Programma SafetyNet per il disturbo da uso di oppioidi (OUD)

Premessa scientifica per il progetto proposto. Trattamento a base di buprenorfina/naloxone (BUP) per il disturbo da uso di oppioidi (OUD). È noto che la terapia farmaco-assistita (MAT) del disturbo da uso di oppioidi (OUD) con buprenorfina/naloxone (BUP) è associata a un ridotto rischio di overdose da oppioidi, a un migliore coinvolgimento nel trattamento a 30 giorni e a un minore consumo di oppioidi auto-riferito rispetto con coloro che ricevono solo un breve colloquio negoziato (BNI) o il rinvio per la consulenza. Come risultato di precedenti ricerche, i pazienti del dipartimento di emergenza di Yale che vengono rianimati con successo con naloxone a seguito di un'overdose da oppioidi vengono regolarmente sottoposti a screening utilizzando la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) per OUD. A coloro che risultano positivi allo screening per OUD da moderato a grave viene offerto l'inizio del trattamento BUP in PS, con rinvio a una clinica di assistenza primaria ambulatoriale per il monitoraggio e il trattamento medico in corso. Al momento della visita in PS, tuttavia, meno della metà di questi pazienti acconsentirà all'inizio della BUP. A coloro che rifiutano viene offerta educazione sull'overdose e naloxone (OEN) dal personale ED. È necessaria una rete di sicurezza che includa piani di collegamento su misura per coinvolgere efficacemente i sopravvissuti all'overdose da oppioidi con BUP, un supporto psicosociale intensivo e una consulenza di follow-up nella comunità. Per ottenere una migliore comprensione delle motivazioni di coloro che rifiutano l'offerta di BUP, la ricerca del Dipartimento di medicina d'urgenza di Yale ha campionato intenzionalmente 16 sopravvissuti all'overdose da oppiacei che hanno accettato di partecipare a uno studio qualitativo esaminando la loro conoscenza e comprensione dell'OUD (non pubblicato). I temi predominanti includevano i seguenti: ambivalenza riguardo all'efficacia del trattamento per l'OUD, preoccupazioni sui supporti sociali concomitanti come l'alloggio e i servizi di salute mentale; mancanza di apprezzamento per i rischi associati all'OUD (anche con più precedenti overdose); forte, ma astratto, desiderio di interrompere l'uso di oppioidi, nonostante il rifiuto del trattamento; e una comprensione limitata di come prevenire o gestire in emergenza le overdose. Queste percezioni da parte della popolazione di pazienti con trattamento in declino dell'OUD hanno informato direttamente lo studio attuale e la sua strategia di ricerca proposta.

Supporto tra pari e ripristino in OUD. Nel 2012, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) ha stabilito una definizione operativa di recupero dalla salute mentale e dai disturbi da uso di sostanze: un processo di cambiamento attraverso il quale gli individui migliorano la propria salute e il proprio benessere, vivono una vita autodiretta e si sforzano di raggiungere il loro pieno potenziale. La definizione identifica 4 dimensioni che supportano il recupero: 1) salute, inclusa sia la gestione della malattia che il processo decisionale associato al benessere fisico ed emotivo; 2) casa, ad esempio un luogo stabile in cui vivere; 3) scopo, ad esempio, attività quotidiane significative; e 4) comunità, ad esempio relazioni di supporto e reti sociali. Uno dei principi guida interconnessi del recupero promulgato da SAMHSA è il supporto tra pari. I servizi di supporto per il recupero tra pari sono forniti da persone che hanno esperienze di vita comuni con coloro che stanno servendo. Dal 1998, SAMHSA ha sponsorizzato i programmi di sovvenzione dei servizi comunitari di recupero e nel 2002 il programma ha cambiato il suo obiettivo per enfatizzare l'uso di colleghi per i servizi di supporto al recupero. Questo finanziamento ora è destinato alle reti statali della comunità di recupero. La Connecticut Community for Addiction Recovery (CCAR) è stata istituita nel 1998, con un finanziamento iniziale da parte del Dipartimento statale per la salute mentale e i servizi per le dipendenze e una delle sovvenzioni SAMHSA originali. Da allora, è cresciuto fino alle dimensioni attuali con uno staff di 28, centri di recupero situati nelle principali città, un programma di coach per il recupero dell'ED e 308 volontari che hanno donato 28.841 ore solo nel 2017. Gli allenatori di recupero CCAR sono esperti tra pari; molti sono stati loro stessi in recupero. Hanno conoscenze e formazione esperienziale. Più specificamente, CCAR descrive un allenatore di recupero come un motivatore che mostra una fede audace nella capacità di cambiamento di un individuo/famiglia e che incoraggia e celebra il successo. Il coach per il recupero è un alleato e un confidente che si preoccupa sinceramente, ascolta e ci si può fidare con confidenze, così come un narratore di verità che fornisce una fonte coerente di feedback onesto riguardo a modelli di pensiero, sentimento e azione autodistruttivi. Lui o lei è anche un modello e un mentore che offre la sua vita come prova vivente del potere trasformativo del recupero e fornisce educazione e consulenza adeguate al recupero. Il coach per il recupero è addestrato a servire come risolutore di problemi che identifica e aiuta a rimuovere gli ostacoli personali e ambientali al recupero. Lui o lei funge da intermediario di risorse, collegando individui/famiglie a risorse formali e indigene come alloggi sobri, occupazione favorevole alla ripresa, servizi sanitari e sociali e altro sostegno alla ripresa. L'allenatore del recupero sostiene aiutando le persone e le famiglie a navigare nei sistemi di servizio per l'accesso, la reattività e la protezione dei diritti. Gli allenatori per il recupero possono anche essere organizzatori di comunità per aiutare a sviluppare ed espandere le risorse di supporto per il recupero disponibili, consulenti sullo stile di vita per aiutare individui/famiglie a sviluppare rituali della vita quotidiana basati sulla sobrietà e amici, fornendo compagnia. Gli allenatori ricevono formazione presso la CCAR Recovery Coach Academy, un programma di formazione intensivo di 5 giorni che si concentra sul fornire alle persone le competenze necessarie per fare da mentore, supportare e guidare qualsiasi persona che desideri entrare o sostenere il recupero a lungo termine dalla dipendenza. In questa formazione, i potenziali coach per il recupero CCAR apprendono i ruoli e le funzioni di un coach per il recupero, i valori fondamentali e i principi guida del recupero, il miglioramento delle relazioni e le capacità di creazione, gli atteggiamenti appropriati riguardo all'auto-rivelazione, le fasi del recupero, l'affrontare lo stigma, la consapevolezza della cultura , potere e privilegio, e affrontare questioni etiche e di confine. Questa Accademia insegna anche come mettere in pratica le abilità appena acquisite. Lo stile di trattamento degli allenatori di recupero CCAR è generalmente informale e aiutano l'individuo affetto da OUD a concentrarsi su ciò che può fare al momento per facilitare il recupero in futuro, oltre ad aiutare questi individui a connettersi con le risorse della comunità. I rapporti suggeriscono che la promozione di un ambiente di trattamento favorevole e positivo è fondamentale.

Trattamento comunitario dell'OUD. Alcuni piccoli studi e successi aneddotici sono stati riportati in una varietà di contesti quando gli educatori sanitari della comunità sono stati inclusi nei programmi per assistere i pazienti con OUD. La maggior parte dei rapporti disponibili si trova su riviste specializzate dei servizi medici di emergenza (EMS), newsletter di organizzazioni, comunicati stampa pubblici e altra letteratura "grigia". Ad esempio, un'iniziativa della contea di Fairfield, Ohio, denominata Project FORT (Fairfield Overdose Response Team) invia un paramedico della comunità e un agente delle forze dell'ordine per incontrare i pazienti dopo un'overdose da oppioidi. Questo è un programma modello di sensibilizzazione della comunità che contatta i pazienti, entro 1-3 giorni dall'overdose, e li aiuta a entrare nelle strutture di trattamento, che mirano principalmente all'astinenza. Senza segnalazioni di esiti formali, a dicembre 2017, il progetto FORT aveva condotto un progetto pilota su 12 pazienti. Di questi, 1 era noto per essere in un programma di trattamento ospedaliero e un altro era stato ricoverato in ospedale per astinenza da oppiacei, quindi dimesso per trattamento ospedaliero. La Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health sta collaborando con i paramedici dei vigili del fuoco della città di Baltimora e il sistema sanitario comportamentale di Baltimora in un programma che addestra i paramedici a eseguire un test di screening per OUD, seguito da un BNI dopo aver risposto alle overdose di oppiacei. Al momento della loro segnalazione, i pazienti con OUD venivano indirizzati dai paramedici a un centro di ricerca basato sulla comunità all'interno della Bloomberg School per consulenza, motivazione e discussione sugli ostacoli al trattamento. I pazienti con HIV (+) sono stati preferenzialmente indirizzati a una struttura medica per il trattamento con BUP insieme alla gestione della loro malattia da HIV. Il loro piano a lungo termine era quello di trasportare alla fine i pazienti clinicamente stabili dopo l'overdose direttamente in un centro che fa riflettere, simile al protocollo utilizzato nella città di San Francisco. Sebbene i pazienti indirizzati dai paramedici al centro di ricerca basato sulla comunità siano randomizzati in uno dei 2 diversi bracci di trattamento, non ci sono state segnalazioni sull'efficacia dei paramedici in questo ruolo. In un programma di paramedicina della comunità di Palm Beach, FL, vagamente basato su un precedente lavoro a Yale, i pazienti consenzienti vengono avviati con BUP nell'ED dopo un'overdose. Ma i paramedici della comunità consegnano le successive dosi giornaliere ai pazienti a casa per la prima settimana di terapia. Questi medici sono accompagnati da specialisti del recupero tra pari che lavorano con il paziente su sistemi di supporto per il recupero a lungo termine. Sebbene non siano disponibili dati sugli esiti per questo programma, esso comporta una rapida riduzione della BUP all'inizio del regime di trattamento. Nella maggior parte degli altri studi, l'interruzione precoce della BUP è associata a esiti peggiori a breve e lungo termine e ad un aumento del rischio di overdose non fatali e fatali.

Il programma Paramedic Referrals for Increased Independence and Decreased Disability in the Elderly (PRIDE) a Yale. I risultati del Dipartimento di medicina d'urgenza hanno precedentemente dimostrato che 1/3 di tutti gli anziani che hanno attivato il sistema locale di 9-1-1 a causa dell'impossibilità di alzarsi dopo una caduta a casa avrebbero attivato nuovamente il 9-1-1 entro i successivi 30 giorni . Inoltre, i 2/3 di tutte le chiamate a EMS per un "lift assist" erano chiamate ripetute allo stesso indirizzo nei 30 giorni precedenti. Affrontando alcuni dei fattori che contribuiscono al rischio di caduta e migliorando l'accesso alle risorse mediche della comunità in base alle esigenze individuali, è probabile che molti incontri sanitari non pianificati possano essere prevenuti, mantenendo i partecipanti al sicuro nelle loro case. Pertanto, è stato istituito un programma di collaborazione tra paramedici di ricerca e infermieri di assistenza domiciliare. Il programma è stato finanziato da un Health Care Innovations Award dai Centers for Medicare & Medicaid Services nel 2014. L'obiettivo generale di Paramedic Referrals for Increased Independence and Decreased Disability in the Elderly (PRIDE) era aiutare le persone anziane a vivere in modo indipendente, riducendo al contempo i requisiti per l'utilizzo non pianificato di EMS, PS e ricovero. Per poter partecipare a PRIDE, gli anziani devono essere caduti in passato o aver sentito di essere a rischio di caduta, risiedere in un'area di 15 città nel Connecticut centro-meridionale e risiedere a casa o in una struttura di residenza assistita. L'intervento del programma prevedeva visite domiciliari da parte del PRIDE Team. I paramedici educatori sanitari, in qualità di assistenti di ricerca e infermieri, hanno registrato i risultati dell'equilibrio e di altri test di agilità, i farmaci dei partecipanti, i segni vitali e hanno eseguito valutazioni di sicurezza dello spazio abitativo. Gli infermieri di assistenza domiciliare hanno valutato l'andatura, la postura, la salute cardiovascolare e i farmaci, i requisiti per attrezzature mediche durevoli e le esigenze di assistenza continua, come la terapia fisica o occupazionale. Tutti i dati dei partecipanti sono stati inseriti in un database crittografato conforme a HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability): Research Electronic Data Capture (REDCap). Inoltre, se necessario, il personale ha fissato appuntamenti con il fornitore di cure primarie del partecipante ed è stato incluso un viaggio gratuito in un veicolo appropriato dal punto di vista medico da e verso l'appuntamento. Il successivo utilizzo non pianificato dell'assistenza sanitaria è stato monitorato utilizzando il sistema di cartelle cliniche elettroniche presso lo Yale New Haven Hospital (YNHH). PRIDE ha operato dal 2014 al 2018 e ha registrato più di 5.600 partecipanti. I dati (attualmente non pubblicati) fino ad oggi dimostrano che ci sono significativamente meno visite di pronto soccorso e meno utilizzo di servizi di emergenza sanitaria tra coloro che hanno ricevuto i servizi PRIDE, rispetto ai partecipanti che si sono iscritti ma hanno rifiutato le visite da parte del personale PRIDE. Questi dati suggeriscono che l'intervento di PRIDE è stato efficace nel ridurre l'utilizzo non pianificato dell'assistenza sanitaria.

Adattamento proposto di PRIDE per servire le persone con OUD. Proponiamo di adattare l'infrastruttura del programma PRIDE per fornire una rete di sicurezza per i pazienti che 1) sono stati rianimati da un'overdose di oppioidi con naloxone, 2) sono risultati positivi allo screening per OUD utilizzando il MINI e 3) hanno rifiutato di iniziare il trattamento con BUP nel ED, se offerto. Potremmo anche includere e accettare segnalazioni da CCAR, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education, and Referral to Treatment (ASSERT) (i cui reclutatori lavorano negli ED di YNHH), personale che lavora negli ED di Yale e con American Medical Response (AMR) unità e un furgone per l'assistenza sanitaria comunitaria. Per questo programma, la composizione delle squadre sul campo verrà modificata, abbinando gli allenatori di recupero del CCAR con i paramedici di ricerca PRIDE esperti, per formare le squadre RCP. Per le persone affette da OUD moderato-grave, ci aspettiamo che l'impegno con i team RCP crei un legame più solido tra l'assistenza e le risorse della comunità e le opzioni terapeutiche. È importante sottolineare che questi team motiveranno l'interesse per il trattamento, faciliteranno l'accesso a BUP o metadone o equivalente, assisteranno con altre strategie di recupero basate sulla comunità, aiuteranno ad affrontare problemi psicosociali acuti e forniranno istruzione e consulenza continue. I requisiti per queste capacità sono stati derivati ​​dai nostri precedenti studi qualitativi su persone con OUD che hanno rifiutato il trattamento avviato da ED.

Piano di ricerca. Ad oggi, non esiste uno standard di cura per le persone con OUD che hanno avuto un'overdose di oppioidi, sono state rianimate dal naloxone e hanno rifiutato il trattamento di BUP. Come notato in precedenza, YNHH in genere manderà a casa queste persone con kit OEN. Tuttavia, l'assistenza di follow-up rimane variabile. Pertanto, questa ricerca cerca di determinare se le persone con OUD potrebbero trarre beneficio in modo significativo da un nuovo intervento basato sul team che incoraggia interventi biopsicosociali e medici. In primo luogo, questo lavoro valuterà se un nuovo intervento biopsicosociale a seguito di OD influenza 1) la frequenza degli eventi secondari di OD da oppioidi e 2) la percentuale di individui che rimangono impegnati nel trattamento per OUD o sono in remissione entro 30 e 180 giorni dopo l'intervento. La remissione può essere definita come l'impegno nella terapia quotidiana assistita da farmaci, tipicamente buprenorfina/naloxone (BUP) o metadone, e/o un punteggio del capitale di recupero ≥ 27,5. L'ipotesi dello studio è che l'intervento del team RCP ridurrà i successivi eventi OD e aumenterà la probabilità di remissione. Questo lavoro cerca anche di determinare se l'intervento influisce su 1) la frequenza dei test delle urine positivi per gli oppioidi e 2) la frequenza e la proporzione di soggetti che dichiarano l'uso di oppioidi da parte dei soggetti. L'ipotesi è che l'intervento ridurrà entrambi. Il piano di studio è il seguente: per prepararsi all'intervento, gli educatori sanitari e il personale chiave dello studio sono tenuti a frequentare 12 ore di formazione di persona, che si svolgerà nell'arco di 2 giorni, per conoscere le migliori pratiche che valutano quelli con OUD. Uno dei ricercatori co-principali (co-PI) di questo studio, insieme al personale CCAR, insegnerà. Le sessioni includeranno la formazione per condurre un BNI e un breve colloquio di valutazione del capitale di recupero (BARC-10). La formazione preparerà inoltre tutto il personale a porre rispettosamente domande su potenziali eventi di overdose e sulla possibilità di creare e/o implementare un piano di benessere. Dopo la rianimazione da overdose di oppioidi da parte di individui di naloxone negli ED nei campus di York St. e Chapel St. di YNHH saranno sottoposti a screening da parte di fornitori di ED per OUD utilizzando un MINI. Questa è una pratica standard supportata da prove a Yale. Dopo lo screening positivo per OUD, alle persone dovrebbe essere offerto il trattamento BUP dal personale. A coloro che risultano positivi allo screening per OUD, ma che rifiutano la BUP, verranno offerti kit per overdose e naloxone. Inoltre, il team dello studio si avvicinerà a queste persone per chiedere se potrebbero essere interessate alla partecipazione alla ricerca. Se il paziente dovesse esprimere interesse, i membri del team dello studio fisserebbero un appuntamento (a distanza/elettronicamente e/o per telefono e/o di persona, se appropriato) per incontrarsi in un momento e luogo a scelta del potenziale/partecipante. A seconda delle preferenze, il consenso informato può essere ottenuto in PS o alla prima visita ambulatoriale. Inoltre, le persone del CCAR possono indirizzare le persone interessate alla partecipazione allo studio, a condizione che nei 7 giorni precedenti abbiano avuto un'overdose di oppioidi, siano state rianimate dal naloxone e siano risultate positive per OUD in un YNHH ED. Dopo il consenso e l'inizio dello studio, in ospedale o successivamente, il Team eseguirà un BNI, il cui obiettivo è quello di impiegare tecniche motivazionali per aiutare le persone con abuso di sostanze a considerare le loro ragioni per voler affrontare la dipendenza. Il Team eseguirà valutazioni psicosociali e mediche. Il Team inserirà inoltre tutti i dati in un database protetto e crittografato, REDCap. Circa 30 giorni dopo il consenso, il Team programmerà il Meeting 1 con i partecipanti. Durante questo periodo, il Team raccoglierà e inserirà i dati in REDCap sulla base delle discussioni e delle valutazioni dei partecipanti. Durante la Riunione 2, che dovrebbe avvenire non più di 180 giorni dopo il consenso, il Team raccoglierà e inserirà anche i dati in REDCap sulla base delle discussioni e delle valutazioni dei partecipanti. Il team dello studio inserirà anche i dati dalle cartelle cliniche dei partecipanti a tutti gli intervalli di tempo. A causa dell'epidemia di COVID-19, al momento della stesura di questo documento (25/07/2020), molte visite di follow-up avverranno da remoto/elettronicamente, utilizzando software + database conformi a HIPAA e/o per telefono. Tuttavia, caso per caso, sono consentite visite di follow-up di persona.

I dati dell'intera coorte saranno confrontati in aggregato con i pazienti che hanno iniziato il BUP in PS nello stesso periodo di tempo e con i controlli storici.