Programa SafetyNet para Transtorno do Uso de Opioides (OUD)

Premissa científica para o projeto proposto. Tratamento à base de buprenorfina/naloxona (BUP) para transtorno do uso de opioides (OUD). Sabe-se que a terapia assistida por medicamentos (MAT) do transtorno do uso de opioides (OUD) com buprenorfina/naloxona (BUP) está associada à diminuição do risco de overdose de opioides, melhor engajamento no tratamento em 30 dias e menos uso autorreferido de opioides em comparação com aqueles que recebem apenas uma breve entrevista negociada (BNI) ou encaminhamento para aconselhamento. Como resultado de pesquisas anteriores, os pacientes do Departamento de Emergência (ED) de Yale que são ressuscitados com sucesso com naloxona após uma overdose de opioides são rotineiramente triados usando o Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) para OUD. Aqueles com triagem positiva para OUD moderado a grave recebem o início do tratamento com BUP no pronto-socorro, com encaminhamento ambulatorial à clínica de cuidados primários para monitoramento e tratamento médico contínuo. No momento da visita ao pronto-socorro, no entanto, menos da metade desses pacientes consentirá com o início do BUP. Aqueles que recusam recebem educação sobre overdose e naloxona (OEN) pela equipe de emergência. É necessária uma rede de segurança que inclua planos de ligação personalizados para envolver efetivamente os sobreviventes de overdose de opioides com BUP, apoio psicossocial intensivo e aconselhamento de acompanhamento na comunidade. Para obter uma melhor compreensão das motivações daqueles que recusam a oferta de BUP, a pesquisa do Departamento de Medicina de Emergência de Yale propositadamente amostra 16 sobreviventes de overdose de opiáceos que concordaram em participar de um estudo qualitativo analisando seu conhecimento e compreensão do OUD (não publicado). Os temas predominantes incluíram o seguinte: ambivalência em relação à eficácia do tratamento para OUD, preocupações sobre apoios sociais concomitantes, como moradia e serviços de saúde mental; falta de consideração pelos riscos associados ao OUD (mesmo com múltiplas overdoses anteriores); desejo forte, mas abstrato, de interromper o uso de opioides, apesar da recusa do tratamento; e compreensão limitada de como prevenir ou gerenciar overdoses de emergência. Essas percepções da população de pacientes com tratamento em declínio de OUD informaram diretamente o estudo atual e sua estratégia de pesquisa proposta.

Apoio de pares e recuperação em OUD. Em 2012, a Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental (SAMHSA) estabeleceu uma definição de trabalho de recuperação de transtornos de saúde mental e uso de substâncias: um processo de mudança através do qual os indivíduos melhoram sua saúde e bem-estar, vivem vidas autodirigidas e se esforçam para atingir todo o seu potencial. A definição identifica 4 dimensões que apoiam a recuperação: 1) saúde, incluindo tanto a gestão da doença como a tomada de decisões associadas ao bem-estar físico e emocional; 2) lar, por exemplo, um lugar estável para morar; 3) propósito, por exemplo, atividades diárias significativas; e 4) comunidade, por exemplo, relacionamentos de apoio e redes sociais. Um dos princípios orientadores de recuperação inter-relacionados promulgados pela SAMHSA é o apoio de pares. Os serviços de apoio à recuperação entre pares são prestados por pessoas que têm experiências de vida em comum com aqueles a quem estão servindo. Desde 1998, a SAMHSA patrocina programas de concessão de Serviços Comunitários de Recuperação e, em 2002, o programa mudou seu foco para enfatizar o uso de colegas para serviços de suporte à recuperação. Este financiamento agora tem como alvo as redes estaduais da comunidade de recuperação. A Comunidade de Connecticut para Recuperação de Dependências (CCAR) foi criada em 1998, com financiamento inicial do Departamento de Saúde Mental e Serviços de Dependência do Estado e uma das doações originais da SAMHSA. Desde então, cresceu até o tamanho atual com uma equipe de 28 pessoas, centros de recuperação localizados nas principais cidades, um programa de treinadores de recuperação de emergência e 308 voluntários que doaram 28.841 horas somente em 2017. Os treinadores de recuperação CCAR são especialistas de pares; muitos estiveram em recuperação. Eles têm conhecimento experimental e treinamento. Mais especificamente, o CCAR descreve um coach de recuperação como um motivador que exibe fé ousada na capacidade de mudança de um/um indivíduo/família e que encoraja e celebra as conquistas. O coach de recuperação é um aliado e confidente que genuinamente se preocupa, escuta e pode ser confiado em confidências, bem como um contador da verdade que fornece uma fonte consistente de feedback honesto sobre padrões autodestrutivos de pensamento, sentimento e ação. Ele ou ela também é um modelo e mentor que oferece sua vida como prova viva do poder transformador da recuperação e fornece educação e aconselhamento de recuperação adequados ao estágio. O coach de recuperação é treinado para atuar como um solucionador de problemas que identifica e ajuda a remover obstáculos pessoais e ambientais à recuperação. Ele ou ela atua como um corretor de recursos, conectando indivíduos/famílias a recursos formais e indígenas, como moradias sóbrias, empregos propícios à recuperação, serviços sociais e de saúde e outros apoios à recuperação. O coach de recuperação defende ajudando indivíduos e famílias a navegar pelos sistemas de serviços para acesso, capacidade de resposta e proteção de direitos. Os treinadores de recuperação também podem ser organizadores comunitários para ajudar a desenvolver e expandir os recursos de suporte de recuperação disponíveis, consultores de estilo de vida para ajudar indivíduos/famílias a desenvolver rituais de vida diária baseados na sobriedade e amigos, fornecendo companheirismo. Os treinadores recebem treinamento na CCAR Recovery Coach Academy, um programa de treinamento intensivo de 5 dias que se concentra em fornecer aos indivíduos as habilidades necessárias para orientar, apoiar e orientar qualquer pessoa que gostaria de entrar ou manter uma recuperação de longo prazo do vício. Neste treinamento, futuros treinadores de recuperação CCAR aprendem sobre os papéis e funções de um treinador de recuperação, valores fundamentais e princípios orientadores de recuperação, aprimoramento de relacionamento e habilidades de elaboração, atitudes apropriadas sobre auto-revelação, estágios de recuperação, enfrentamento do estigma, conscientização da cultura , poder e privilégio, e abordando questões éticas e de limites. Esta Academia também ensina como praticar habilidades recém-adquiridas. O estilo de tratamento dos treinadores de recuperação CCAR é geralmente informal e eles ajudam o indivíduo afetado pelo OUD a se concentrar no que ele ou ela pode fazer no momento para facilitar a recuperação no futuro, além de ajudar esses indivíduos a se conectarem com os recursos da comunidade. Os relatórios sugerem que a promoção de um ambiente de tratamento favorável e positivo é fundamental.

Tratamento comunitário de OUD. Alguns pequenos estudos e sucessos anedóticos foram relatados em uma variedade de configurações quando os educadores comunitários de saúde foram incluídos em programas para ajudar pacientes com OUD. A maioria dos relatórios disponíveis está em jornais comerciais de serviços médicos de emergência (EMS), boletins informativos de organizações, comunicados de imprensa públicos e outras literaturas "cinzentas". Por exemplo, uma iniciativa do Condado de Fairfield, Ohio, chamada Projeto FORT (Fairfield Overdose Response Team) despacha um paramédico da comunidade e um policial para atender pacientes após overdoses de opioides. Este é um programa modelo de alcance comunitário que contata os pacientes, dentro de 1 a 3 dias após a overdose, e os ajuda a entrar em instalações de tratamento, que visam principalmente a abstinência. Sem relatórios de resultados formais, em dezembro de 2017, o Projeto FORT havia testado 12 pacientes. Destes, sabia-se que 1 estava em um programa de tratamento hospitalar e outro havia sido internado no hospital para retirada de opioides e depois liberado para tratamento hospitalar. A Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg está colaborando com os paramédicos do Corpo de Bombeiros da cidade de Baltimore e o Sistema de Saúde Comportamental de Baltimore em um programa que treina os paramédicos para realizar um teste de triagem para OUD, seguido por um BNI após responder a overdoses de opioides. Na época de seu relatório, os pacientes com OUD estavam sendo encaminhados pelos paramédicos a um centro de pesquisa comunitário dentro da Bloomberg School para aconselhamento, motivação e discussão sobre as barreiras ao tratamento. Os pacientes com HIV (+) foram preferencialmente encaminhados para um centro médico para tratamento com BUP juntamente com o manejo de sua doença pelo HIV. Seu plano de longo prazo era eventualmente transportar pacientes clinicamente estáveis ​​após overdose diretamente para um centro de recuperação, semelhante ao protocolo usado na cidade de San Francisco. Embora os pacientes encaminhados pelos paramédicos ao centro de pesquisa de base comunitária sejam randomizados para um dos 2 braços de tratamento diferentes, não há relatos sobre a eficácia dos paramédicos nessa função. Em um programa de paramedicina comunitária em Palm Beach, Flórida, vagamente baseado em trabalhos anteriores em Yale, pacientes consentidos recebem BUP no pronto-socorro após uma overdose. Mas os paramédicos da comunidade entregam as doses diárias aos pacientes em casa durante a primeira semana de terapia. Esses médicos são acompanhados por especialistas em recuperação de pares que trabalham com o paciente em sistemas de suporte para recuperação de longo prazo. Embora não haja dados de resultados disponíveis para este programa, ele envolve uma redução rápida do BUP no início do regime de tratamento. Na maioria dos outros estudos, a descontinuação precoce do BUP está associada a piores resultados de curto e longo prazo e aumento do risco de overdoses não fatais e fatais.

O programa de Referências de Paramédicos para Maior Independência e Diminuição da Incapacidade em Idosos (PRIDE) em Yale. Descobertas do Departamento de Medicina de Emergência demonstraram anteriormente que 1/3 de todos os idosos que ativaram o sistema 9-1-1 local devido à incapacidade de se levantar após uma queda em casa ativariam o 9-1-1 novamente nos 30 dias seguintes . Além disso, 2/3 de todas as chamadas para o EMS para uma "assistência de elevação" foram chamadas repetidas para o mesmo endereço nos 30 dias anteriores. Ao abordar alguns dos fatores que contribuem para o risco de queda e ao melhorar o acesso aos recursos médicos da comunidade com base nas necessidades individuais, muitos atendimentos de saúde não planejados provavelmente poderiam ser evitados, mantendo os participantes em segurança em suas casas. Assim, foi estabelecido um programa colaborativo entre paramédicos de pesquisa e enfermeiras de cuidados domiciliares. O programa foi financiado pelo Health Care Innovations Award dos Centers for Medicare & Medicaid Services em 2014. O objetivo geral de Referências paramédicas para maior independência e diminuição da incapacidade em idosos (PRIDE) era ajudar os indivíduos mais velhos a viver de forma independente, diminuindo os requisitos para utilização não planejada de EMS, EDs e hospitalização. Para se qualificar para participar do PRIDE, os idosos devem ter caído no passado ou sentir que corriam o risco de cair, residir em uma área de 15 cidades no centro-sul de Connecticut e residir em casa ou em uma casa de repouso. A intervenção do programa envolveu visitas domiciliárias pela Equipa PRIDE. Paramédicos educadores de saúde, como assistentes de pesquisa, e enfermeiras registraram resultados de testes de equilíbrio e outros testes de agilidade, medicamentos dos participantes, sinais vitais e realizaram avaliações de segurança do espaço vital. As enfermeiras de cuidados domiciliares avaliaram a marcha, postura, saúde cardiovascular e medicamentos, requisitos para equipamentos médicos duráveis ​​e necessidades de cuidados contínuos, como fisioterapia ou terapia ocupacional. Todos os dados dos participantes foram inseridos em um banco de dados criptografado compatível com Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA): Research Electronic Data Capture (REDCap). Além disso, se necessário, a equipe marcava consultas com o prestador de cuidados primários do participante e incluía uma carona em um veículo medicamente apropriado de ida e volta para a consulta. A utilização subseqüente de assistência médica não planejada foi rastreada usando o sistema de registro médico eletrônico no Yale New Haven Hospital (YNHH). O PRIDE funcionou de 2014 a 2018 e inscreveu mais de 5.600 participantes. Os dados (atualmente não publicados) até o momento demonstram que há significativamente menos visitas ao pronto-socorro e menos utilização de EMS entre aqueles que receberam serviços do PRIDE, em comparação com os participantes que se inscreveram, mas recusaram as visitas da equipe do PRIDE. Esses dados sugerem que a intervenção do PRIDE foi eficaz em diminuir a utilização não planejada de cuidados de saúde.

Proposta de adaptação do PRIDE para atender pessoas com OUD. Propomos adaptar a infraestrutura do programa PRIDE para fornecer uma rede de segurança para pacientes que 1) foram ressuscitados de uma overdose de opioides com naloxona, 2) tiveram triagem positiva para OUD usando o MINI e 3) se recusaram a iniciar o tratamento com BUP no DE, se oferecido. Também podemos incluir e aceitar referências do CCAR, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education, and Referral to Treatment (ASSERT) (cujos recrutadores trabalham nos YNHH EDs), funcionários que trabalham nos Yale EDs e com a American Medical Response (AMR) unidades, e uma Van de Cuidados Comunitários de Saúde. Para este programa, a composição das equipes de campo será alterada, juntando treinadores de recuperação do CCAR com paramédicos de pesquisa experientes do PRIDE, para formar equipes RCP. Para aqueles afetados por OUD moderado a grave, esperamos que o envolvimento com as equipes RCP crie uma ligação mais robusta de atendimento com recursos comunitários e opções de tratamento. É importante ressaltar que essas equipes motivarão o interesse pelo tratamento, facilitarão o acesso ao BUP ou metadona ou equivalente, auxiliarão com outras estratégias de recuperação baseadas na comunidade, ajudarão a abordar questões psicossociais agudas e fornecerão educação e aconselhamento contínuos. Os requisitos para essas capacidades foram derivados de nossos estudos qualitativos anteriores de pessoas com OUD que recusaram tratamento iniciado por DE.

Plano de pesquisa. Até o momento, não há padrão de tratamento para indivíduos com OUD que tiveram overdose de opioides, foram ressuscitados com naloxona e recusaram o tratamento com BUP. Conforme observado anteriormente, o YNHH normalmente envia essas pessoas para casa com kits OEN. No entanto, os cuidados de acompanhamento permanecem variáveis. Portanto, esta pesquisa procura determinar se os indivíduos com OUD podem se beneficiar significativamente de uma nova intervenção baseada em equipe, incentivando intervenções biopsicossociais e médicas. Em primeiro lugar, este trabalho avaliará se uma nova intervenção biopsicossocial após OD afeta 1) a frequência de eventos secundários de OD com opioides e 2) a proporção de indivíduos que permanecem em tratamento para OUD ou estão em remissão dentro de 30 e 180 dias após a intervenção. A remissão pode ser definida como envolvimento em terapia diária assistida por medicação - tipicamente buprenorfina/naloxona (BUP) ou metadona - e/ou uma pontuação de capital de recuperação de ≥ 27,5. A hipótese do estudo é que a intervenção da equipe de RCP diminuirá os eventos subsequentes de DO e aumentará a probabilidade de remissão. Este trabalho também procura determinar se a intervenção afeta 1) a frequência de testes de urina positivos para opioides e 2) a frequência e a proporção de indivíduos que relatam o uso de opioides. A hipótese é que a intervenção diminuirá ambos. O plano de estudo é o seguinte: Para se preparar para a intervenção, os educadores de saúde e a equipe principal do estudo devem participar de 12 horas de treinamento presencial, que deve ocorrer em 2 dias, para aprender sobre as melhores práticas avaliando aqueles com OUD. Um dos co-investigadores principais (co-PIs) deste estudo, junto com a equipe do CCAR, ensinará. As sessões incluirão treinamento para conduzir um BNI e uma breve entrevista de avaliação de capital de recuperação (BARC-10). O treinamento também preparará todos os funcionários para fazer perguntas respeitosamente sobre possíveis eventos de overdose e a possibilidade de criar e/ou implementar um plano de bem-estar. Após a ressuscitação de overdose de opioides por naloxona, os indivíduos nos EDs nos campi de York St. e Chapel St. do YNHH serão rastreados pelos provedores de ED para OUD usando um MINI. Esta é uma prática padrão baseada em evidências em Yale. Após a triagem positiva para OUD, os indivíduos devem receber tratamento BUP pela equipe. Aqueles que testarem positivo para OUD, mas recusarem o BUP, receberão kits de overdose e naloxona. Além disso, a equipe do estudo abordará esses indivíduos para perguntar se eles podem estar interessados ​​em participar da pesquisa. Se o paciente manifestasse interesse, os membros da equipe do estudo marcariam um encontro (remotamente/eletronicamente e/ou por telefone e/ou pessoalmente, se apropriado) para um encontro no horário e local de escolha do prospectivo/participante. Dependendo da preferência, o consentimento informado pode ser obtido no pronto-socorro ou na primeira consulta ambulatorial. Além disso, os indivíduos do CCAR podem encaminhar indivíduos interessados ​​para participar do estudo, desde que em algum momento nos 7 dias anteriores eles tenham tido uma overdose de opioides, tenham sido ressuscitados com naloxona e testado positivo para OUD em um YNHH ED. Após consentimento e início do estudo, seja no hospital ou posteriormente, a Equipe realizará um BNI - cujo objetivo é empregar técnicas motivacionais para ajudar aqueles com abuso de substâncias a considerar seus motivos para querer lidar com a dependência. A Equipe realizará avaliações psicossociais e médicas. A Equipe também inserirá todos os dados em um banco de dados seguro e criptografado, REDCap. Aproximadamente 30 dias após o consentimento, a Equipe agendará o Encontro 1 com os participantes. Durante esse período, a Equipe coletará e inserirá dados no REDCap com base nas discussões e avaliações dos participantes. Durante a Reunião 2, que deve ocorrer no máximo 180 dias após o consentimento, a Equipe também coletará e inserirá dados no REDCap com base nas discussões e avaliações dos participantes. A equipe do estudo também inserirá dados dos registros médicos dos participantes em todos os intervalos de tempo. Devido ao surto de COVID-19, no momento da redação deste livro (25/07/2020), muitas visitas de acompanhamento ocorrerão remotamente/eletronicamente, usando software compatível com HIPAA + bancos de dados e/ou por telefone. No entanto, caso a caso, visitas presenciais de acompanhamento são permitidas.

Os dados de toda a coorte serão comparados em conjunto com pacientes que iniciaram BUP no ED durante o mesmo período de tempo e com controles históricos.