SafetyNet Program pro poruchu užívání opioidů (OUD)

Vědecký základ pro navrhovaný projekt. Léčba poruchy užívání opioidů (OUD) založená na buprenorfinu/naloxonu (BUP). Je známo, že medikamentózně asistovaná terapie (MAT) poruchy užívání opioidů (OUD) buprenorfinem/naloxonem (BUP) je spojena se sníženým rizikem předávkování opiáty, lepším zapojením do léčby po 30 dnech a menším množstvím samostatně hlášeného užívání opioidů ve srovnání s těmi, kteří obdrží pouze krátký dohodnutý rozhovor (BNI) nebo doporučení k poradenství. V důsledku předchozího výzkumu jsou pacienti na pohotovostním oddělení Yale (ED), kteří jsou úspěšně resuscitováni naloxonem po předávkování opioidy, rutinně vyšetřováni na OUD pomocí Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). Těm, kteří mají pozitivní screening na středně těžkou až těžkou OUD, je nabídnuto zahájení léčby BUP na ED s doporučením ambulantní kliniky primární péče pro průběžné lékařské sledování a léčbu. V době návštěvy ED však méně než polovina těchto pacientů souhlasí se zahájením BUP. Těm, kteří odmítnou, nabízí personál ED edukaci o předávkování a naloxon (OEN). Je zapotřebí záchranná síť, která zahrnuje na míru šité plány propojení k účinnému zapojení osob, které přežily předávkování opiáty, s BUP, intenzivní psychosociální podporu a následné poradenství v komunitě. Aby bylo možné lépe porozumět motivacím těch, kteří odmítli nabídku BUP, výzkum z Yale's Department of Emergency Medicine záměrně odebral vzorek 16 pacientů, kteří přežili předávkování opioidy, kteří souhlasili s účastí v kvalitativní studii zaměřené na jejich znalosti a porozumění OUD (nepublikováno). Převládající témata zahrnovala následující: ambivalence ohledně účinnosti léčby OUD, obavy ze souběžné sociální podpory, jako je bydlení a služby duševního zdraví; nedocenění rizik spojených s OUD (i při vícenásobném předchozím předávkování); silná, ale abstraktní touha přerušit užívání opioidů navzdory odmítnutí léčby; a omezené chápání toho, jak předcházet předávkování nebo jak ho urgentně zvládat. Tyto představy od populace pacientů s klesající léčbou OUD přímo ovlivnily současnou studii a její navrhovanou strategii výzkumu.

Peer podpora a obnova v OUD. V roce 2012 zavedla Správa služeb pro zneužívání látek a duševní zdraví (SAMHSA) pracovní definici zotavení z duševního zdraví a poruch souvisejících s užíváním látek: proces změny, jehož prostřednictvím jednotlivci zlepšují své zdraví a pohodu, žijí životy, které se řídí sami sebou, a snaží se dosáhnout svého plného potenciálu. Definice identifikuje 4 dimenze, které podporují zotavení: 1) zdraví, včetně zvládání nemoci a rozhodování spojeného s fyzickou a emocionální pohodou; 2) domov, např. stabilní místo k životu; 3) účel, např. smysluplné denní aktivity; a 4) komunita, např. podpůrné vztahy a sociální sítě. Jedním ze vzájemně souvisejících hlavních principů obnovy vyhlášených SAMHSA je vzájemná podpora. Peer recovery podpůrné služby poskytují osoby, které mají společné životní zkušenosti s těmi, kterým slouží. Od roku 1998 SAMHSA sponzoruje grantové programy Recovery Community Services a v roce 2002 program změnil své zaměření, aby zdůraznil využití vrstevníků pro služby podpory obnovy. Toto financování se nyní zaměřuje na celostátní sítě komunity obnovy. Connecticutská komunita pro zotavení ze závislosti (CCAR) byla založena v roce 1998 s počátečním financováním státním ministerstvem duševního zdraví a služeb pro léčbu závislostí a jedním z původních grantů SAMHSA. Od té doby se rozrostla do současné velikosti s 28 zaměstnanci, zotavovacími centry umístěnými ve velkých městech, programem zotavovacích trenérů ED a 308 dobrovolníky, kteří jen v roce 2017 darovali 28 841 hodin. CCAR recovery kouči jsou peer experti; mnozí se sami zotavovali. Mají zkušenostní znalosti a školení. Přesněji řečeno, CCAR popisuje kouče zotavení jako motivátora, který projevuje odvážnou víru ve schopnost jednotlivce/rodiny změnit se a který povzbuzuje a oslavuje úspěchy. Kouč zotavení je spojenec a důvěrník, který se skutečně stará, naslouchá a lze mu důvěřovat, a také vypravěč pravdy, který poskytuje konzistentní zdroj upřímné zpětné vazby týkající se sebedestruktivních vzorců myšlení, cítění a jednání. On nebo ona je také vzorem a mentorem, který nabízí svůj život jako živý důkaz transformační síly zotavení a poskytuje vzdělání a rady pro zotavení vhodné pro dané období. Kouč zotavení je vyškolen, aby sloužil jako řešitel problémů, který identifikuje a pomáhá odstraňovat osobní a environmentální překážky zotavení. On nebo ona slouží jako zprostředkovatel zdrojů, spojuje jednotlivce/rodiny s formálními a domorodými zdroji, jako je střízlivé bydlení, zaměstnání napomáhající zotavení, zdravotní a sociální služby a další podpora zotavení. Kouč zotavení obhajuje tím, že pomáhá jednotlivcům a rodinám orientovat se v systémech služeb pro přístup, schopnost reagovat a ochranu práv. Trenéři zotavení mohou být také komunitními organizátory, kteří pomáhají rozvíjet a rozšiřovat dostupné zdroje podpory zotavení, konzultanty životního stylu, kteří pomáhají jednotlivcům/rodinám rozvíjet rituály každodenního života založené na střízlivosti, a přáteli, kteří poskytují společnost. Trenéři absolvují školení v CCAR Recovery Coach Academy, 5denní intenzivní školicí program, který se zaměřuje na poskytování jednotlivců nezbytných dovedností k mentorování, podpoře a vedení jakékoli osoby, která by chtěla vstoupit nebo si udržet dlouhodobé zotavení ze závislosti. Na tomto školení se potenciální koučové zotavení CCAR seznámí s rolemi a funkcemi kouče zotavení, základními hodnotami a hlavními principy zotavení, zlepšování vztahů a řemeslných dovedností, vhodných postojů k sebeodhalení, fázím zotavení, řešení stigmatu, povědomí o kultuře. , moc a privilegia a řešení etických a hraničních problémů. Tato Akademie také učí, jak procvičovat nově nabyté dovednosti. Styl léčby trenérů CCAR pro zotavení je obecně neformální a pomáhají jednotlivcům postiženým OUD zaměřit se na to, co může v současné době udělat, aby usnadnil zotavení v budoucnu, kromě toho, že těmto jednotlivcům pomáhají spojit se se zdroji komunity. Zprávy naznačují, že je zásadní podporovat podpůrné a pozitivní léčebné prostředí.

Komunitní zacházení s OUD. Některé malé studie a neoficiální úspěchy byly hlášeny v různých prostředích, když byli komunitní zdravotní pedagogové zahrnuti do programů na pomoc pacientům s OUD. Většina dostupných zpráv je v odborných časopisech záchranné lékařské služby (EMS), informačních bulletinech organizací, veřejných tiskových zprávách a další „šedé“ literatuře. Například iniciativa Fairfield County, Ohio s názvem Project FORT (Fairfield Overdose Response Team) vysílá komunitního záchranáře a policistu, aby se setkali s pacienty po předávkování opiáty. Jedná se o komunitní modelový program, který kontaktuje pacienty do 1-3 dnů od předávkování a pomáhá jim dostat se do léčebných zařízení, která jsou zaměřena především na abstinenci. Bez zpráv o formálních výsledcích k prosinci 2017 projekt FORT pilotoval 12 pacientů. O 1 z nich bylo známo, že je v lůžkovém léčebném programu, a další byl přijat do nemocnice kvůli vysazení opioidů a poté propuštěn do ústavní léčby. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health spolupracuje se záchranáři z Baltimorského hasičského sboru a Behavioral Health System of Baltimore v programu, který cvičí záchranáře, aby provedli screeningový test na OUD, po kterém následuje BNI po reakci na předávkování opiáty. V době jejich zprávy byli pacienti s OUD posíláni záchranáři do komunitního výzkumného centra v rámci Bloomberg School pro poradenství, motivaci a diskusi o překážkách léčby. HIV (+) pacienti byli přednostně odesláni do zdravotnického zařízení k léčbě BUP spolu s léčbou jejich onemocnění HIV. Jejich dlouhodobějším plánem bylo nakonec transportovat klinicky stabilní pacienty po předávkování přímo do centra pro vystřízlivění, podobně jako protokol používaný ve městě San Francisco. Přestože jsou pacienti, kteří byli záchranáři odesláni do komunitního výzkumného centra, randomizováni do jedné ze 2 různých léčebných větví, nebyly hlášeny žádné zprávy o účinnosti záchranářů v této roli. V Palm Beach, komunitním paramedicínském programu na Floridě, volně založeném na předchozí práci na Yale, pacienti se souhlasem začínají na BUP na ED po předávkování. Komunitní záchranáři však dodávají následné denní dávky pacientům doma první týden terapie. Tyto zdravotníky doprovázejí specialisté na zotavení, kteří pracují s pacientem na podpůrných systémech pro dlouhodobější zotavení. Přestože pro tento program nejsou k dispozici žádné údaje o výsledcích, zahrnuje rychlé snižování BUP na počátku léčebného režimu. Ve většině ostatních studií je časné ukončení BUP spojeno s horšími krátkodobými a dlouhodobými výsledky a zvýšeným rizikem nefatálních a fatálních předávkování.

Program doporučení zdravotníků pro zvýšenou nezávislost a snížené postižení starších (PRIDE) na Yale. Zjištění z Kliniky urgentní medicíny již dříve prokázala, že 1/3 všech seniorů, kteří aktivovali místní systém 9-1-1 kvůli neschopnosti vstát po pádu doma, by si 9-1-1 znovu aktivovala během následujících 30 dnů. . Kromě toho 2/3 všech hovorů na EMS s žádostí o „pomoc při zvedání“ byly opakované hovory na stejnou adresu během předchozích 30 dnů. Řešením některých faktorů přispívajících k riziku pádu a zlepšením přístupu ke komunitním lékařským zdrojům na základě potřeb jednotlivců by se pravděpodobně dalo předejít mnoha neplánovaným zdravotním setkáním a zároveň udržet účastníky v bezpečí v jejich domovech. Vznikl tak program spolupráce mezi výzkumnými záchranáři a zdravotními sestrami v domácí péči. Program byl financován cenou za inovace ve zdravotnictví od Centers for Medicare & Medicaid Services v roce 2014. Hlavním cílem doporučení záchranářů pro zvýšenou nezávislost a sníženou invaliditu seniorů (PRIDE) bylo pomoci starším jedincům žít samostatně a zároveň snížit požadavky na neplánované využívání ZZS, ED a hospitalizaci. Aby se senioři mohli zúčastnit PRIDE, musí v minulosti upadnout nebo mít pocit, že jim pád hrozí, pobývat v oblasti 15 měst v South-Central Connecticutu a bydlet doma nebo v zařízení pro asistované bydlení. Intervence programu zahrnovala domácí návštěvy týmu PRIDE. Zdravotničtí záchranáři jako výzkumní asistenti a zdravotní sestry zaznamenávali výsledky testů rovnováhy a dalších testů agility, léků účastníků, vitálních funkcí a prováděli hodnocení bezpečnosti životního prostoru. Sestry domácí zdravotní péče hodnotily chůzi, držení těla, kardiovaskulární zdraví a léky, požadavky na trvanlivé lékařské vybavení a potřeby trvalé péče, jako je fyzikální nebo pracovní terapie. Všechna data účastníků byla vložena do šifrované databáze vyhovující standardu Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA): Research Electronic Data Capture (REDCap). V případě potřeby personál navíc domluvil schůzku s poskytovatelem primární péče účastníka a byla zahrnuta bezplatná jízda lékařsky vhodným vozidlem na schůzku a zpět. Následné neplánované využití zdravotní péče bylo sledováno pomocí systému elektronických lékařských záznamů v nemocnici Yale New Haven Hospital (YNHH). PRIDE fungoval v letech 2014-2018 a zapsal více než 5 600 účastníků. Údaje (aktuálně nepublikované) k dnešnímu dni ukazují, že mezi těmi, kteří využili služby PRIDE, je výrazně méně návštěv ED a menší využití EMS ve srovnání s účastníky, kteří se zaregistrovali, ale odmítli návštěvy zaměstnanců PRIDE. Tyto údaje naznačují, že intervence PRIDE byla účinná při snižování neplánovaného využívání zdravotní péče.

Navrhovaná úprava PRIDE tak, aby sloužila osobám s OUD. Navrhujeme přizpůsobit infrastrukturu programu PRIDE tak, aby poskytovala záchrannou síť pro pacienty, kteří 1) byli resuscitováni z předávkování opiáty naloxonem, 2) měli pozitivní screening na OUD pomocí MINI a 3) odmítli zahájit léčbu BUP v ED, pokud je nabízen. Můžeme také zahrnovat a přijímat doporučení od CCAR, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education a Referral to Treatment (ASSERT) (jejichž náboráři pracují v YNHH ED), zaměstnanců pracujících v Yale ED a s American Medical Response (AMR) jednotky, a Community Health Care Van. Pro tento program bude složení terénních týmů změněno tak, že spojí zotavovací trenéry z CCAR se zkušenými výzkumnými zdravotníky PRIDE a vytvoří týmy RCP. Očekáváme, že pro ty, kteří jsou postiženi středně těžkou až těžkou formou OUD, zapojením týmů RCP vznikne robustnější propojení péče s komunitními zdroji a možnostmi léčby. Důležité je, že tyto týmy budou motivovat zájem o léčbu, usnadnit přístup k BUP nebo metadonu nebo ekvivalentu, pomáhat s dalšími komunitními strategiemi obnovy, pomáhat řešit akutní psychosociální problémy a poskytovat průběžné vzdělávání a poradenství. Požadavky na tyto schopnosti byly odvozeny z našich předchozích kvalitativních studií osob s OUD, které odmítly léčbu zahájenou ED.

Výzkumný plán. Dosud neexistuje standardní péče o jedince s OUD, kteří se předávkovali opioidy, byli resuscitováni naloxonem a odmítli léčbu BUP. Jak již bylo uvedeno dříve, YNHH obvykle pošle domů tyto jednotlivce se sadami OEN. Následná péče však zůstává variabilní. Tento výzkum se proto snaží zjistit, zda by jednotlivci s OUD mohli významně těžit z nové týmové intervence podporující biopsychosociální a lékařské intervence. Za prvé, tato práce posoudí, zda nová biopsychosociální intervence po OD ovlivňuje 1) frekvenci sekundárních příhod opioidní OD a 2) podíl jedinců, kteří zůstávají zapojeni do léčby OUD nebo jsou v remisi během 30 a 180 dnů po intervenci. Remise může být definována jako zapojení do denní medikamentózní terapie – typicky buprenorfin/naloxon (BUP) nebo metadon – a/nebo skóre zotavení ≥ 27,5. Hypotézou studie je, že zásah týmu RCP sníží následné příhody OD a zvýší pravděpodobnost remise. Tato práce se také snaží zjistit, zda intervence ovlivňuje 1) četnost pozitivních testů moči na opiáty a 2) četnost a podíl subjektů, které samy uvedly užívání opiátů. Hypotézou je, že intervence sníží obojí. Studijní plán je následující: Pro přípravu na intervenci se vyžaduje, aby zdravotní pedagogové a klíčoví studijní pracovníci absolvovali 12 hodin osobního školení, které má probíhat po dobu 2 dnů, aby se dozvěděli o osvědčených postupech hodnocení osob s OUD. Jeden z hlavních řešitelů (co-PI) této studie bude spolu s pracovníky CCAR vyučovat. Semináře budou zahrnovat školení k provádění BNI a krátké posouzení obnovovacího kapitálu (BARC-10) rozhovor. Školení také připraví všechny zaměstnance na to, aby se s respektem zeptali na možné případy předávkování a na možnost vytvoření a/nebo implementace wellness plánu. Po resuscitaci z předávkování opiáty naloxonem budou jednotlivci na ED v kampusech YNHH v York St. a Chapel St. vyšetřováni poskytovateli ED na OUD pomocí MINI. Toto je na Yale standardní praxe podložená důkazy. Při pozitivním screeningu na OUD by jednotlivcům měl personál nabídnout léčbu BUP. Těm, kteří mají pozitivní screening na OUD, ale odmítají BUP, budou nabídnuty soupravy pro předávkování a naloxon. Kromě toho studijní tým osloví tyto jednotlivce, aby se zeptal, zda by mohli mít zájem o účast ve výzkumu. Pokud by pacient projevil zájem, členové studijního týmu by si domluvili schůzku (vzdáleně/elektronicky a/nebo telefonicky a/nebo případně osobně), aby se setkali v čase a místě, které si potenciální/účastník zvolí. V závislosti na preferenci lze získat informovaný souhlas na ED nebo při první ambulantní návštěvě. Kromě toho mohou jednotlivci z CCAR doporučit zainteresované osoby k účasti na studii za předpokladu, že se někdy v předchozích 7 dnech předávkovali opioidy, byli resuscitováni naloxonem a pozitivně testováni na OUD v YNHH ED. Po souhlasu a zahájení studie, ať už v nemocnici nebo později, tým provede BNI, jehož cílem je využít motivační techniky, které pomohou osobám se zneužíváním návykových látek zvážit důvody, proč chtějí závislost řešit. Tým bude provádět psychosociální a lékařská hodnocení. Tým také zadá všechna data do zabezpečené, šifrované databáze REDCap. Přibližně 30 dní po souhlasu tým naplánuje schůzku 1 s účastníky. Během této doby bude tým shromažďovat a vkládat data do REDCap na základě diskusí a hodnocení účastníků. Během schůzky 2, která by neměla proběhnout později než 180 dní po udělení souhlasu, bude tým také shromažďovat a vkládat data do REDCap na základě diskusí a hodnocení účastníků. Studijní tým bude také ve všech časových intervalech vkládat údaje ze zdravotní dokumentace účastníků. Kvůli vypuknutí COVID-19 bude v době psaní tohoto článku (25. 7. 2020) mnoho následných návštěv probíhat vzdáleně/elektronicky pomocí softwaru + databází kompatibilních s HIPAA a/nebo telefonicky. V jednotlivých případech jsou však povoleny osobní následné návštěvy.

Data z celé kohorty budou porovnána v souhrnu s pacienty, u kterých byla zahájena BUP v ED ve stejném časovém období, a s historickými kontrolami.