SafetyNet-ohjelma opioidien käyttöhäiriötä (OUD) varten

Tieteelliset lähtökohdat ehdotetulle hankkeelle. Buprenorfiini/naloksonipohjainen (BUP) hoito opioidien käyttöhäiriöön (OUD). Tiedetään, että opioidien käyttöhäiriön (OUD) lääkitysavusteinen hoito buprenorfiinilla/naloksonilla (BUP) liittyy opioidien yliannostuksen riskin vähenemiseen, parempaan hoitoon sitoutumiseen 30 päivän kohdalla ja harvempaan itse ilmoittamaan opioidien käyttöön verrattuna. niiden kanssa, jotka saavat vain lyhyen neuvotellun haastattelun (BNI) tai lähetteen neuvontaan. Aiemman tutkimuksen tuloksena Yalen päivystysosastolla (ED) olevat potilaat, jotka elvytetään onnistuneesti naloksonilla opioidiyliannostuksen jälkeen, seulotaan rutiininomaisesti käyttämällä Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) -tutkimusta OUD:n varalta. Niille, joilla on positiivinen keskivaikea tai vaikea OUD-seulonna, tarjotaan BUP-hoidon aloittamista päivystysosastolla sekä avohoidon lähete jatkuvaa lääketieteellistä seurantaa ja hoitoa varten. Kuitenkin ED-käynnin aikana alle puolet näistä potilaista suostuu BUP-hoidon aloittamiseen. Niille, jotka kieltäytyvät, ED-henkilöstö tarjoaa yliannostuskoulutusta ja naloksonia (OEN). Tarvitaan turvaverkko, joka sisältää räätälöidyt kytkentäsuunnitelmat opioidien yliannostuksesta selviytyneiden saattamiseksi tehokkaasti BUP-hoitoon, intensiivistä psykososiaalista tukea ja seurantaneuvontaa yhteisössä. Ymmärtääkseen paremmin BUP-tarjouksesta kieltäytyneiden motiiveja Yalen hätälääketieteen laitoksen tutkimuksessa otettiin tarkoituksella näyte 16 opioidiyliannostuksesta eloonjäänyttä, jotka suostuivat osallistumaan kvalitatiiviseen tutkimukseen, jossa tarkasteltiin heidän tietämystään ja ymmärrystä OUD:sta (julkaisematon). Vallitsevia teemoja olivat seuraavat: ambivalenssi OUD:n hoidon tehokkuudesta, huoli samanaikaisista sosiaalisista tuista, kuten asumisesta ja mielenterveyspalveluista; OUD:hen liittyvien riskien ymmärtämisen puute (jopa useiden aikaisempien yliannostusten yhteydessä); voimakas, mutta abstrakti halu lopettaa opioidien käyttö hoidon kieltämisestä huolimatta; ja rajallinen ymmärrys yliannostusten ehkäisemisestä tai hallinnasta. Nämä käsitykset potilasväestöltä, joiden OUD-hoito vähentyi, vaikuttivat suoraan nykyiseen tutkimukseen ja sen ehdotettuun tutkimusstrategiaan.

Vertaistuki ja palautuminen OUD:ssa. Vuonna 2012 Päihde- ja mielenterveyspalveluvirasto (SAMHSA) loi toimivan määritelmän mielenterveys- ja päihdehäiriöistä toipumiselle: muutosprosessi, jonka kautta yksilöt parantavat terveyttään ja hyvinvointiaan, elävät itseohjautuvaa elämää ja pyrkivät saavuttamaan täyden potentiaalinsa. Määritelmä tunnistaa 4 toipumista tukevaa ulottuvuutta: 1) terveys, mukaan lukien sekä sairauden hallinta että fyysiseen ja henkiseen hyvinvointiin liittyvä päätöksenteko; 2) koti, esim. vakaa asuinpaikka; 3) tarkoitus, esim. mielekkäät päivittäiset toimet; ja 4) yhteisö, esim. tukevat ihmissuhteet ja sosiaaliset verkostot. Yksi SAMHSA:n julkaisemista toipumisen ohjaavista periaatteista on vertaistuki. Vertaistoipumisen tukipalveluita tarjoavat henkilöt, joilla on yhteisiä elämänkokemuksia heidän kanssaan. Vuodesta 1998 SAMHSA on sponsoroinut Recovery Community Services -apurahaohjelmia, ja vuonna 2002 ohjelma muutti painopistettään korostaakseen vertaisten käyttöä toipumisen tukipalveluissa. Tämä rahoitus kohdistetaan nyt elvytysyhteisön osavaltionlaajuisiin verkkoihin. Connecticut Community for Addiction Recovery (CCAR) perustettiin vuonna 1998, ja sen alun perin rahoitti osavaltion mielenterveys- ja riippuvuuspalvelujen osasto ja yksi alkuperäisistä SAMHSA-apurahoista. Sittemmin se on kasvanut nykyiseen kokoonsa: sillä on 28 työntekijää, suurissa kaupungeissa sijaitsevat palautumiskeskukset, ED-palautusvalmentajaohjelma ja 308 vapaaehtoista, jotka lahjoittivat 28 841 tuntia pelkästään vuonna 2017. CCAR-palautusvalmentajat ovat vertaisasiantuntijoita; monet ovat olleet itse toipumassa. Heillä on kokemusta ja koulutusta. Tarkemmin sanottuna CCAR kuvailee palautumisvalmentajaa motivaattorina, joka osoittaa rohkeasti uskoa yksilön/perheen muutoskykyyn ja joka rohkaisee ja juhlii saavutuksia. Toipumisvalmentaja on liittolainen ja luottamusmies, joka aidosti välittää, kuuntelee ja johon voi luottaa, sekä totuuden kertoja, joka antaa johdonmukaisen rehellisen palautteen itsetuhoisista ajattelu-, tunne- ja toimintamalleista. Hän on myös roolimalli ja mentori, joka tarjoaa elämänsä elävänä todisteena toipumisen muuntavasta voimasta ja tarjoaa vaihekohtaista palautumiskoulutusta ja neuvoja. Toipumisvalmentaja on koulutettu toimimaan ongelmanratkaisijana, joka tunnistaa ja auttaa poistamaan henkilökohtaiset ja ympäristölliset toipumisen esteet. Hän toimii resurssien välittäjänä, joka yhdistää yksilöt/perheet muodollisiin ja alkuperäisiin resursseihin, kuten raittiin asumiseen, toipumista edistäviin työpaikkoihin, terveys- ja sosiaalipalveluihin sekä muuhun toipumiseen. Toipumisvalmentaja puoltaa auttamalla yksilöitä ja perheitä navigoimaan palvelujärjestelmissä pääsyä, reagointikykyä ja oikeuksien suojaamista varten. Toipumisvalmentajat voivat myös olla yhteisön järjestäjiä, jotka auttavat kehittämään ja laajentamaan käytettävissä olevia toipumisen tukiresursseja, elämäntapakonsultteja auttamaan yksilöitä/perheitä kehittämään raittiuspohjaisia ​​päivittäisen elämän rituaaleja ja ystäviä, jotka tarjoavat kumppanuutta. Valmentajat saavat koulutusta CCAR Recovery Coach Academyssa, 5-päiväisessä intensiivisessä koulutusohjelmassa, joka keskittyy tarjoamaan yksilöille tarvittavat taidot mentoroida, tukea ja ohjata kaikkia henkilöitä, jotka haluavat päästä pitkällä aikavälillä toipumaan riippuvuudesta. Tässä koulutuksessa potentiaaliset CCAR-palautusvalmentajat oppivat palautumisvalmentajan rooleista ja tehtävistä, palautumisen ydinarvoista ja ohjaavista periaatteista, parisuhteen vahvistamisesta ja askartelutaidoista, asianmukaisista asenteista itsensä paljastamiseen, toipumisen vaiheisiin, leimautumiseen, kulttuuritietoisuuteen. , valtaa ja etuoikeuksia sekä eettisten ja rajakysymysten käsittelemistä. Tämä Akatemia opettaa myös uusien taitojen harjoittelua. CCAR-palautusvalmentajien hoitotyyli on yleensä epävirallinen, ja he auttavat OUD-potilasta keskittymään siihen, mitä hän voi tällä hetkellä tehdä helpottaakseen toipumista tulevaisuudessa, sen lisäksi, että he auttavat näitä henkilöitä saamaan yhteyden yhteisön resursseihin. Raportit osoittavat, että kannustavan ja positiivisen hoitoympäristön edistäminen on ratkaisevan tärkeää.

OUD:n yhteisöhoito. Joitakin pieniä tutkimuksia ja anekdoottisia onnistumisia on raportoitu erilaisissa ympäristöissä, kun yhteisön terveyskasvattajat otettiin mukaan ohjelmiin auttamaan OUD-potilaita. Suurin osa saatavilla olevista raporteista on ensiapupalveluiden (EMS) ammattilehdissä, organisaatioiden uutiskirjeissä, julkisissa tiedotteissa ja muussa "harmaassa" kirjallisuudessa. Esimerkiksi Fairfield County, Ohio -aloite nimeltä Project FORT (Fairfield Overdose Response Team) lähettää yhteisön ensihoitajan ja lainvalvontaviranomaisen tapaamaan potilaita opioidien yliannostuksen jälkeen. Tämä on yhteisöllinen malliohjelma, joka ottaa yhteyttä potilaisiin 1-3 päivän kuluessa yliannostuksesta ja auttaa heitä pääsemään hoitolaitoksiin, jotka on suunnattu ensisijaisesti raittiuteen. Koska muodollisista tuloksista ei raportoitu, joulukuuhun 2017 mennessä Project FORT oli pilotoinut 12 potilasta. Heistä yhden tiedettiin olevan laitoshoito-ohjelmassa, ja toinen oli viety sairaalaan opioidivieroitushoidon vuoksi ja päästetty sitten sairaalahoitoon. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health tekee yhteistyötä Baltimore Cityn palokunnan ensihoitajan ja Baltimoren Behavioral Health Systemin kanssa ohjelmassa, joka kouluttaa ensihoitajat suorittamaan OUD:n seulontatestin, jota seuraa BNI opioidiyliannostuksiin reagoinnin jälkeen. Raportin julkaisuhetkellä ensihoitajat ohjasivat OUD-potilaita Bloomberg Schoolin yhteisöpohjaiseen tutkimuskeskukseen neuvomaan, motivoimaan ja keskustelemaan hoidon esteistä. HIV (+) -potilaat ohjattiin ensisijaisesti lääketieteelliseen laitokseen BUP-hoitoon sekä HIV-tautinsa hoitoon. Heidän pidemmän aikavälin suunnitelmansa oli lopulta kuljettaa kliinisesti vakaat potilaat yliannostuksen jälkeen suoraan raitistuskeskukseen, kuten San Franciscon kaupungissa käytettiin. Vaikka ensihoitajan yhteisöpohjaiseen tutkimuskeskukseen lähettämät potilaat satunnaistetaan johonkin kahdesta eri hoitoryhmästä, ensihoitajan tehokkuudesta tässä roolissa ei ole raportoitu. Palm Beachin FL:n yhteisön ensihoitoohjelmassa, joka perustuu löyhästi aikaisempaan Yalen työhön, suostumuksen saaneet potilaat aloitetaan BUP-hoidolla ED:ssä yliannostuksen jälkeen. Mutta kunnan ensihoitajat toimittavat seuraavat päivittäiset annokset potilaille kotona ensimmäisen hoitoviikon ajan. Näiden lääkäreiden mukana on toipumisasiantuntijoita, jotka työskentelevät potilaan kanssa tukijärjestelmissä pitkäaikaisen toipumisen takaamiseksi. Vaikka tämän ohjelman tulostietoja ei ole saatavilla, se sisältää nopean BUP:n vähentämisen hoito-ohjelman alkuvaiheessa. Useimmissa muissa tutkimuksissa BUP-hoidon varhainen lopettaminen liittyy huonompiin lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksiin ja lisääntyneeseen ei-fataalin ja kuolemaan johtaneen yliannostuksen riskiin.

Paramedic Referrals for Increased Independence and Decreased Disability in the Elderly (PRIDE) -ohjelma Yalessa. Ensiapulääketieteen osaston havainnot osoittivat aiemmin, että 1/3 kaikista eläkeläisistä, jotka aktivoivat paikallisen 9-1-1-järjestelmän, koska eivät kyenneet nousemaan ylös kaatumisen jälkeen kotona, aktivoi 9-1-1:n uudelleen seuraavan 30 päivän kuluessa. . Lisäksi 2/3 kaikista hätäpuheluista "hissiavustusta" varten oli toistuvia puheluita samaan osoitteeseen edellisten 30 päivän aikana. Käsittelemällä joitain putoamisriskiin vaikuttavia tekijöitä ja parantamalla pääsyä yhteisön lääketieteellisiin resursseihin yksilöiden tarpeiden perusteella voidaan todennäköisesti ehkäistä monia suunnittelemattomia terveydenhuollon kohtaamisia ja samalla pitää osallistujat turvallisesti kotonaan. Siten perustettiin yhteistyöohjelma tutkimus ensihoitajien ja kotisairaanhoitajien välille. Ohjelmaa rahoitti Centers for Medicare & Medicaid Services Health Care Innovations Award -palkinnolla vuonna 2014. Vanhusten itsenäisyyden lisäämistä ja vammaisuuden vähentämistä koskevien ensihoitajalähetteiden (PRIDE) yleistavoitteena oli auttaa iäkkäitä ihmisiä elämään itsenäisesti ja samalla vähentää tarpeita ambulanssien, ensiapulääkkeiden ja sairaalahoidon suunnittelemattomasta käytöstä. Voidakseen osallistua PRIDE-tapahtumaan vanhusten on täytynyt kaatua aiemmin tai tuntea olevansa vaarassa kaatua, asua 15 kaupungin alueella South-Central Connecticutissa ja asua kotona tai kotihoitolaitoksessa. Ohjelmaan kuului PRIDE-tiimin kotikäyntejä. Terveyskasvattajat ensihoitajat tutkimusavustajina ja sairaanhoitajat tallensivat tasapaino- ja muiden ketteryystestien tulokset, osallistujien lääkkeet, elintoiminnot ja tekivät asuintilan turvallisuusarviointeja. Kotisairaanhoitajat arvioivat kävelyä, asentoa, sydän- ja verisuoniterveyttä ja lääkkeitä, kestävien lääkinnällisten laitteiden vaatimuksia sekä jatkuvaa hoitoa, kuten fysio- tai toimintaterapiaa. Kaikki osallistujien tiedot syötettiin sairausvakuutuksen siirrettävyys ja vastuullisuus (HIPAA) -yhteensopivaan salattuun tietokantaan: Research Electronic Data Capture (REDCap). Lisäksi henkilökunta sopi tarvittaessa aikoja osallistujan perusterveydenhuollon tarjoajan kanssa ja hintaan sisältyy ilmainen kyyti lääkinnällisesti sopivalla ajoneuvolla vastaanotolle ja takaisin. Myöhemmin suunnittelematonta terveydenhuollon käyttöä seurattiin Yale New Havenin sairaalan (YNHH) sähköisen sairauskertomusjärjestelmän avulla. PRIDE toimi vuosina 2014-2018 ja siihen osallistui yli 5 600 osallistujaa. Tiedot (tällä hetkellä julkaisemattomat) osoittavat, että PRIDE-palveluita saaneiden joukossa on huomattavasti vähemmän ED-käyntejä ja vähemmän EMS-käyttöä verrattuna osallistujiin, jotka ilmoittautuivat mutta kieltäytyivät PRIDE-henkilökunnan vierailuista. Nämä tiedot viittaavat siihen, että PRIDEn interventio vähensi tehokkaasti suunnittelematonta terveydenhuollon käyttöä.

PRIDEn ehdotettu mukauttaminen palvelemaan OUD-potilaita. Ehdotamme PRIDE-ohjelman infrastruktuurin mukauttamista turvaverkon tarjoamiseksi potilaille, jotka 1) on elvytetty opioidiyliannostuksesta naloksonilla, 2) on todettu positiiviseksi OUD:n suhteen MINI:n avulla ja 3) kieltäytyivät aloittamasta BUP-hoitoa ED, jos tarjotaan. Voimme myös sisällyttää ja hyväksyä lähetteitä CCAR:lta, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education and Referral to Treatment (ASSERT) (jonka rekrytoijat työskentelevät YNHH ED:issä), henkilökunnalta, joka työskentelee Yalen ED:ssä ja American Medical Responsen (AMR) palveluksessa. yksiköt ja yhteisön terveydenhuollon pakettiauto. Tätä ohjelmaa varten kenttätiimien kokoonpanoa muutetaan yhdistämällä CCAR:n palautumisvalmentajat kokeneiden PRIDE-tutkimuksen ensihoitajan kanssa RCP-tiimien muodostamiseksi. Keskivaikeasta tai vaikeasta OUD:sta kärsiville odotamme, että yhteistyö RCP-tiimien kanssa luo vahvemman hoidon yhteyden yhteisön resursseihin ja hoitovaihtoehtoihin. Tärkeää on, että nämä tiimit motivoivat kiinnostusta hoitoon, helpottavat pääsyä BUP:iin tai metadoniin tai vastaavaan, auttavat muissa yhteisöpohjaisissa toipumisstrategioissa, auttavat ratkaisemaan akuutteja psykososiaalisia ongelmia ja tarjoavat jatkuvaa koulutusta ja neuvontaa. Näiden kykyjen vaatimukset johdettiin aiemmista kvalitatiivisista tutkimuksistamme OUD-potilailla, jotka kieltäytyivät ED-alkuisesta hoidosta.

Tutkimussuunnitelma. Toistaiseksi ei ole olemassa standardia hoitoon henkilöille, joilla on OUD, jotka ovat yliannostuttaneet opioideja, jotka ovat elvytetty naloksonilla ja ovat kieltäytyneet BUP-hoidosta. Kuten aiemmin todettiin, YNHH lähettää tyypillisesti nämä henkilöt kotiin OEN-sarjojen kanssa. Seurantahoito on kuitenkin vaihtelevaa. Tästä syystä tämä tutkimus pyrkii selvittämään, voisivatko OUD-potilaat hyötyä merkittävästi uudesta, tiimipohjaisesta interventiosta, joka kannustaa biopsykososiaalisiin ja lääketieteellisiin interventioihin. Ensinnäkin tässä työssä arvioidaan, vaikuttaako uusi biopsykososiaalinen interventio OD:n jälkeen 1) sekundaaristen opioidi-OD-tapahtumien esiintymistiheyteen ja 2) niiden henkilöiden osuuteen, jotka jatkavat OUD:n hoitoa tai ovat remissiossa 30 ja 180 päivän kuluessa interventiosta. Remissio voidaan määritellä päivittäiseen lääkitysavusteiseen hoitoon – tyypillisesti buprenorfiini/naloksoni (BUP) tai metadoni – osallistuminen ja/tai palautumispääomapistemäärä ≥ 27,5. Tutkimuksen hypoteesi on, että RCP-ryhmän interventio vähentää myöhempiä OD-tapahtumia ja lisää remission todennäköisyyttä. Tässä työssä pyritään myös selvittämään, vaikuttaako interventio 1) opioidipositiivisten virtsatestien tiheyteen ja 2) opioidien käytön itse ilmoittavien koehenkilöiden tiheyteen ja osuuteen. Oletuksena on, että interventio vähentää molempia. Tutkimussuunnitelma on seuraava: Interventioon valmistautumista varten terveyskasvattajien ja avainhenkilöstön on osallistuttava 12 tunnin henkilökohtaiseen koulutukseen, joka kestää 2 päivää, oppiakseen OUD-potilaiden arvioinnin parhaista käytännöistä. Yksi tämän tutkimuksen päätutkijista (co-PI) yhdessä CCAR:n henkilökunnan kanssa opettaa. Istunnot sisältävät koulutusta BNI:n suorittamiseen ja lyhyen elvytyspääoman arvioinnin (BARC-10) haastattelun. Koulutus myös valmistaa koko henkilöstön esittämään kunnioittavasti kysymyksiä mahdollisista yliannostustapahtumista ja mahdollisuudesta luoda ja/tai toteuttaa hyvinvointisuunnitelma. Naloksonin opioidiyliannostuksesta elvytyksen jälkeen YNHH:n York St. and Chapel St. -kampuksilla olevat henkilöt tutkivat ED-henkilöt OUD:n varalta MINI-laitteella. Tämä on todisteilla tuettu vakiokäytäntö Yalessa. Kun OUD-seulonta on positiivinen, henkilökunnan tulee tarjota BUP-hoitoa. Niille, jotka seulovat positiivisen OUD:n, mutta jotka kieltäytyvät BUP:sta, tarjotaan yliannostus- ja naloksonipakkauksia. Lisäksi tutkimusryhmä lähestyy näitä henkilöitä kysyäkseen, voisivatko he olla kiinnostuneita tutkimukseen osallistumisesta. Jos potilas ilmaisi kiinnostuksensa, tutkimusryhmän jäsenet sopisivat tapaamisesta (etä/sähköisesti ja/tai puhelimitse ja/tai henkilökohtaisesti, jos mahdollista) tapaamaan mahdollisen/osallistujan valitsemaan aikaan ja paikkaan. Toiveiden mukaan tietoinen suostumus voidaan saada ensiapuun tai ensimmäisellä avohoitokäynnillä. Lisäksi CCAR:n henkilöt voivat ohjata kiinnostuneita henkilöitä osallistumaan tutkimukseen edellyttäen, että he olivat joskus viimeisten 7 päivän aikana yliannostuttaneet opioideja, elvytettiin naloksonilla ja heillä oli positiivinen OUD-seulonna YNHH ED:ssä. Suostumuksen ja tutkimuksen aloittamisen jälkeen, joko sairaalassa tai myöhemmin, tiimi suorittaa BNI-, jonka tavoitteena on käyttää motivaatiotekniikoita auttaakseen päihteiden väärinkäyttäjiä pohtimaan syitä, miksi he haluavat puuttua riippuvuuteen. Ryhmä suorittaa psykososiaalisia ja lääketieteellisiä arviointeja. Tiimi syöttää myös kaikki tiedot suojattuun, salattuun REDCap-tietokantaan. Noin 30 päivän kuluttua suostumuksesta tiimi suunnittelee kokouksen 1 osallistujien kanssa. Tänä aikana tiimi kerää ja syöttää tietoja REDCapiin osallistujien kanssa käytyjen keskustelujen ja arvioiden perusteella. Kokouksen 2 aikana, jonka pitäisi tapahtua enintään 180 päivää suostumuksen jälkeen, tiimi kerää ja syöttää tietoja REDCapiin osallistujien kanssa käytyjen keskustelujen ja arvioiden perusteella. Tutkimusryhmä syöttää myös tietoja osallistujien lääketieteellisistä tiedoista kaikkina aikavälein. COVID-19-epidemian vuoksi tätä kirjoitettaessa (25.7.2020) monet seurantakäynnit tapahtuvat etänä/elektronisesti käyttäen HIPAA-yhteensopivia ohjelmistoja + tietokantoja ja/tai puhelimitse. Kuitenkin tapauskohtaisesti henkilökohtaiset seurantakäynnit ovat sallittuja.

Koko kohortin tietoja verrataan yhdistettyinä potilaisiin, joille aloitettiin BUP-hoito ED:n aikana saman ajanjakson aikana, ja historiallisiin kontrolleihin.