Программа SafetyNet для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов (OUD)

Научная предпосылка предлагаемого проекта. Лечение расстройства, связанного с употреблением опиоидов (OUD), на основе бупренорфина/налоксона (BUP). Известно, что медикаментозная терапия (МАТ) расстройства, связанного с употреблением опиоидов (НПР) с помощью бупренорфина/налоксона (БУП), связана со снижением риска передозировки опиоидов, улучшением вовлеченности в лечение через 30 дней и меньшим количеством самоотчетов об употреблении опиоидов по сравнению с с теми, кто получает только краткое согласованное собеседование (BNI) или направление на консультацию. В результате предыдущих исследований пациенты отделения неотложной помощи (ED) Йельского университета, которые успешно реанимированы с помощью налоксона после передозировки опиоидов, регулярно проходят скрининг с использованием Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) на OUD. Тем, у кого положительный результат скрининга на умеренную или тяжелую OUD, предлагается начать лечение BUP в отделении неотложной помощи с направлением в амбулаторную клинику первичной медико-санитарной помощи для постоянного медицинского наблюдения и лечения. Однако во время визита в отделение неотложной помощи менее половины этих пациентов согласятся на начало BUP. Тем, кто отказывается, персонал неотложной помощи предлагает обучение передозировке и налоксон (OEN). Необходима сеть безопасности, которая включает в себя адаптированные планы взаимодействия для эффективного вовлечения выживших после передозировки опиоидов в ПНП, интенсивную психосоциальную поддержку и последующее консультирование в сообществе. Чтобы лучше понять мотивы тех, кто отказывается от предложения BUP, в исследовании Департамента неотложной медицины Йельского университета были специально отобраны 16 выживших после передозировки опиоидами, которые согласились участвовать в качественном исследовании, посвященном их знаниям и пониманию OUD (неопубликовано). Преобладающие темы включали следующее: двойственное отношение к эффективности лечения OUD, опасения по поводу одновременной социальной поддержки, такой как жилье и услуги по охране психического здоровья; отсутствие понимания рисков, связанных с OUD (даже при нескольких предшествующих передозировках); сильное, но абстрактное желание прекратить употребление опиоидов, несмотря на отказ от лечения; и ограниченное понимание того, как предотвратить передозировку или неотложную помощь. Эти представления пациентов с отказом от лечения OUD напрямую повлияли на текущее исследование и предлагаемую им исследовательскую стратегию.

Поддержка коллег и восстановление в OUD. В 2012 году Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем (SAMHSA) разработало рабочее определение выздоровления от психических заболеваний и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ: процесс изменений, посредством которого люди улучшают свое здоровье и благополучие, живут самостоятельными жизнями и стремятся к полностью раскрыть свой потенциал. В определении определены 4 аспекта, поддерживающих выздоровление: 1) здоровье, включая как лечение болезни, так и принятие решений, связанных с физическим и эмоциональным благополучием; 2) дом, например, стабильное место для проживания; 3) цель, например, осмысленная повседневная деятельность; и 4) сообщество, например поддерживающие отношения и социальные сети. Одним из взаимосвязанных руководящих принципов выздоровления, провозглашенных SAMHSA, является поддержка сверстников. Услуги по поддержке взаимного восстановления предоставляются людьми, имеющими общий жизненный опыт с теми, кого они обслуживают. С 1998 года SAMHSA спонсирует программы грантов на оказание общественных услуг по восстановлению, а в 2002 году программа изменила свою направленность, чтобы сделать упор на использование равных для оказания услуг по поддержке восстановления. Это финансирование теперь предназначено для сетей сообщества восстановления по всему штату. Сообщество Коннектикута по излечению от зависимости (CCAR) было создано в 1998 году при первоначальном финансировании Департамента психического здоровья и наркологии штата и одном из первоначальных грантов SAMHSA. С тех пор он вырос до своих нынешних размеров: в нем работает 28 человек, центры восстановления расположены в крупных городах, есть программа тренеров по восстановлению после неотложной помощи и 308 добровольцев, которые только в 2017 году пожертвовали 28 841 час. Тренеры по восстановлению CCAR являются равными экспертами; многие сами выздоравливали. У них есть практические знания и обучение. В частности, CCAR описывает тренера по восстановлению как мотиватора, который демонстрирует смелую веру в способность человека/семьи к изменениям, а также поощряет и отмечает достижения. Коуч по восстановлению — это союзник и доверенное лицо, которое искренне заботится, слушает и которому можно доверять, а также говорит правду, предоставляя постоянный источник честной обратной связи относительно саморазрушительных моделей мышления, чувств и действий. Он или она также является образцом для подражания и наставником, который предлагает свою жизнь как живое доказательство преобразующей силы выздоровления и дает соответствующее этапу обучение и советы по выздоровлению. Тренер по восстановлению обучен решать проблемы, выявляет и помогает устранить личные и экологические препятствия на пути к выздоровлению. Он или она выступает в качестве посредника в ресурсах, связывая отдельных лиц/семьи с официальными и местными ресурсами, такими как трезвое жилье, способствующая выздоровлению занятость, медицинские и социальные услуги и другая поддержка восстановления. Тренер по восстановлению выступает, помогая отдельным лицам и семьям ориентироваться в системах обслуживания для доступа, реагирования и защиты прав. Тренеры по восстановлению могут также быть общественными организаторами, помогающими развивать и расширять доступные ресурсы поддержки восстановления, консультантами по образу жизни, помогающими отдельным лицам/семьям разработать основанные на трезвости ритуалы повседневной жизни, и друзьями, обеспечивающими общение. Тренеры проходят обучение в CCAR Recovery Coach Academy, 5-дневной интенсивной программе обучения, которая направлена ​​на предоставление людям необходимых навыков для наставничества, поддержки и руководства любого человека, который хотел бы начать или поддерживать долгосрочное выздоровление от зависимости. На этом тренинге потенциальные тренеры по восстановлению CCAR узнают о роли и функциях тренера по восстановлению, основных ценностях и руководящих принципах выздоровления, улучшении отношений и навыках создания, соответствующем отношении к самораскрытию, этапах выздоровления, преодолении стигмы, осведомленности о культуре. , власть и привилегии, а также решение этических и пограничных проблем. Эта Академия также учит, как практиковать недавно приобретенные навыки. Стиль лечения тренеров по восстановлению CCAR, как правило, неформальный, и они помогают человеку, пострадавшему от OUD, сосредоточиться на том, что он или она могут сделать в настоящее время, чтобы облегчить выздоровление в будущем, в дополнение к помощи этим людям связаться с общественными ресурсами. Отчеты показывают, что создание поддерживающей и позитивной среды лечения имеет решающее значение.

Общественное лечение OUD. Сообщалось о некоторых небольших исследованиях и неподтвержденных успехах в различных условиях, когда в программы помощи пациентам с OUD были включены местные санитарные инструкторы. Большинство доступных отчетов находятся в отраслевых журналах служб неотложной медицинской помощи (EMS), информационных бюллетенях организаций, публичных выпусках новостей и другой «серой» литературе. Например, инициатива округа Фэрфилд, штат Огайо, под названием Project FORT (Группа реагирования на передозировку Фэрфилда) отправляет местного фельдшера и сотрудника правоохранительных органов для встречи с пациентами после передозировки опиоидами. Это модель программы работы с населением, которая связывается с пациентами в течение 1-3 дней после передозировки и помогает им попасть в лечебные учреждения, которые направлены в первую очередь на воздержание. По состоянию на декабрь 2017 г. в рамках проекта FORT не было официальных отчетов о результатах лечения 12 пациентов. Известно, что 1 из них находился на стационарном лечении, а еще один был госпитализирован в связи с синдромом отмены опиоидов, а затем выписан на стационарное лечение. Школа общественного здравоохранения Блумберга имени Джона Хопкинса сотрудничает с парамедиками пожарной охраны города Балтимора и Системой поведенческого здоровья Балтимора в программе, которая обучает парамедиков проводить скрининг-тест на OUD, а затем BNI после реагирования на передозировку опиоидов. На момент написания отчета парамедики направляли пациентов с OUD в общественный исследовательский центр в рамках школы Bloomberg для консультирования, мотивации и обсуждения препятствий на пути лечения. Пациентов с ВИЧ (+) преимущественно направляли в медицинское учреждение для лечения ПНП наряду с лечением их ВИЧ-инфекции. Их долгосрочный план заключался в том, чтобы в конечном итоге транспортировать клинически стабильных пациентов после передозировки непосредственно в вытрезвитель, подобно протоколу, используемому в городе Сан-Франциско. Хотя пациенты, направляемые фельдшерами в исследовательский центр по месту жительства, рандомизируются в одну из двух различных лечебных групп, сообщений об эффективности парамедиков в этой роли не поступало. В рамках общественной программы парамедицины в Палм-Бич, штат Флорида, в общих чертах основанной на предыдущей работе в Йельском университете, пациенты, получившие согласие, начинают принимать BUP в отделении неотложной помощи после передозировки. Но общинные парамедики доставляют последующие суточные дозы пациентам на дом в течение первой недели терапии. Этих медиков сопровождают специалисты по восстановлению, которые работают с пациентом над системами поддержки для более длительного восстановления. Хотя данные об исходах этой программы отсутствуют, она предполагает быстрое снижение дозы BUP на ранних этапах лечения. В большинстве других исследований раннее прекращение приема BUP связано с худшими краткосрочными и долгосрочными результатами и повышенным риском несмертельных и фатальных передозировок.

Программа «Направления фельдшеров для повышения независимости и снижения инвалидности у пожилых людей» (PRIDE) в Йельском университете. Выводы Департамента неотложной медицины ранее показали, что 1/3 всех пожилых людей, которые активировали местную систему 9-1-1 из-за невозможности встать после падения дома, снова активируют 9-1-1 в течение следующих 30 дней. . Кроме того, 2/3 всех звонков в службу скорой помощи по поводу «помощи при подъеме» были повторными звонками по одному и тому же адресу в течение предыдущих 30 дней. Устранив некоторые факторы, способствующие риску падения, и улучшив доступ к общественным медицинским ресурсам в зависимости от индивидуальных потребностей, многие незапланированные обращения за медицинской помощью, вероятно, можно было бы предотвратить, сохраняя при этом участников в безопасности в своих домах. Таким образом, была создана совместная программа между парамедиками-исследователями и медсестрами на дому. Программа финансировалась за счет премии Health Care Innovations от Центров услуг Medicare и Medicaid в 2014 году. Основная цель Направления к парамедикам для повышения независимости и снижения инвалидности у пожилых людей (PRIDE) заключалась в том, чтобы помочь пожилым людям жить самостоятельно, одновременно снижая требования к незапланированному использованию скорой помощи, отделений неотложной помощи и госпитализации. Чтобы иметь право на участие в PRIDE, пожилые люди должны были падать в прошлом или чувствовать, что им угрожает опасность падения, проживать в районе 15 городов в Южно-Центральном Коннектикуте и проживать дома или в доме престарелых. Вмешательство программы включало визиты на дом команды PRIDE. Медицинские работники-медики в качестве научных сотрудников и медсестер регистрировали результаты баланса и других тестов на ловкость, лекарства участников, показатели жизнедеятельности и проводили оценку безопасности жилого помещения. Медсестры на дому оценивали походку, осанку, состояние сердечно-сосудистой системы и лекарства, требования к прочному медицинскому оборудованию и потребности в постоянном уходе, например, в физиотерапии или трудотерапии. Все данные участников были введены в зашифрованную базу данных, совместимую с переносимостью и подотчетностью медицинского страхования (HIPAA): Research Electronic Data Capture (REDCap). Кроме того, при необходимости сотрудники договаривались о встречах с лечащим врачом участника, и в стоимость включалась бесплатная поездка на соответствующем с медицинской точки зрения автомобиле до встречи и обратно. Последующее незапланированное обращение за медицинской помощью отслеживалось с помощью системы электронных медицинских карт в Йельской больнице Нью-Хейвен (YNHH). PRIDE работал с 2014 по 2018 год и насчитывал более 5600 участников. Данные (в настоящее время неопубликованные) на сегодняшний день показывают, что среди тех, кто получил услуги PRIDE, было значительно меньше посещений неотложной помощи и меньшее использование EMS по сравнению с участниками, которые зарегистрировались, но отказались от визитов сотрудников PRIDE. Эти данные свидетельствуют о том, что вмешательство PRIDE было эффективным в снижении незапланированного использования медицинских услуг.

Предлагаемая адаптация PRIDE для обслуживания людей с OUD. Мы предлагаем адаптировать инфраструктуру программы PRIDE, чтобы обеспечить систему безопасности для пациентов, которые 1) были реанимированы после передозировки опиоидов налоксоном, 2) имели положительный результат скрининга на OUD с помощью MINI и 3) отказались начинать лечение с помощью BUP в ЭД, если предлагается. Мы также можем включать и принимать направления от CCAR, Проекта по борьбе с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами, образования и направления на лечение (ASSERT) (рекрутеры которых работают в отделениях неотложной помощи YNHH), сотрудников, работающих в отделениях неотложной помощи Йельского университета и American Medical Response (AMR). единицы и фургон общественного здравоохранения. Для этой программы состав полевых команд будет изменен: тренеры по восстановлению из CCAR будут объединены с опытными парамедиками-исследователями PRIDE, чтобы сформировать команды RCP. Мы ожидаем, что для тех, кто пострадал от умеренно-тяжелого OUD, взаимодействие с командами RCP создаст более прочную связь ухода с ресурсами сообщества и вариантами лечения. Важно отметить, что эти команды будут мотивировать интерес к лечению, облегчать доступ к BUP, метадону или эквиваленту, помогать с другими стратегиями восстановления на уровне сообщества, помогать решать острые психосоциальные проблемы и обеспечивать постоянное обучение и консультирование. Требования к этим возможностям были получены из наших предыдущих качественных исследований людей с OUD, которые отказались от лечения, инициированного ЭД.

План исследования. На сегодняшний день не существует стандарта лечения лиц с OUD, у которых была передозировка опиоидами, реанимация налоксоном и отказ от лечения BUP. Как отмечалось ранее, YNHH обычно отправляет домой этих людей с комплектами OEN. Тем не менее, последующее лечение остается переменным. Следовательно, это исследование направлено на то, чтобы определить, могут ли люди с OUD значительно выиграть от нового командного вмешательства, поощряющего биопсихосоциальные и медицинские вмешательства. Во-первых, в этой работе будет оцениваться, влияет ли новое биопсихосоциальное вмешательство после передозировки на 1) частоту вторичных опиоидных событий передозировки и 2) долю лиц, которые продолжают лечение от OUD или находятся в ремиссии в течение 30 и 180 дней после вмешательства. Ремиссия может быть определена как участие в ежедневной медикаментозной терапии, обычно бупренорфин/налоксон (BUP) или метадон, и/или капитал восстановления ≥ 27,5. Гипотеза исследования заключается в том, что вмешательство команды RCP уменьшит количество последующих случаев передозировки и повысит вероятность ремиссии. Эта работа также направлена ​​на определение того, влияет ли вмешательство на 1) частоту положительных анализов мочи на опиоиды и 2) на частоту и долю субъектов, сообщающих об употреблении опиоидов. Гипотеза состоит в том, что вмешательство уменьшит и то, и другое. План исследования выглядит следующим образом: чтобы подготовиться к вмешательству, преподаватели в области здравоохранения и ключевой исследовательский персонал должны пройти 12-часовое очное обучение, которое будет проходить в течение 2 дней, чтобы узнать о передовых методах оценки людей с OUD. Один из главных исследователей (co-PI) этого исследования вместе с персоналом CCAR будет преподавать. Занятия будут включать обучение проведению BNI и краткое собеседование по оценке восстановительного капитала (BARC-10). Обучение также подготовит весь персонал к тому, чтобы уважительно задавать вопросы о потенциальных случаях передозировки и возможности создания и/или реализации плана оздоровления. После реанимации после передозировки опиоидов налоксоном лица в отделениях неотложной помощи в кампусах YNHH на Йорк-стрит и Чапел-стрит будут проверены поставщиками неотложной помощи на OUD с использованием MINI. Это подтвержденная фактами стандартная практика Йельского университета. После положительного результата скрининга на OUD персонал должен предложить людям лечение BUP. Тем, у кого положительный результат теста на OUD, но кто отказывается от BUP, будут предложены наборы от передозировки и налоксона. Кроме того, исследовательская группа обратится к этим лицам, чтобы узнать, могут ли они быть заинтересованы в участии в исследовании. Если пациент проявлял интерес, то члены исследовательской группы назначали встречу (дистанционно/электронно и/или по телефону и/или лично, если это уместно) для встречи во время и в месте по выбору потенциального участника/участника. В зависимости от предпочтений информированное согласие может быть получено в отделении неотложной помощи или при первом амбулаторном посещении. Кроме того, лица из CCAR могут направлять заинтересованных лиц для участия в исследовании при условии, что в какой-то момент в течение предыдущих 7 дней у них была передозировка опиоидами, они были реанимированы налоксоном и имели положительный результат скрининга на OUD в YNHH ED. После получения согласия и начала исследования, либо в больнице, либо позже, Команда проведет BNI, целью которого является использование мотивационных методов, чтобы помочь лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами, рассмотреть причины, по которым они хотят избавиться от зависимости. Команда проведет психосоциальную и медицинскую оценку. Команда также введет все данные в защищенную зашифрованную базу данных REDCap. Примерно через 30 дней после получения согласия Группа назначит встречу 1 с участниками. В течение этого времени команда будет собирать и вводить данные в REDCap на основе обсуждений и оценок участников. Во время Совещания 2, которое должно состояться не позднее, чем через 180 дней после получения согласия, Группа также соберет и введет данные в REDCap на основе обсуждений и оценок участников. Исследовательская группа также будет вводить данные из медицинских карт участников за все промежутки времени. Из-за вспышки COVID-19 на момент написания этой статьи (25.07.2020) многие последующие визиты будут проходить дистанционно/электронно, с использованием программного обеспечения, соответствующего HIPAA, + баз данных и/или по телефону. Тем не менее, в каждом конкретном случае разрешены личные последующие визиты.

Данные по всей когорте будут сравниваться в совокупности с данными о пациентах, которые начали принимать BUP в отделении неотложной помощи за тот же период времени, и с контрольной группой в прошлом.