SafetyNet-programma voor opioïdengebruiksstoornis (OUD)

Wetenschappelijk uitgangspunt voor voorgesteld project. Behandeling op basis van buprenorfine/naloxon (BUP) voor opioïdengebruiksstoornis (OUD). Het is bekend dat medicatieondersteunde therapie (MAT) van opioïdengebruiksstoornis (OUD) met buprenorfine/naloxon (BUP) gepaard gaat met een verminderd risico op een overdosis opioïden, verbeterde betrokkenheid bij de behandeling na 30 dagen en minder zelfgerapporteerd opioïdengebruik in vergelijking met met degenen die alleen een kort onderhandeld interview (BNI) of doorverwijzing voor counseling krijgen. Als resultaat van eerder onderzoek worden patiënten op de afdeling spoedeisende hulp van Yale (ED) die met succes zijn gereanimeerd met naloxon na een overdosis opioïden, routinematig gescreend met behulp van het Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) voor OUD. Degenen die positief screenen op matige tot ernstige OUD, krijgen de start van een BUP-behandeling op de SEH aangeboden, met doorverwijzing naar de eerstelijnskliniek voor voortdurende medische controle en behandeling. Op het moment van het SEH-bezoek zal echter minder dan de helft van deze patiënten instemmen met het starten van BUP. Degenen die weigeren, krijgen voorlichting over overdoses en naloxon (OEN) aangeboden door ED-medewerkers. Er is behoefte aan een vangnet met op maat gemaakte koppelingsplannen om overlevenden van een overdosis opioïden effectief te betrekken bij BUP, intensieve psychosociale ondersteuning en vervolgbegeleiding in de gemeenschap. Om een ​​beter begrip te krijgen van de motivaties van degenen die het aanbod van BUP afwijzen, heeft onderzoek van Yale's Department of Emergency Medicine doelbewust 16 overlevenden van een overdosis opioïden gesampled die ermee instemden om deel te nemen aan een kwalitatief onderzoek naar hun kennis en begrip van OUD (niet gepubliceerd). Overheersende thema's waren onder meer: ​​ambivalentie over de effectiviteit van de behandeling van OUD, zorgen over gelijktijdige sociale ondersteuning zoals huisvesting en geestelijke gezondheidszorg; gebrek aan waardering voor de risico's die gepaard gaan met OUD (zelfs met meerdere eerdere overdoses); sterke, maar abstracte wens om het gebruik van opioïden te staken, ondanks weigering van behandeling; en beperkt begrip van hoe overdoses te voorkomen of op te lossen. Deze percepties van de patiëntenpopulatie met OUD-afwijzende behandeling vormden rechtstreeks de basis voor de huidige studie en de voorgestelde onderzoeksstrategie.

Peer-ondersteuning en herstel in OUD. In 2012 heeft de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) een werkdefinitie opgesteld van herstel van geestelijke gezondheidsproblemen en stoornissen in het gebruik van middelen: een proces van verandering waardoor individuen hun gezondheid en welzijn verbeteren, een zelfgestuurd leven leiden en ernaar streven om hun volledige potentieel bereiken. De definitie identificeert 4 dimensies die herstel ondersteunen: 1) gezondheid, inclusief zowel het beheersen van de ziekte als het nemen van beslissingen in verband met fysiek en emotioneel welzijn; 2) thuis, bijvoorbeeld een stabiele plek om te wonen; 3) doel, bijvoorbeeld zinvolle dagelijkse activiteiten; en 4) gemeenschap, bijvoorbeeld ondersteunende relaties en sociale netwerken. Een van de onderling gerelateerde leidende principes van herstel die door SAMHSA worden afgekondigd, is ondersteuning door collega's. Ondersteuningsdiensten voor herstel door collega's worden geleverd door personen die gemeenschappelijke levenservaringen hebben met degenen die zij dienen. Sinds 1998 sponsort SAMHSA subsidieprogramma's voor Recovery Community Services, en in 2002 veranderde het programma van focus om de nadruk te leggen op het gebruik van collega's voor herstelondersteunende diensten. Deze financiering is nu gericht op herstelgemeenschappen over de hele staat. De Connecticut Community for Addiction Recovery (CCAR) werd opgericht in 1998, met initiële financiering door het State's Department of Mental Health and Addiction Services en een van de oorspronkelijke SAMHSA-subsidies. Sindsdien is het uitgegroeid tot zijn huidige omvang met 28 medewerkers, herstelcentra in grote steden, een ED-herstelcoachprogramma en 308 vrijwilligers die alleen al in 2017 28.841 uur hebben gedoneerd. CCAR-herstelcoaches zijn peer-experts; velen zijn zelf in herstel geweest. Zij hebben ervaringskennis en opleiding. Meer specifiek beschrijft CCAR een herstelcoach als een motivator die blijk geeft van een moedig vertrouwen in het vermogen van een/een individu/familie om te veranderen, en die prestaties aanmoedigt en viert. De herstelcoach is een bondgenoot en vertrouweling die oprecht om je geeft, luistert en betrouwbaar kan zijn, evenals een waarheidsverteller die een consistente bron van eerlijke feedback geeft over zelfdestructieve patronen van denken, voelen en handelen. Hij of zij is ook een rolmodel en mentor die zijn/haar leven aanbiedt als levend bewijs van de transformerende kracht van herstel en op het podium afgestemd herstelonderwijs en -advies geeft. De herstelcoach is opgeleid om te dienen als een probleemoplosser die persoonlijke en omgevingsbelemmeringen voor herstel identificeert en helpt verwijderen. Hij of zij treedt op als tussenpersoon voor hulpbronnen en koppelt individuen/gezinnen aan formele en inheemse middelen zoals sobere huisvesting, herstelbevorderende werkgelegenheid, gezondheids- en sociale diensten en andere herstelondersteuning. De herstelcoach pleit voor door individuen en gezinnen te helpen bij het navigeren door servicesystemen voor toegang, reactievermogen en bescherming van rechten. De herstelcoaches kunnen ook gemeenschapsorganisatoren zijn om te helpen bij het ontwikkelen en uitbreiden van beschikbare hulpbronnen voor herstelondersteuning, levensstijlconsulenten om individuen/families te helpen bij het ontwikkelen van op nuchterheid gebaseerde rituelen van het dagelijks leven, en vrienden, die gezelschap bieden. Coaches krijgen training bij de CCAR Recovery Coach Academy, een 5-daags intensief trainingsprogramma dat erop gericht is individuen de nodige vaardigheden te bieden om iedereen te begeleiden, te ondersteunen en te begeleiden die langdurig wil herstellen van een verslaving. Tijdens deze training leren toekomstige CCAR-herstelcoaches over de rollen en functies van een herstelcoach, kernwaarden en leidende principes van herstel, relatieverbetering en vaardigheden om te knutselen, gepaste attitudes over zelfonthulling, stadia van herstel, omgaan met stigma, bewustzijn van cultuur , macht en privileges, en het aanpakken van ethische en grenskwesties. Deze Academy leert ook hoe je nieuw verworven vaardigheden kunt oefenen. De behandelstijl van CCAR-herstelcoaches is over het algemeen informeel en ze helpen de persoon die door OUD wordt getroffen, zich te concentreren op wat hij of zij op dit moment kan doen om herstel in de toekomst te vergemakkelijken, naast het helpen van deze individuen om contact te maken met gemeenschapsmiddelen. Uit rapporten blijkt dat het bevorderen van een ondersteunende en positieve behandelomgeving van cruciaal belang is.

Communautaire behandeling van OUD. Enkele kleine onderzoeken en anekdotische successen zijn gerapporteerd in verschillende omgevingen toen gezondheidsvoorlichters in de gemeenschap werden opgenomen in programma's om patiënten met OUD te helpen. De meeste van de beschikbare rapporten staan ​​in vakbladen van medische hulpdiensten (EMS), nieuwsbrieven van organisaties, openbare persberichten en andere "grijze" literatuur. Een initiatief van Fairfield County, Ohio, genaamd Project FORT (Fairfield Overdose Response Team), stuurt bijvoorbeeld een paramedicus uit de gemeenschap en een wetshandhavingsfunctionaris om patiënten te ontmoeten na een overdosis opioïden. Dit is een community outreach-modelprogramma dat binnen 1-3 dagen na een overdosis contact opneemt met patiënten en hen helpt om naar behandelingsfaciliteiten te gaan, die in de eerste plaats gericht zijn op onthouding. Zonder rapporten van formele resultaten, had Project FORT vanaf december 2017 12 patiënten geloodst. Hiervan was er van 1 bekend dat hij in een intramuraal behandelingsprogramma zat, en een andere was in het ziekenhuis opgenomen wegens ontwenning van opioïden en vervolgens ontslagen voor intramurale behandeling. De Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health werkt samen met de paramedici van de Baltimore City Fire Department en het Behavioral Health System van Baltimore in een programma dat de paramedici traint om een ​​screeningstest uit te voeren voor OUD, gevolgd door een BNI na te hebben gereageerd op overdoses opioïden. Op het moment van hun rapport werden patiënten met OUD door de paramedici doorverwezen naar een gemeenschapsgericht onderzoekscentrum binnen de Bloomberg School voor counseling, motivatie en bespreking van belemmeringen voor behandeling. Hiv (+) patiënten werden bij voorkeur doorverwezen naar een medische instelling voor behandeling met BUP en behandeling van hun hiv-ziekte. Hun langetermijnplan was om uiteindelijk klinisch stabiele patiënten na een overdosis rechtstreeks naar een ontnuchteringscentrum te vervoeren, vergelijkbaar met het protocol dat wordt gebruikt in de stad San Francisco. Hoewel de patiënten die door de paramedici naar het gemeenschapsgerichte onderzoekscentrum worden verwezen, willekeurig worden toegewezen aan een van de 2 verschillende behandelingsarmen, zijn er geen meldingen geweest van de effectiviteit van de paramedici in deze rol. In een gemeenschapsprogramma voor parageneeskunde in Palm Beach, FL, dat losjes gebaseerd is op eerder werk bij Yale, krijgen patiënten met toestemming BUP op de SEH na een overdosis. Maar paramedici van de gemeenschap leveren de daaropvolgende dagelijkse doses aan de patiënten thuis gedurende de eerste week van de therapie. Deze medici worden begeleid door collega-herstelspecialisten die met de patiënt werken aan ondersteuningssystemen voor herstel op langere termijn. Hoewel er geen resultatengegevens beschikbaar zijn voor dit programma, gaat het om een ​​snelle afbouw van BUP vroeg in het behandelingsregime. In de meeste andere onderzoeken wordt vroegtijdig stoppen met BUP in verband gebracht met slechtere korte- en langetermijnresultaten en een verhoogd risico op niet-fatale en fatale overdoses.

Het programma Paramedicusverwijzingen voor meer onafhankelijkheid en verminderde handicap bij ouderen (PRIDE) op Yale. Bevindingen van de afdeling spoedeisende geneeskunde toonden eerder aan dat 1/3 van alle senioren die het lokale 9-1-1-systeem activeerden omdat ze niet konden opstaan ​​na een val thuis, binnen de daaropvolgende 30 dagen opnieuw 9-1-1 zouden activeren . Bovendien was 2/3 van alle oproepen naar EMS voor een "lift assist" herhaalde oproepen naar hetzelfde adres in de afgelopen 30 dagen. Door enkele van de factoren aan te pakken die bijdragen aan het risico op vallen, en door de toegang tot medische hulpmiddelen van de gemeenschap te verbeteren op basis van de individuele behoeften, kunnen veel ongeplande ontmoetingen in de gezondheidszorg waarschijnlijk worden voorkomen, terwijl de deelnemers veilig thuis blijven. Zo werd een samenwerkingsprogramma tussen onderzoeksparamedici en thuiszorgverpleegkundigen opgezet. Het programma werd in 2014 gefinancierd door een Health Care Innovations Award van de Centers for Medicare & Medicaid Services. Het overkoepelende doel van paramedische verwijzingen voor meer onafhankelijkheid en verminderde handicap bij ouderen (PRIDE) was om oudere personen te helpen zelfstandig te leven, terwijl de vereisten voor ongepland gebruik van EMS, ED's en ziekenhuisopname werden verminderd. Om in aanmerking te komen voor deelname aan PRIDE, moeten senioren in het verleden gevallen zijn of het gevoel hebben dat ze het risico lopen te vallen, in een gebied van 15 steden in South-Central Connecticut wonen en thuis of in een instelling voor begeleid wonen wonen. De interventie van het programma omvatte huisbezoeken door het PRIDE-team. Paramedici van gezondheidsopvoeders, als onderzoeksassistenten, en verpleegkundigen registreerden de resultaten van evenwichts- en andere behendigheidstests, de medicijnen van de deelnemers, vitale functies en voerden veiligheidsbeoordelingen van de leefruimte uit. De thuiszorgverpleegkundigen evalueerden het looppatroon, de houding, de cardiovasculaire gezondheid en medicijnen, de vereisten voor duurzame medische apparatuur en de voortdurende zorgbehoeften, zoals fysieke of ergotherapie. Alle deelnemersgegevens werden ingevoerd in een Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA)-compatibele, gecodeerde database: Research Electronic Data Capture (REDCap). Bovendien maakte het personeel, indien nodig, afspraken met de eerstelijnszorgverlener van de deelnemer en was een gratis rit in een medisch geschikt voertuig van en naar de afspraak inbegrepen. Daaropvolgend ongepland gebruik van gezondheidszorg werd bijgehouden met behulp van het elektronische medische dossiersysteem in het Yale New Haven Hospital (YNHH). PRIDE werkte van 2014-2018 en schreef meer dan 5.600 deelnemers in. Gegevens (momenteel niet gepubliceerd) tot nu toe tonen aan dat er aanzienlijk minder SEH-bezoeken en minder EMS-gebruik zijn onder degenen die PRIDE-diensten hebben ontvangen, vergeleken met deelnemers die zich hebben ingeschreven maar bezoeken door PRIDE-personeel hebben geweigerd. Deze gegevens suggereren dat de interventie van PRIDE effectief was in het verminderen van ongepland zorggebruik.

Voorgestelde aanpassing van PRIDE om personen met OUD te dienen. We stellen voor om de infrastructuur van het PRIDE-programma aan te passen om een ​​vangnet te bieden voor patiënten die 1) zijn gereanimeerd van een overdosis opioïden met naloxon, 2) positief zijn gescreend op OUD met behulp van de MINI, en 3) hebben geweigerd om een ​​behandeling met BUP te starten in de ED, indien aangeboden. We kunnen ook verwijzingen opnemen en accepteren van CCAR, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education en Referral to Treatment (ASSERT) (wiens recruiters werken in de YNHH ED's), personeel dat werkt in de Yale ED's en met American Medical Response (AMR) eenheden en een Community Health Care Van. Voor dit programma zal de samenstelling van de veldteams worden gewijzigd, waarbij herstelcoaches van CCAR worden gekoppeld aan ervaren PRIDE-onderzoeksparamedici, om RCP-teams te vormen. Voor degenen die getroffen zijn door matige tot ernstige OUD, verwachten we dat het samenwerken met de RCP-teams een sterkere koppeling van zorg zal creëren met gemeenschapsmiddelen en behandelingsopties. Belangrijk is dat deze teams belangstelling voor behandeling zullen motiveren, de toegang tot BUP of methadon of gelijkwaardig zullen vergemakkelijken, helpen bij andere op de gemeenschap gebaseerde herstelstrategieën, helpen bij het aanpakken van acute psychosociale problemen en doorlopend onderwijs en advies bieden. De vereisten voor deze mogelijkheden zijn afgeleid van onze eerdere kwalitatieve onderzoeken van personen met OUD die een door ED geïnitieerde behandeling afwezen.

Onderzoeksplan. Tot op heden is er geen standaardzorg voor personen met OUD die een overdosis opioïden hebben ingenomen, zijn gereanimeerd met naloxon en BUP-behandeling hebben geweigerd. Zoals eerder opgemerkt, stuurt YNHH deze personen doorgaans met OEN-kits naar huis. De nazorg blijft echter wisselend. Daarom probeert dit onderzoek vast te stellen of personen met OUD aanzienlijk baat zouden kunnen hebben bij een nieuwe, teamgebaseerde interventie die biopsychosociale en medische interventies aanmoedigt. Ten eerste zal dit werk beoordelen of een nieuwe biopsychosociale interventie na OD invloed heeft op 1) de frequentie van secundaire opioïde OD-gebeurtenissen en 2) het aantal individuen dat betrokken blijft bij de behandeling van OUD of in remissie is binnen 30 en 180 dagen na de interventie. Remissie kan worden gedefinieerd als deelname aan dagelijkse medicamenteuze therapie, meestal buprenorfine/naloxon (BUP) of methadon, en/of een herstelkapitaalscore van ≥ 27,5. De hypothese van de studie is dat de interventie door het RCP-team daaropvolgende OD-gebeurtenissen zal verminderen en de kans op remissie zal vergroten. Dit werk probeert ook te bepalen of de interventie van invloed is op 1) de frequentie van positieve urinetests voor opioïden en 2) de frequentie en het aantal proefpersonen dat zelf opioïden gebruikt. De hypothese is dat de interventie beide zal verminderen. Het studieplan is als volgt: Ter voorbereiding op de interventie moeten gezondheidsvoorlichters en belangrijk studiepersoneel 12 uur persoonlijke training bijwonen, die gedurende 2 dagen zal plaatsvinden, om te leren over best practices voor het beoordelen van mensen met OUD. Een van de co-hoofdonderzoekers (co-PI's) van deze studie zal samen met CCAR-medewerkers lesgeven. Sessies omvatten training om een ​​BNI uit te voeren en een kort assessment of recovery capital (BARC-10) interview. Training zal ook al het personeel voorbereiden om respectvol vragen te stellen over mogelijke overdosisgebeurtenissen en de mogelijkheid om een ​​welzijnsplan op te stellen en/of uit te voeren. Na reanimatie van een overdosis opioïden door naloxon zullen personen op de SEH's op de campussen York St. en Chapel St. van YNHH door ED-aanbieders worden gescreend op OUD met behulp van een MINI. Dit is een door bewijs ondersteunde standaardpraktijk bij Yale. Bij een positieve screening op OUD, moeten de medewerkers BUP-behandeling aanbieden. Degenen die positief screenen op OUD, maar BUP weigeren, krijgen een overdosis en naloxon-kits aangeboden. Daarnaast zal het onderzoeksteam deze personen benaderen met de vraag of zij mogelijk geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek. Als de patiënt belangstelling zou tonen, zouden de leden van het onderzoeksteam een ​​afspraak maken (op afstand/elektronisch en/of telefonisch en/of persoonlijk, indien van toepassing) om elkaar te ontmoeten op een tijd en plaats naar keuze van de kandidaat/deelnemer. Afhankelijk van de voorkeur kan geïnformeerde toestemming worden verkregen op de SEH of tijdens het eerste poliklinische bezoek. Bovendien kunnen personen van CCAR geïnteresseerde personen doorverwijzen naar deelname aan de studie, op voorwaarde dat ze op een bepaald moment in de voorgaande 7 dagen een overdosis opioïden hadden ingenomen, werden gereanimeerd door naloxon en positief werden gescreend op OUD in een YNHH ED. Na toestemming en start van de studie, hetzij in het ziekenhuis of later, zal het team een ​​BNI uitvoeren, met als doel motiverende technieken toe te passen om mensen met middelenmisbruik te helpen nadenken over hun redenen om afhankelijkheid aan te pakken. Het team voert psychosociale en medische evaluaties uit. Het team zal ook alle gegevens invoeren in een beveiligde, versleutelde database, REDCap. Ongeveer 30 dagen na toestemming plant het team Vergadering 1 in met de deelnemers. Gedurende deze tijd zal het team gegevens verzamelen en invoeren in REDCap op basis van discussies met en evaluaties van deelnemers. Tijdens Meeting 2, die niet later dan 180 dagen na toestemming zou moeten plaatsvinden, zal het Team ook gegevens verzamelen en invoeren in REDCap op basis van discussies met en evaluaties van deelnemers. Het onderzoeksteam zal ook met tussenpozen gegevens uit de medische dossiers van de deelnemers invoeren. Vanwege de COVID-19-uitbraak zullen op het moment van schrijven (25-07-2020) veel vervolgbezoeken op afstand/elektronisch plaatsvinden, met behulp van HIPAA-conforme software + databases en/of telefonisch. Per geval zijn persoonlijke vervolgbezoeken echter toegestaan.

Gegevens van het gehele cohort zullen in totaal worden vergeleken met patiënten die in dezelfde periode met BUP op de SEH zijn gestart en met historische controles.