오피오이드 사용 장애(OUD)에 대한 SafetyNet 프로그램

제안된 프로젝트에 대한 과학적 전제. 오피오이드 사용 장애(OUD)에 대한 부프레노르핀/날록손 기반(BUP) 치료. 부프레노르핀/날록손(BUP)을 사용한 오피오이드 사용 장애(OUD)의 약물 보조 요법(MAT)은 오피오이드 과다 복용 위험 감소, 30일 치료 참여 개선, 자가 보고된 오피오이드 사용 감소와 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 간단한 협의 인터뷰(BNI) 또는 상담 추천만 받는 사람들. 이전 연구의 결과로, 오피오이드 과다복용 후 날록손으로 성공적으로 소생된 예일대 응급실(ED)의 환자는 OUD에 대한 Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI)를 사용하여 일상적으로 선별되었습니다. 중등도에서 중증의 OUD에 대해 양성 판정을 받은 사람들은 지속적인 의료 모니터링 및 치료를 위해 외래 환자 1차 진료 클리닉 의뢰와 함께 응급실에서 BUP 치료를 시작할 것을 제안받습니다. 그러나 응급실 방문 시 BUP 시작에 동의하는 환자는 절반 미만입니다. 거부하는 사람들에게는 ED 직원이 과다 복용 교육과 날록손(OEN)을 제공합니다. 오피오이드 과다복용 생존자를 BUP, 집중적인 심리사회적 지원 및 지역사회의 후속 상담에 효과적으로 참여시키기 위한 맞춤형 연결 계획을 포함하는 안전망이 필요합니다. BUP 제안을 거부하는 사람들의 동기를 더 잘 이해하기 위해 Yale 응급 의학부의 연구에서는 OUD에 대한 지식과 이해를 살펴보는 정성적 연구(미공개)에 참여하기로 동의한 16명의 오피오이드 과다복용 생존자를 의도적으로 샘플링했습니다. 주요 주제는 다음과 같습니다: OUD 치료의 효과에 관한 양면성, 주택 및 정신 건강 서비스와 같은 동시 사회적 지원에 대한 우려; OUD와 관련된 위험에 대한 인식 부족(이전에 여러 번 과다 복용한 경우에도); 치료 거부에도 불구하고 오피오이드 사용을 중단하려는 강력하지만 추상적인 욕구; 과다복용을 예방하거나 긴급하게 관리하는 방법에 대한 제한된 이해. OUD 감소 치료를 받는 환자 집단의 이러한 인식은 현재 연구와 제안된 연구 전략에 직접적인 영향을 미쳤습니다.

OUD의 피어 지원 및 복구. 2012년 물질 남용 및 정신 건강 서비스국(SAMHSA)은 정신 건강 및 물질 사용 장애로부터의 회복에 대한 작업 정의를 수립했습니다. 잠재력을 최대한 발휘합니다. 이 정의는 회복을 지원하는 4가지 차원을 식별합니다. 2) 집, 예를 들어 안정적인 거주지; 3) 목적(예: 의미 있는 일상 활동) 및 4) 커뮤니티(예: 지원 관계 및 소셜 네트워크). SAMHSA가 공표한 상호 관련된 회복 지침 중 하나는 동료 지원입니다. 동료 회복 지원 서비스는 그들이 섬기는 사람들과 공통된 삶의 경험을 가진 사람들이 제공합니다. 1998년부터 SAMHSA는 복구 커뮤니티 서비스 보조금 프로그램을 후원해 왔으며 2002년에는 복구 지원 서비스를 위한 동료 사용을 강조하도록 프로그램의 초점을 변경했습니다. 이 자금은 이제 복구 커뮤니티 주 전체 네트워크를 대상으로 합니다. 중독 회복을 위한 코네티컷 커뮤니티(CCAR)는 1998년에 주 정신 건강 및 중독 서비스부의 초기 자금 지원과 최초 SAMHSA 보조금 중 하나로 설립되었습니다. 이후 28명의 직원과 주요 도시에 위치한 회복 센터, ED 회복 코치 프로그램, 2017년에만 28,841시간을 기부한 308명의 자원 봉사자로 현재 규모로 성장했습니다. CCAR 회복 코치는 동료 전문가입니다. 많은 사람들이 스스로 회복되었습니다. 그들은 경험 지식과 훈련을 가지고 있습니다. 보다 구체적으로, CCAR는 회복 코치를 개인/가족의 변화 능력에 대한 대담한 믿음을 보여주고 성취를 격려하고 축하하는 동기 부여자로 설명합니다. 회복 코치는 진심으로 관심을 갖고 경청하며 자신있게 신뢰할 수 있는 동료이자 자신감 있는 사람일 뿐만 아니라 자기 파괴적인 사고, 감정 및 행동 패턴에 대해 일관된 정직한 피드백을 제공하는 진실을 말하는 사람입니다. 또한 자신의 삶을 변화시키는 회복의 힘에 대한 살아있는 증거로 제시하고 단계에 맞는 회복 교육과 조언을 제공하는 역할 모델이자 멘토이기도 합니다. 회복 코치는 회복에 대한 개인 및 환경적 장애물을 식별하고 제거하는 데 도움을 주는 문제 해결사 역할을 하도록 훈련되었습니다. 그 또는 그녀는 개인/가족을 냉정한 주택, 회복에 도움이 되는 고용, 건강 및 사회 서비스, 기타 회복 지원과 같은 공식 및 토착 자원에 연결하는 자원 중개자 역할을 합니다. 회복 코치는 개인과 가족이 접근, 대응 및 권리 보호를 위한 서비스 시스템을 탐색하도록 도와줌으로써 옹호합니다. 회복 코치는 또한 사용 가능한 회복 지원 자원을 개발하고 확장하는 데 도움을 주는 지역 사회 조직가, 개인/가족이 절주 기반 일상 생활 의식을 개발하도록 돕는 라이프 스타일 컨설턴트, 친구를 제공하는 친구가 될 수 있습니다. 코치는 중독으로부터 장기간 회복을 시작하거나 유지하려는 모든 사람을 멘토링, 지원 및 안내하는 데 필요한 기술을 개인에게 제공하는 데 중점을 둔 5일 집중 교육 프로그램인 CCAR 회복 코치 아카데미에서 교육을 받습니다. 이 교육에서 예비 CCAR 회복 코치는 회복 코치의 역할과 기능, 회복의 핵심 가치와 지침 원칙, 관계 강화 및 공예 기술, 자기 공개에 대한 적절한 태도, 회복 단계, 오명 해결, 문화 인식에 대해 배웁니다. , 권력과 특권, 윤리 및 경계 문제를 해결합니다. 이 아카데미에서는 새로 습득한 기술을 연습하는 방법도 가르칩니다. CCAR 회복 코치의 치료 스타일은 일반적으로 비공식적이며, OUD의 영향을 받는 개인이 현재 할 수 있는 일에 집중하여 향후 회복을 용이하게 하는 데 도움을 주고 이러한 개인이 지역 사회 자원과 연결되도록 돕습니다. 보고에 따르면 지원적이고 긍정적인 치료 환경을 조성하는 것이 중요합니다.

OUD의 지역사회 치료. 지역사회 건강 교육자가 OUD 환자를 지원하는 프로그램에 포함되었을 때 다양한 환경에서 일부 소규모 연구 및 일화적 성공이 보고되었습니다. 사용 가능한 보고서의 대부분은 응급 의료 서비스(EMS) 무역 저널, 조직 뉴스레터, 공개 보도 자료 및 기타 "회색" 문헌에 있습니다. 예를 들어, Project FORT(Fairfield Overdose Response Team)라는 오하이오 주 페어필드 카운티 이니셔티브는 오피오이드 과다 복용 후 환자를 만나기 위해 지역 구급대원과 법 집행관을 파견합니다. 약물 과다복용 후 1~3일 이내에 환자에게 연락하여 금욕을 주 목적으로 하는 치료시설 입소를 지원하는 지역사회 봉사활동 모델 프로그램입니다. 2017년 12월 현재 공식적인 결과에 대한 보고가 없는 Project FORT는 12명의 환자를 시험했습니다. 이 중 1명은 입원 치료 프로그램에 있는 것으로 알려졌고 다른 한 명은 오피오이드 금단 증상으로 병원에 입원했다가 입원 치료를 위해 퇴원했습니다. Johns Hopkins Bloomberg 공중 보건 학교는 볼티모어 시 소방서 구급대원 및 볼티모어 행동 건강 시스템과 협력하여 구급대원이 오피오이드 과다복용에 대응한 후 OUD에 대한 선별 검사를 수행하고 BNI를 수행하도록 교육하는 프로그램을 진행하고 있습니다. 보고 당시 OUD 환자는 상담, 동기 부여 및 치료 장벽에 대한 논의를 위해 구급대원에 의해 Bloomberg School 내의 지역사회 기반 연구 센터로 의뢰되었습니다. HIV(+) 환자는 HIV 질병 관리와 함께 BUP 치료를 위해 우선적으로 의료 시설에 의뢰되었습니다. 그들의 장기 계획은 결국 샌프란시스코 시에서 사용되는 프로토콜과 유사하게 과다 복용 후 임상적으로 안정적인 환자를 냉정한 센터로 직접 이송하는 것이었습니다. 구급대원이 지역사회 기반 연구 센터로 의뢰한 환자는 2개의 다른 치료군 중 하나로 무작위 배정되지만, 이 역할에서 구급대원의 효율성에 대한 보고는 없습니다. Yale의 이전 작업을 느슨하게 기반으로 하는 FL 지역 사회 준의학 프로그램인 Palm Beach에서 동의한 환자는 과다복용 후 ED에서 BUP를 시작합니다. 그러나 지역 사회 구급대 원은 치료 첫 주 동안 집에서 환자에게 계속되는 일일 복용량을 전달합니다. 이 의료진은 장기적인 회복을 위해 지원 시스템에서 환자와 함께 일하는 동료 회복 전문가와 동행합니다. 이 프로그램에 대한 결과 데이터는 없지만 치료 요법 초기에 BUP를 빠르게 줄이는 것이 포함됩니다. 대부분의 다른 연구에서 BUP의 조기 중단은 장단기 결과가 좋지 않고 치명적이지 않은 과다 복용 위험이 증가합니다.

Yale의 PRIDE(고령자 독립성 증가 및 장애 감소를 위한 구급대원 추천) 프로그램. 응급 의학부의 조사 결과에 따르면 집에서 넘어진 후 일어날 수 없어 지역 9-1-1 시스템을 활성화한 모든 노인의 1/3이 이후 30일 이내에 다시 9-1-1 시스템을 활성화할 것으로 나타났습니다. . 또한 EMS로 "리프트 지원"을 요청한 모든 통화의 2/3는 이전 30일 이내에 동일한 주소로 반복된 통화였습니다. 낙상의 위험에 기여하는 일부 요인을 해결하고 개인의 필요에 따라 지역 사회 의료 자원에 대한 접근성을 개선함으로써 계획되지 않은 많은 의료 서비스 만남을 예방하고 참가자를 안전하게 집에 둘 수 있습니다. 따라서 연구 구급대원과 가정 간호 간호사 간의 협력 프로그램이 수립되었습니다. 이 프로그램은 2014년 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services)의 의료 혁신상(Health Care Innovations Award)에서 자금을 지원 받았습니다. 노인의 독립성 증가 및 장애 감소를 위한 구급대원 의뢰(PRIDE)의 가장 중요한 목표는 고령자가 독립적으로 생활할 수 있도록 돕는 동시에 계획되지 않은 EMS, ED 및 입원에 대한 요구 사항을 줄이는 것이었습니다. PRIDE에 참여할 자격이 되려면 노인은 과거에 넘어졌거나 넘어질 위험이 있다고 느꼈고, 코네티컷 중남부의 15개 타운 지역에 거주하고, 집이나 생활 보조 시설에 거주해야 합니다. 프로그램의 개입에는 PRIDE 팀의 가정 방문이 포함되었습니다. 연구 조교인 보건 교육자 구급 요원과 간호사는 균형 및 기타 민첩성 테스트 결과, 참가자의 약물, 활력 징후를 기록하고 생활 공간의 안전 평가를 수행했습니다. 가정 건강 관리 간호사는 보행, 자세, 심혈관 건강 및 약물, 내구성 의료 장비에 대한 요구 사항, 물리 치료 또는 작업 치료와 같은 지속적인 치료 요구 사항을 평가했습니다. 모든 참가자 데이터는 HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability)를 준수하는 암호화된 데이터베이스인 REDCap(Research Electronic Data Capture)에 입력되었습니다. 또한 필요한 경우 직원이 참가자의 주치의와 약속을 정하고 약속 장소까지 의학적으로 적합한 차량을 무료로 타고 가도록 했습니다. 예일 뉴 ​​헤이븐 병원(YNHH)의 전자 의료 기록 시스템을 사용하여 후속 계획되지 않은 의료 이용을 추적했습니다. PRIDE는 2014년부터 2018년까지 운영되었으며 5,600명 이상의 참가자가 등록했습니다. 현재까지 데이터(현재 게시되지 않음)는 등록했지만 PRIDE 직원의 방문을 거부한 참가자에 비해 PRIDE 서비스를 받은 사람들 사이에서 응급실 방문 및 EMS 활용이 훨씬 적다는 것을 보여줍니다. 이러한 데이터는 PRIDE의 개입이 계획되지 않은 의료 이용을 줄이는 데 효과적이었다는 것을 시사합니다.

OUD를 가진 사람들에게 서비스를 제공하기 위해 제안된 PRIDE의 적응. 우리는 PRIDE 프로그램 인프라를 조정하여 1) 날록손 오피오이드 과다복용으로 소생되었고, 2) MINI를 사용하여 OUD에 대해 양성으로 선별되었으며, 3) BUP로 치료 시작을 거부한 환자에게 안전망을 제공할 것을 제안합니다. ED, 제공되는 경우. 우리는 또한 CCAR, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education, Referral to Treatment(ASSERT)(채용 담당자가 YNHH ED에서 근무), Yale ED에서 근무하는 직원 및 American Medical Response(AMR)의 추천을 포함하고 수락할 수 있습니다. 단위 및 지역 사회 건강 관리 밴. 이 프로그램의 경우 현장 팀의 구성이 변경되어 CCAR의 회복 코치와 경험이 풍부한 PRIDE 연구 구급대원이 짝을 이루어 RCP 팀을 구성합니다. 중등도-중증 OUD의 영향을 받는 사람들을 위해 RCP 팀과 협력하면 지역사회 자원 및 치료 옵션과 보다 강력한 치료 연결이 생성될 것으로 기대합니다. 중요한 것은 이 팀이 치료에 대한 관심을 불러일으키고, BUP 또는 메타돈 또는 ​​이에 상응하는 약물에 대한 접근을 용이하게 하고, 기타 지역사회 기반 회복 전략을 지원하고, 급성 심리사회적 문제를 해결하는 데 도움을 주고, 지속적인 교육 및 상담을 제공한다는 것입니다. 이러한 기능에 대한 요구 사항은 ED 시작 치료를 거부한 OUD 환자에 대한 이전의 질적 연구에서 파생되었습니다.

연구 계획. 현재까지 오피오이드를 과다 복용하고 날록손으로 소생했으며 BUP 치료를 거부한 OUD 환자에 대한 표준 치료는 없습니다. 이전에 언급한 바와 같이 YNHH는 일반적으로 OEN 키트와 함께 이러한 개인을 집으로 보냅니다. 그러나 후속 치료는 가변적입니다. 따라서 이 연구는 OUD를 가진 개인이 생물심리사회적 및 의학적 개입을 장려하는 새로운 팀 기반 개입으로부터 상당한 혜택을 받을 수 있는지 여부를 결정하고자 합니다. 첫째, 이 작업은 OD에 따른 새로운 생물심리사회적 개입이 1) 이차 오피오이드 OD 사건의 빈도 및 2) OUD 치료에 계속 참여하거나 개입 후 30일 및 180일 이내에 차도에 있는 개인의 비율에 영향을 미치는지 여부를 평가할 것입니다. 관해는 일반적으로 부프레노르핀/날록손(BUP) 또는 메타돈 및/또는 ≥ 27.5의 회복 자본 점수와 같은 매일 약물 보조 요법에 참여하는 것으로 정의할 수 있습니다. 이 연구의 가설은 RCP 팀의 개입이 후속 OD 사건을 감소시키고 완화 가능성을 증가시킬 것이라는 것입니다. 이 작업은 또한 개입이 1) 오피오이드에 대한 양성 소변 검사의 빈도 및 2) 피험자가 오피오이드 사용을 보고하는 빈도 및 비율에 영향을 미치는지 여부를 결정하고자 합니다. 가설은 개입이 둘 다 감소할 것이라는 것입니다. 연구 계획은 다음과 같습니다: 개입을 준비하기 위해 보건 교육자와 주요 연구 직원은 OUD를 가진 사람들을 평가하는 모범 사례에 대해 배우기 위해 2일에 걸쳐 진행되는 12시간의 대면 교육에 참석해야 합니다. 이 연구의 공동 주임 조사자(co-PI) 중 한 명이 CCAR 직원과 함께 가르칠 것입니다. 세션에는 BNI를 수행하기 위한 교육과 복구 자본(BARC-10) 인터뷰에 대한 간략한 평가가 포함됩니다. 교육은 또한 모든 직원이 잠재적인 과다복용 사건과 건강 계획 수립 및/또는 구현 가능성에 대해 정중하게 질문할 수 있도록 준비시킬 것입니다. YNHH 요크 스트리트 캠퍼스와 채플 스트리트 캠퍼스의 ED에 있는 개인이 날록손에 의한 오피오이드 과다복용으로 인한 소생 후 MINI를 사용하는 OUD에 대해 ED 제공자가 선별할 것입니다. 이것은 증거로 뒷받침되는 Yale의 표준 관행입니다. OUD에 대해 양성으로 선별되면 직원이 개인에게 BUP 치료를 제공해야 합니다. OUD에 대해 양성 판정을 받았지만 BUP를 거부한 사람들에게는 과다 복용 및 날록손 키트가 제공됩니다. 또한 연구 팀은 이러한 개인에게 접근하여 연구 참여에 관심이 있는지 물어볼 것입니다. 환자가 관심을 표현하면 연구 팀 구성원은 예상/참가자가 선택한 시간과 장소에서 만날 약속을 정합니다(원격/전자 및/또는 전화 및/또는 직접, 적절한 경우). 선호도에 따라 ED에서 또는 최초 외래 환자 방문 시 사전 동의를 얻을 수 있습니다. 또한 CCAR의 개인은 이전 7일 중 어느 시점에 오피오이드를 과다 복용했고 날록손으로 소생했으며 YNHH ED에서 OUD에 대해 양성으로 선별된 경우 관심 있는 개인을 연구 참여에 추천할 수 있습니다. 병원에서 또는 나중에 동의 및 연구 시작 후 팀은 BNI를 수행할 것입니다. 이 팀의 목표는 약물 남용이 있는 사람들이 의존성을 해결하려는 이유를 고려하는 데 도움이 되는 동기 부여 기술을 사용하는 것입니다. 팀은 심리사회적 및 의학적 평가를 수행합니다. 또한 팀은 모든 데이터를 안전하고 암호화된 데이터베이스인 REDCap에 입력합니다. 동의 후 약 30일 후 팀은 참가자와 회의 1 일정을 잡습니다. 이 기간 동안 팀은 참가자와의 토론 및 평가를 기반으로 데이터를 수집하고 REDCap에 입력합니다. 동의 후 180일 이내에 발생해야 하는 회의 2 동안 팀은 참가자와의 토론 및 평가를 기반으로 데이터를 수집하고 REDCap에 입력합니다. 연구 팀은 또한 모든 시간 간격으로 참가자의 의료 기록 데이터를 입력합니다. COVID-19 발발로 인해 이 글을 쓰는 시점(2020년 7월 25일)에 HIPAA 준수 소프트웨어 + 데이터베이스를 사용하거나 전화로 원격/전자적으로 많은 후속 방문이 이루어질 것입니다. 그러나 경우에 따라 직접 방문 후속 방문이 허용됩니다.

전체 코호트의 데이터를 동일한 기간 동안 ED에서 BUP로 시작한 환자 및 과거 대조군과 종합하여 비교할 것입니다.