach Academy でトレーニングを受けます。この 5 日間の集中トレーニング プログラムは、依存症からの長期的な回復を望んでいる人をメンターし、サポートし、導くために必要なスキルを個人に提供することに焦点を当てています。 このトレーニングでは、将来の CCAR リカバリー コーチは、リカバリー コーチの役割と機能、コア バリューとリカバリーの指針となる原則、人間関係の強化と作成スキル、自己開示に関する適切な態度、回復の段階、スティグマへの対処、文化の認識について学びます。 、権力と特権、および倫理的および境界の問題への対処。 このアカデミーでは、新しく習得したスキルを練習する方法も教えています。 CCAR 回復コーチの治療スタイルは一般に非公式であり、OUD の影響を受けた個人が、将来の回復を促進するために現時点で何ができるかに焦点を当て、これらの個人がコミュニティのリソースとつながるのを支援します。 レポートは、支持的で前向きな治療環境を促進することが重要であることを示唆しています。

OUD のコミュニティ処理。 OUD患者を支援するプログラムに地域保健教育者が含まれた場合、いくつかの小規模な研究と逸話的な成功がさまざまな設定で報告されています. 利用可能なレポートのほとんどは、緊急医療サービス (EMS) の業界誌、組織のニュースレター、公開ニュース リリース、およびその他の「灰色」の文献にあります。 たとえば、プロジェクト FORT (Fairfield Overdose Response Team) と呼ばれるオハイオ州フェアフィールド郡のイニシアチブでは、地域の救急隊員と法執行官を派遣して、オピオイドの過剰摂取後に患者と面会させています。 これは、過剰摂取から 1 ～ 3 日以内に患者に連絡し、主に禁酒を目的とした治療施設に患者が入るのを支援するコミュニティ アウトリーチ モデル プログラムです。 2017 年 12 月現在、正式な結果の報告はありませんが、プロジェクト FORT は 12 人の患者を試験的に実施しました。 これらのうち、1 人は入院治療プログラムに参加していることが知られており、もう 1 人はオピオイド離脱のために入院し、その後入院治療を受けていました。 ジョンズ・ホプキンス・ブルームバーグ公衆衛生大学院は、ボルチモア市消防局の救急隊員およびボルチモアの行動保健システムと協力して、救急隊員をトレーニングして OUD のスクリーニング検査を実施し、続いてオピオイドの過剰摂取に対応した後に BNI を実施するプログラムを作成しています。 報告の時点で、OUD の患者は救急隊員によってブルームバーグ スクール内のコミュニティ ベースの研究センターに紹介され、カウンセリング、動機付け、および治療の障壁についての議論が行われていました。 HIV (+) 患者は、HIV 疾患の管理とともに、BUP による治療のために優先的に医療施設に紹介されました。 彼らの長期的な計画は、サンフランシスコ市で使用されているプロトコルと同様に、最終的に過剰摂取後に臨床的に安定した患者を直接冷静センターに移送することでした. 救急隊員によってコミュニティベースの研究センターに紹介された患者は、2 つの異なる治療群のいずれかに無作為に割り付けられますが、この役割における救急隊員の有効性に関する報告はありません。 イェール大学での以前の研究に大まかに基づいたフロリダ州パームビーチのコミュニティの救急医療プログラムでは、同意した患者は過剰摂取後にEDでBUPを開始します. しかし、地域の救急隊員は、治療の最初の 1 週間、自宅にいる患者にその後の毎日の投与量を届けます。 これらの医療関係者には、長期的な回復のためのサポート システムについて患者と協力するピア リカバリー スペシャリストが同行します。 このプログラムのアウトカム データはありませんが、治療計画の早い段階で BUP を急速に漸減させます。 他のほとんどの研究では、BUP の早期中止は、短期および長期の転帰不良、および非致死的および致死的過剰摂取のリスク増加と関連しています。

イェール大学の高齢者の独立性を高め、障害を軽減するための救急救命士の紹介 (PRIDE) プログラム。 以前の救急医療部門の調査結果では、自宅で転倒した後に起き上がれないためにローカルの 9-1-1 システムをアクティブにしたすべての高齢者の 1/3 が、その後 30 日以内に再び 9-1-1 システムをアクティブにすることが示されました。 . さらに、「リフト アシスト」を求める EMS へのすべての電話の 2/3 は、過去 30 日間に同じ住所への繰り返しの電話でした。 転倒のリスクに寄与する要因のいくつかに対処し、個人のニーズに基づいて地域の医療リソースへのアクセスを改善することにより、参加者を自宅で安全に保ちながら、多くの予定外の医療の遭遇を防ぐことができます. このように、研究救急隊員と在宅医療看護師の間の共同プログラムが確立されました。 このプログラムは、2014 年にメディケア & メディケイド サービス センターからのヘルスケア イノベーション アワードによって資金提供されました。 高齢者の独立性の向上と障害の軽減のための救急救命士紹介 (PRIDE) の包括的な目標は、高齢者が自立して生活できるよう支援すると同時に、EMS、ED、および入院の計画外の利用の要件を減らすことでした。 PRIDE に参加する資格を得るには、高齢者は過去に転倒したことがあるか、転倒の危険があると感じ、コネチカット州中南部の 15 の町に居住し、自宅または介護施設に居住していなければなりません。 プログラムの介入には、PRIDE チームによる家庭訪問が含まれていました。 研究助手としての健康教育救急救命士と看護師は、バランスやその他の敏捷性テストの結果、参加者の投薬、バイタルサインを記録し、居住空間の安全性評価を実施しました。 在宅医療看護師は、歩行、姿勢、心血管の健康と投薬、耐久性のある医療機器の要件、理学療法や作業療法などの継続的なケアの必要性を評価しました。 すべての参加者データは、医療保険の携行性と説明責任 (HIPAA) に準拠した暗号化されたデータベースである Research Electronic Data Capture (REDCap) に入力されました。 さらに、必要に応じて、スタッフは参加者のプライマリケアプロバイダーとの予約を設定し、予約への往復の医学的に適切な車両への無料乗車が含まれていました。 イェール ニューヘブン病院 (YNHH) の電子医療記録システムを使用して、その後の計画外の医療利用が追跡されました。 PRIDE は 2014 年から 2018 年まで運営され、5,600 人を超える参加者が登録しました。 これまでのデータ (現在は未発表) は、PRIDE サービスに登録したが PRIDE スタッフによる訪問を拒否した参加者と比較して、PRIDE サービスを受けた人々の間で、ED の訪問と EMS の利用が大幅に少ないことを示しています。 これらのデータは、PRIDE の介入が計画外の医療利用の減少に効果的であることを示唆しています。

OUD を持つ人にサービスを提供するための PRIDE の提案された適応。 PRIDE プログラムのインフラストラクチャを適応させて、1) ナロキソンによるオピオイドの過剰摂取から蘇生した患者、2) MINI を使用して OUD の陽性スクリーニングを行った患者、および 3) BUP による治療の開始を拒否した患者にセーフティ ネットを提供することを提案します。提供された場合、ED。 また、CCAR、プロジェクト アルコール & 薬物乱用サービス、教育、および治療への紹介 (ASSERT) (リクルート担当者は YNHH ED で働いています)、イェール ED で働くスタッフ、および American Medical Response (AMR) からの紹介も含めて受け入れる場合があります。ユニット、コミュニティ ヘルスケア バン。 このプログラムでは、フィールド チームの構成が変更され、CCAR の回復コーチと経験豊富な PRIDE 研究救急隊員を組み合わせて、RCP チームを形成します。 中等度から重度の OUD の影響を受けている人については、RCP チームと連携することで、ケアとコミュニティ リソースおよび治療オプションとのより強固なつながりが生まれることが期待されます。 重要なことは、これらのチームが治療への関心を高め、BUP またはメタドンまたは同等物へのアクセスを促進し、他のコミュニティベースの回復戦略を支援し、急性の心理社会的問題への対処を支援し、継続的な教育とカウンセリングを提供することです。 これらの機能の要件は、ED による治療を拒否した OUD 患者に関する以前の質的研究から導き出されました。

研究計画。 今日まで、オピオイドを過剰摂取し、ナロキソンで蘇生し、BUP 治療を拒否した OUD 患者に対する標準治療はありません。 前述のように、YNHH は通常、これらの個人を OEN キットとともに自宅に送ります。 ただし、フォローアップケアは依然として変動します。 したがって、この研究では、OUD を持つ個人が、生物心理社会的および医学的介入を促進する新しいチームベースの介入から大きな恩恵を受けるかどうかを判断しようとしています。 まず、この研究では、OD 後の新しい生物心理社会的介入が、1) 二次オピオイド OD イベントの頻度、および 2) OUD の治療に従事し続けているか、介入後 30 日および 180 日以内に寛解している個人の割合に影響を与えるかどうかを評価します。 寛解は、毎日の投薬支援療法（通常はブプレノルフィン/ナロキソン（BUP）またはメタドン）への関与、および/または回復資本スコアが27.5以上であることとして定義できます。 この研究の仮説は、RCP チームによる介入により、その後の OD イベントが減少し、寛解の可能性が高まるというものです。 この作業はまた、介入が 1) オピオイドの陽性尿検査の頻度、および 2) オピオイド使用を自己報告する被験者の頻度と割合に影響を与えるかどうかを判断しようとしています。 仮説は、介入によって両方が減少するというものです。 研究計画は次のとおりです。介入の準備をするために、健康教育者と主要な研究スタッフは、2 日間にわたって行われる 12 時間の対面トレーニングに参加し、OUD 患者を評価するベストプラクティスについて学ぶ必要があります。 この研究の共同主任研究員 (co-PI) の 1 人が、CCAR スタッフと共に指導します。 セッションには、BNI を実施するためのトレーニングと、回復資本の簡単な評価 (BARC-10) インタビューが含まれます。 トレーニングはまた、過剰摂取の可能性や健康計画の作成および/または実施の可能性について、すべてのスタッフが敬意を持って質問できるように準備します。 ナロキソンによるオピオイドの過剰摂取からの蘇生後、YNHH のヨーク ストリートおよびチャペル ストリート キャンパスの ED にいる個人は、MINI を使用して OUD の ED プロバイダーによってスクリーニングされます。 これは、イェール大学におけるエビデンスに裏付けられた標準的な慣行です。 OUD のスクリーニングで陽性になった場合は、スタッフが BUP 治療を提供する必要があります。 OUDのスクリーニングで陽性であるが、BUPを拒否する人には、過剰摂取キットとナロキソンキットが提供されます. さらに、研究チームはこれらの個人にアプローチして、研究への参加に興味があるかどうかを尋ねます。 患者が関心を示した場合、研究チームのメンバーは、見込み客/参加者が選択した時間と場所で会うために、(適切な場合は、リモート/電子的に、および/または電話で、および/または直接) 予約を設定します。 希望に応じて、EDまたは最初の外来受診時にインフォームドコンセントを得ることができます。 さらに、CCAR の個人は、過去 7 日間のある時点でオピオイドを過剰摂取し、ナロキソンで蘇生し、YNHH ED で OUD のスクリーニングが陽性であるという条件で、関心のある個人に研究への参加を紹介する場合があります。 同意を得て研究を開始した後、病院またはその後に、チームは BNI を実施します。その目標は、薬物乱用者が依存症に対処したい理由を検討するのに役立つ動機付け技術を採用することです。 チームは、心理社会的および医学的評価を行います。 チームはまた、安全で暗号化されたデータベースである REDCap にすべてのデータを入力します。 同意から約 30 日後、チームは参加者とのミーティング 1 をスケジュールします。 この期間中、チームは参加者との議論と評価に基づいてデータを収集し、REDCap に入力します。 同意後 180 日以内に行われるミーティング 2 の間、チームは参加者との話し合いと評価に基づいてデータを収集し、REDCap に入力します。 研究チームはまた、参加者の医療記録からのデータを常に入力します。 COVID-19 の発生により、この記事の執筆時点 (2020 年 7 月 25 日) では、HIPAA 準拠のソフトウェアとデータベースを使用して、および/または電話で、多くのフォローアップ訪問がリモート/電子的に行われます。 ただし、ケースバイケースで、対面でのフォローアップ訪問は許可されます。

コホート全体からのデータは、同じ期間に ED で BUP を開始した患者および過去の対照と集計して比較されます。