SafetyNet-Programm für Opioidkonsumstörung (OUD)

Wissenschaftliche Prämisse für das vorgeschlagene Projekt. Buprenorphin/Naloxon-basierte (BUP) Behandlung bei Opioidkonsumstörung (OUD). Es ist bekannt, dass die medikamentengestützte Therapie (MAT) der Opioidkonsumstörung (OUD) mit Buprenorphin/Naloxon (BUP) mit einem verringerten Risiko einer Opioidüberdosierung, einem verbesserten Engagement in der Behandlung nach 30 Tagen und einem geringeren selbstberichteten Opioidkonsum im Vergleich verbunden ist mit denen, die nur ein kurzes ausgehandeltes Gespräch (BNI) oder eine Überweisung zur Beratung erhalten. Als Ergebnis früherer Forschungen werden Patienten in der Notaufnahme (ED) von Yale, die nach einer Opioid-Überdosis erfolgreich mit Naloxon wiederbelebt wurden, routinemäßig mit dem Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) auf OUD untersucht. Denjenigen, die positiv auf mittelschwere bis schwere OUD gescreent werden, wird der Beginn der BUP-Behandlung in der Notaufnahme angeboten, mit Überweisung an eine ambulante Primärversorgungsklinik zur laufenden medizinischen Überwachung und Behandlung. Zum Zeitpunkt des Besuchs in der Notaufnahme wird jedoch weniger als die Hälfte dieser Patienten der Einleitung einer BUP zustimmen. Denjenigen, die ablehnen, wird von ED-Mitarbeitern eine Überdosierungsaufklärung und Naloxon (OEN) angeboten. Ein Sicherheitsnetz, das maßgeschneiderte Verknüpfungspläne umfasst, um Überlebende einer Opioidüberdosis effektiv mit BUP, intensiver psychosozialer Unterstützung und Nachsorgeberatung in der Gemeinde zu beschäftigen, ist erforderlich. Um ein besseres Verständnis für die Beweggründe derjenigen zu erlangen, die das Angebot von BUP ablehnen, wurden in Forschungsarbeiten der Abteilung für Notfallmedizin von Yale gezielt 16 Überlebende einer Opioid-Überdosis befragt, die sich bereit erklärten, an einer qualitativen Studie teilzunehmen, die ihr Wissen und Verständnis von OUD untersuchte (unveröffentlicht). Zu den vorherrschenden Themen gehörten die folgenden: Ambivalenz in Bezug auf die Wirksamkeit der Behandlung von OUD, Bedenken hinsichtlich gleichzeitiger sozialer Unterstützung wie Wohnraum und psychiatrische Dienste; mangelndes Verständnis für die mit OUD verbundenen Risiken (selbst bei mehreren vorherigen Überdosierungen); starker, aber abstrakter Wunsch, die Einnahme von Opioiden trotz Ablehnung der Behandlung einzustellen; und begrenztes Verständnis dafür, wie Überdosierungen verhindert oder notfalls behandelt werden können. Diese Wahrnehmungen aus der Patientenpopulation mit ablehnender OUD-Behandlung flossen direkt in die aktuelle Studie und die vorgeschlagene Forschungsstrategie ein.

Peer-Support und Wiederherstellung in OUD. Im Jahr 2012 hat die Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) eine Arbeitsdefinition der Genesung von psychischen Gesundheits- und Substanzgebrauchsstörungen festgelegt: ein Prozess der Veränderung, durch den Menschen ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden verbessern, ein selbstbestimmtes Leben führen und danach streben ihr volles Potenzial erreichen. Die Definition identifiziert 4 Dimensionen, die die Genesung unterstützen: 1) Gesundheit, einschließlich sowohl der Behandlung der Krankheit als auch der Entscheidungsfindung im Zusammenhang mit dem körperlichen und emotionalen Wohlbefinden; 2) Zuhause, z. B. ein stabiler Ort zum Leben; 3) Zweck, z. B. sinnvolle tägliche Aktivitäten; und 4) Gemeinschaft, z. B. unterstützende Beziehungen und soziale Netzwerke. Eines der zusammenhängenden Leitprinzipien der Genesung, das von SAMHSA verkündet wird, ist Peer-Unterstützung. Peer Recovery Support Services werden von Personen erbracht, die gemeinsame Lebenserfahrungen mit denen haben, denen sie dienen. Seit 1998 sponsert SAMHSA Zuschussprogramme für Recovery Community Services, und im Jahr 2002 änderte das Programm seinen Schwerpunkt, um den Einsatz von Gleichaltrigen für Genesungsunterstützungsdienste zu betonen. Diese Finanzierung zielt nun auf landesweite Netzwerke der Erholungsgemeinschaft ab. Die Connecticut Community for Addiction Recovery (CCAR) wurde 1998 mit anfänglicher Finanzierung durch das State Department of Mental Health and Addiction Services und einem der ursprünglichen SAMHSA-Zuschüsse gegründet. Seitdem ist es mit 28 Mitarbeitern, Genesungszentren in Großstädten, einem ED-Wiederherstellungscoach-Programm und 308 Freiwilligen, die allein im Jahr 2017 28.841 Stunden gespendet haben, auf seine aktuelle Größe angewachsen. CCAR-Recovery-Coaches sind Peer-Experten; Viele waren selbst in Genesung. Sie verfügen über Erfahrungswissen und Ausbildung. Genauer gesagt beschreibt CCAR einen Genesungscoach als einen Motivator, der mutiges Vertrauen in die Veränderungsfähigkeit einer Person/einer Person/Familie zeigt und Erfolge ermutigt und feiert. Der Genesungscoach ist ein Verbündeter und Vertrauter, der sich wirklich um ihn kümmert, zuhört und dem Vertrauen geschenkt werden kann, sowie ein Wahrsager, der eine beständige Quelle ehrlichen Feedbacks zu selbstzerstörerischen Denk-, Gefühls- und Handlungsmustern bietet. Er oder sie ist auch ein Vorbild und Mentor, der sein Leben als lebenden Beweis für die transformative Kraft der Genesung anbietet und stufengerechte Genesungserziehung und -beratung anbietet. Der Genesungscoach ist darauf trainiert, als Problemlöser zu fungieren, der persönliche und umweltbedingte Hindernisse für die Genesung identifiziert und beseitigt. Er oder sie dient als Ressourcenvermittler und verbindet Einzelpersonen/Familien mit formellen und indigenen Ressourcen wie nüchternem Wohnen, genesungsfördernder Beschäftigung, Gesundheits- und Sozialdiensten und anderer Genesungsunterstützung. Der Genesungscoach setzt sich dafür ein, indem er Einzelpersonen und Familien hilft, sich in Servicesystemen für Zugang, Reaktionsfähigkeit und Schutz von Rechten zurechtzufinden. Die Genesungscoaches können auch Gemeinschaftsorganisatoren sein, um bei der Entwicklung und Erweiterung verfügbarer Ressourcen zur Unterstützung der Genesung zu helfen, Lebensstilberater, die Einzelpersonen/Familien dabei helfen, auf Nüchternheit basierende Rituale des täglichen Lebens zu entwickeln, und Freunde, die Gesellschaft leisten. Coaches erhalten eine Ausbildung an der CCAR Recovery Coach Academy, einem 5-tägigen intensiven Trainingsprogramm, das sich darauf konzentriert, Einzelpersonen die notwendigen Fähigkeiten zu vermitteln, um jede Person zu betreuen, zu unterstützen und zu führen, die eine langfristige Genesung von der Sucht beginnen oder aufrechterhalten möchte. Bei diesem Training lernen angehende CCAR-Recovery-Coaches die Rollen und Funktionen eines Recovery-Coaches, Grundwerte und Leitprinzipien der Genesung, Beziehungsverbesserung und handwerkliche Fähigkeiten, angemessene Einstellungen zur Selbstoffenbarung, Phasen der Genesung, Umgang mit Stigmatisierung und Kulturbewusstsein kennen , Macht und Privilegien und die Behandlung ethischer und grenzbezogener Fragen. Diese Akademie lehrt auch, wie man neu erworbene Fähigkeiten übt. Der Behandlungsstil der CCAR-Rehabilitationscoaches ist im Allgemeinen informell, und sie unterstützen die von OUD betroffene Person dabei, sich darauf zu konzentrieren, was sie zum jetzigen Zeitpunkt tun kann, um die Genesung in der Zukunft zu erleichtern, und helfen diesen Personen, sich mit Gemeinschaftsressourcen zu verbinden. Berichte deuten darauf hin, dass die Förderung eines unterstützenden und positiven Behandlungsumfelds von entscheidender Bedeutung ist.

Gemeinschaftsbehandlung von OUD. Einige kleine Studien und anekdotische Erfolge wurden in einer Vielzahl von Umgebungen berichtet, als Gesundheitserzieher der Gemeinde in Programme zur Unterstützung von Patienten mit OUD einbezogen wurden. Die meisten der verfügbaren Berichte befinden sich in Fachzeitschriften des Rettungsdienstes (EMS), in Newslettern von Organisationen, in öffentlichen Pressemitteilungen und in anderer „grauer“ Literatur. Zum Beispiel entsendet eine Initiative aus Fairfield County, Ohio namens Project FORT (Fairfield Overdose Response Team) einen Sanitäter der Gemeinde und einen Polizeibeamten, um sich mit Patienten nach einer Opioid-Überdosis zu treffen. Dies ist ein gemeindenahes Modellprogramm, das Patienten innerhalb von 1-3 Tagen nach einer Überdosierung kontaktiert und ihnen hilft, in Behandlungseinrichtungen zu gelangen, die hauptsächlich auf Abstinenz abzielen. Ohne Berichte über formelle Ergebnisse hatte das Projekt FORT bis Dezember 2017 12 Patienten getestet. Einer von ihnen befand sich bekanntermaßen in einem stationären Behandlungsprogramm, und ein anderer war wegen Opioidentzug ins Krankenhaus eingeliefert und dann in die stationäre Behandlung entlassen worden. Die Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health arbeitet mit den Sanitätern der Feuerwehr von Baltimore City und dem Behavioral Health System von Baltimore in einem Programm zusammen, das die Sanitäter darin schult, einen Screening-Test für OUD durchzuführen, gefolgt von einem BNI, nachdem sie auf Opioid-Überdosierungen reagiert haben. Zum Zeitpunkt ihres Berichts wurden Patienten mit OUD von den Sanitätern an ein gemeinschaftsbasiertes Forschungszentrum innerhalb der Bloomberg School zur Beratung, Motivation und Diskussion über Behandlungshindernisse überwiesen. HIV (+)-Patienten wurden vorzugsweise zur Behandlung mit BUP zusammen mit der Behandlung ihrer HIV-Erkrankung an eine medizinische Einrichtung überwiesen. Ihr längerfristiger Plan war es, klinisch stabile Patienten nach einer Überdosis schließlich direkt in ein Ausnüchterungszentrum zu transportieren, ähnlich dem Protokoll, das in der Stadt San Francisco verwendet wird. Obwohl die Patienten, die von den Sanitätern an das gemeindebasierte Forschungszentrum überwiesen werden, randomisiert einem von 2 verschiedenen Behandlungsarmen zugeteilt werden, gibt es keine Berichte über die Wirksamkeit der Sanitäter in dieser Rolle. In einem Paramedizinprogramm der Gemeinde Palm Beach, FL, das lose auf früheren Arbeiten in Yale basiert, wird Patienten mit Einwilligung nach einer Überdosis in der Notaufnahme mit BUP begonnen. Die anschließenden Tagesdosen werden den Patienten in der ersten Therapiewoche jedoch von Gemeindesanitätern nach Hause geliefert. Diese Mediziner werden von Spezialisten für Genesung begleitet, die mit dem Patienten an Unterstützungssystemen für eine längerfristige Genesung arbeiten. Obwohl für dieses Programm keine Ergebnisdaten verfügbar sind, beinhaltet es ein rasches Ausschleichen der BUP zu Beginn des Behandlungsschemas. In den meisten anderen Studien ist ein frühes Absetzen von BUP mit schlechteren Kurz- und Langzeitergebnissen und einem erhöhten Risiko für nicht tödliche und tödliche Überdosierungen verbunden.

Das Programm „Sanitäterempfehlungen für erhöhte Unabhängigkeit und verringerte Behinderung bei älteren Menschen“ (PRIDE) in Yale. Ergebnisse der Abteilung für Notfallmedizin zeigten zuvor, dass 1/3 aller Senioren, die das lokale 9-1-1-System aktivierten, weil sie nach einem Sturz zu Hause nicht aufstehen konnten, 9-1-1 innerhalb der folgenden 30 Tage erneut aktivierten . Darüber hinaus waren 2/3 aller Anrufe bei EMS für eine „Hebehilfe“ wiederholte Anrufe an dieselbe Adresse innerhalb der letzten 30 Tage. Indem einige der Faktoren angegangen werden, die zum Sturzrisiko beitragen, und indem der Zugang zu medizinischen Ressourcen der Gemeinde basierend auf den Bedürfnissen des Einzelnen verbessert wird, könnten viele ungeplante medizinische Begegnungen wahrscheinlich verhindert werden, während die Teilnehmer sicher in ihren Häusern bleiben. Daher wurde ein Kooperationsprogramm zwischen Forschungssanitätern und häuslichen Krankenpflegern ins Leben gerufen. Das Programm wurde 2014 durch einen Health Care Innovations Award der Centers for Medicare & Medicaid Services finanziert. Das übergeordnete Ziel von Paramedic Referrals for Increased Independence and Decreased Disability in the Elderly (PRIDE) bestand darin, älteren Menschen zu helfen, unabhängig zu leben, und gleichzeitig die Anforderungen für die ungeplante Nutzung von Rettungsdiensten, Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalten zu verringern. Um an PRIDE teilnehmen zu können, müssen Senioren in der Vergangenheit gestürzt sein oder das Gefühl haben, dass sie einem Sturzrisiko ausgesetzt sind, in einem 15-Städte-Gebiet in Süd-Zentral-Connecticut gewohnt haben und zu Hause oder in einer Einrichtung für betreutes Wohnen gewohnt haben. Die Intervention des Programms umfasste Hausbesuche des PRIDE-Teams. Gesundheitserzieher, Sanitäter als Forschungsassistenten und Krankenschwestern zeichneten die Ergebnisse von Gleichgewichts- und anderen Beweglichkeitstests, die Medikation der Teilnehmer und Vitalfunktionen auf und führten Sicherheitsbewertungen des Wohnraums durch. Die häuslichen Krankenpfleger bewerteten Gang, Körperhaltung, Herz-Kreislauf-Gesundheit und Medikamente, Anforderungen an langlebige medizinische Geräte und den laufenden Pflegebedarf, wie z. B. Physio- oder Ergotherapie. Alle Teilnehmerdaten wurden in eine HIPAA-konforme (Health Insurance Portability and Accountability) verschlüsselte Datenbank eingegeben: Research Electronic Data Capture (REDCap). Darüber hinaus vereinbarten die Mitarbeiter bei Bedarf Termine mit dem Hausarzt des Teilnehmers, und eine kostenlose Fahrt in einem medizinisch geeigneten Fahrzeug zum und vom Termin war inbegriffen. Nachfolgende ungeplante medizinische Inanspruchnahmen wurden mithilfe des elektronischen Krankenaktensystems des Yale New Haven Hospital (YNHH) verfolgt. PRIDE war von 2014 bis 2018 in Betrieb und verzeichnete mehr als 5.600 Teilnehmer. Daten (derzeit unveröffentlicht) zeigen, dass es deutlich weniger ED-Besuche und weniger EMS-Nutzung unter denjenigen gibt, die PRIDE-Dienste erhalten haben, im Vergleich zu Teilnehmern, die sich angemeldet, aber Besuche von PRIDE-Mitarbeitern abgelehnt haben. Diese Daten deuten darauf hin, dass die Intervention von PRIDE bei der Verringerung der ungeplanten Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten wirksam war.

Vorgeschlagene Anpassung von PRIDE, um Personen mit OUD zu dienen. Wir schlagen vor, die Infrastruktur des PRIDE-Programms anzupassen, um ein Sicherheitsnetz für Patienten bereitzustellen, die 1) nach einer Opioid-Überdosis mit Naloxon wiederbelebt wurden, 2) mit dem MINI positiv auf OUD gescreent wurden und 3) sich weigerten, eine Behandlung mit BUP einzuleiten ED, falls angeboten. Wir können auch Empfehlungen von CCAR, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education, and Referral to Treatment (ASSERT) (deren Personalvermittler in den YNHH EDs arbeiten), Mitarbeitern, die in den Yale EDs und bei American Medical Response (AMR) arbeiten, einbeziehen und akzeptieren. Einheiten und ein Community Health Care Van. Für dieses Programm wird die Zusammensetzung der Feldteams geändert, wobei Genesungscoaches von CCAR mit erfahrenen PRIDE-Forschungssanitätern gekoppelt werden, um RCP-Teams zu bilden. Für diejenigen, die von mittelschwerer OUD betroffen sind, erwarten wir, dass die Zusammenarbeit mit den RCP-Teams eine robustere Verknüpfung der Versorgung mit den Ressourcen und Behandlungsoptionen der Gemeinde schaffen wird. Wichtig ist, dass diese Teams das Interesse an der Behandlung wecken, den Zugang zu BUP oder Methadon oder Äquivalenten erleichtern, bei anderen gemeindebasierten Genesungsstrategien helfen, akute psychosoziale Probleme angehen und fortlaufende Aufklärung und Beratung anbieten. Die Anforderungen für diese Fähigkeiten wurden aus unseren früheren qualitativen Studien von Personen mit OUD abgeleitet, die eine ED-initiierte Behandlung ablehnten.

Forschungsplan. Bis heute gibt es keinen Behandlungsstandard für Personen mit OUD, die Opioide überdosiert haben, mit Naloxon wiederbelebt wurden und eine BUP-Behandlung abgelehnt haben. Wie bereits erwähnt, schickt YNHH diese Personen normalerweise mit OEN-Kits nach Hause. Die Nachsorge bleibt jedoch variabel. Daher versucht diese Forschung festzustellen, ob Personen mit OUD signifikant von einer neuartigen, teambasierten Intervention profitieren könnten, die biopsychosoziale und medizinische Interventionen fördert. Erstens wird diese Arbeit bewerten, ob eine neuartige biopsychosoziale Intervention nach OD 1) die Häufigkeit sekundärer Opioid-OD-Ereignisse und 2) den Anteil der Personen beeinflusst, die weiterhin eine Behandlung für OUD durchführen oder sich innerhalb von 30 und 180 Tagen nach der Intervention in Remission befinden. Remission kann definiert werden als tägliche medikamentengestützte Therapie – typischerweise Buprenorphin/Naloxon (BUP) oder Methadon – und/oder ein Recovery Capital Score von ≥ 27,5. Die Hypothese der Studie ist, dass die Intervention durch das RCP-Team nachfolgende OD-Ereignisse verringern und die Wahrscheinlichkeit einer Remission erhöhen wird. Diese Arbeit versucht auch festzustellen, ob sich die Intervention auf 1) die Häufigkeit positiver Urintests auf Opioide und 2) die Häufigkeit und den Anteil der Personen auswirkt, die den Opioidkonsum selbst melden. Die Hypothese ist, dass die Intervention beides verringern wird. Der Studienplan sieht wie folgt aus: Zur Vorbereitung auf die Intervention müssen Gesundheitspädagogen und wichtiges Studienpersonal an einer 12-stündigen persönlichen Schulung teilnehmen, die über 2 Tage stattfinden soll, um Best Practices zur Bewertung von Patienten mit OUD zu erlernen. Einer der Co-Principal Investigators (Co-PIs) dieser Studie wird zusammen mit CCAR-Mitarbeitern lehren. Die Sitzungen umfassen Schulungen zur Durchführung eines BNI und ein kurzes Interview zur Bewertung des Wiederherstellungskapitals (BARC-10). Die Schulung bereitet auch alle Mitarbeiter darauf vor, respektvoll Fragen zu potenziellen Überdosierungsereignissen und der Möglichkeit zur Erstellung und/oder Umsetzung eines Wellnessplans zu stellen. Nach der Wiederbelebung aufgrund einer Opioid-Überdosis durch Naloxon werden Personen in den Notaufnahmen an den Standorten York St. und Chapel St. von YNHH von Notaufnahme-Anbietern mit einem MINI auf OUD untersucht. Dies ist eine evidenzgestützte Standardpraxis in Yale. Nach einem positiven Screening auf OUD sollte den Personen eine BUP-Behandlung durch das Personal angeboten werden. Denjenigen, die positiv auf OUD testen, aber BUP ablehnen, werden Überdosierungs- und Naloxon-Kits angeboten. Darüber hinaus wird sich das Studienteam an diese Personen wenden, um sie zu fragen, ob sie an einer Forschungsteilnahme interessiert sein könnten. Wenn der Patient Interesse bekundet, vereinbaren die Mitglieder des Studienteams einen Termin (entfernt/elektronisch und/oder per Telefon und/oder persönlich, falls angemessen), um sich zu einem Zeitpunkt und an einem Ort nach Wahl des Interessenten/Teilnehmers zu treffen. Je nach Präferenz kann die Einverständniserklärung in der Notaufnahme oder beim ersten ambulanten Besuch eingeholt werden. Darüber hinaus können Personen von CCAR interessierte Personen zur Studienteilnahme überweisen, vorausgesetzt, dass sie irgendwann in den vorangegangenen 7 Tagen eine Überdosierung von Opioiden hatten, mit Naloxon wiederbelebt wurden und in einer YNHH-Notaufnahme positiv auf OUD gescreent wurden. Nach Zustimmung und Studienbeginn, entweder im Krankenhaus oder später, führt das Team eine BNI durch, deren Ziel es ist, Motivationstechniken einzusetzen, um Menschen mit Drogenmissbrauch zu helfen, ihre Gründe für den Wunsch, die Abhängigkeit anzugehen, zu berücksichtigen. Das Team führt psychosoziale und medizinische Untersuchungen durch. Das Team wird auch alle Daten in eine gesicherte, verschlüsselte Datenbank, REDCap, eingeben. Ungefähr 30 Tage nach der Zustimmung plant das Team Meeting 1 mit den Teilnehmern. Während dieser Zeit wird das Team Daten sammeln und in REDCap eingeben, basierend auf Diskussionen mit und Bewertungen von Teilnehmern. Während Meeting 2, das nicht später als 180 Tage nach der Zustimmung stattfinden sollte, wird das Team auch Daten sammeln und in REDCap eingeben, basierend auf Diskussionen mit und Bewertungen von Teilnehmern. Das Studienteam wird auch Daten aus den Krankenakten der Teilnehmer in allen Zeitintervallen eingeben. Aufgrund des COVID-19-Ausbruchs werden zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Artikels (25.07.2020) viele Nachsorgebesuche aus der Ferne/elektronisch unter Verwendung von HIPAA-konformer Software + Datenbanken und/oder per Telefon erfolgen. In Einzelfällen sind jedoch persönliche Folgebesuche zulässig.

Daten aus der gesamten Kohorte werden aggregiert mit Patienten verglichen, die im selben Zeitraum mit BUP in der Notaufnahme begonnen wurden, und mit historischen Kontrollen.